Teknik Dokumentasi Pada Tatanan Pelayanan Kesehatan oleh Sigit Tri A.

Definisi Dokumentasi : Segala sesuatu yang tertulis / tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan Medis : Mendiskripsikan status dan kebutuhan klien yang komprehensip, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien

Ciri dokumentasi yang baik : Mencerminkan kwalitas perawatan dan bisa membuktikan pertanggunggugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan pelayanan kesehatan DEFINISI TUJUAN PENCATATAN Catatan merupakan sumber data yang bermanfaat yang digunakan oleh semua anggota tim perawatan kesehatan

Komunikasi Tagihan Financial Edukasi Pengkajian Riset Audit TUJUAN PENCATATAN MENCAKUP : Komunikasi Tagihan Financial Edukasi Pengkajian Riset Audit Dokumentasi Legal

KOMUNIKASI Pencatatan adalah cara melalui mana anggota tim kesehatan mengkonmunikasikan kontribusinya terhadap perawatan klien , termasuk terapi individual, edukasi klien dan penggunaan rujukan untuk perencanaan pemulungan. Catatan perawatan harus menjelaskan tindakan yang dibutuhkan untuk mempertahankan kontinuitas dan konsistensi perawatan.

TAGIHAN FINANCIAL Catatan perawatan klien adalah suatu dokumen tagihan yang memperlihatkan sampai sejauh mana lembaga perawatan kesehatan harus di-reimburse untuk pelayanan yang diberikan, hal tersebut adalah tagihan klien.

EDUKASI Catatan klien mengandung berbagai informasi, termasuk diagnosa medis dan keperawatan, tanda dan gejala penyakit, terapi yang berhasil dan yang tidak berhasil, temuan dignostik dan perilaku klien. Perserta didik keperawatn dan kedokteran , dan disiplin lain yang berkaitan dengan kesehatan menggunakan catatan ini sebagai sumber edukasi.

PENGKAJIAN - Catatan memberikan data yang digunakan perawat untuk mengindentifikasi dan mendukung diagnosa keperawatan dan merencanakan intervensi yang sesuai untuk asuhan. Perawat dapat memasuki ruangan klien, mengantisipasi status kesehatan klien, dan kemudian melakukan pengkajian individual klien. - Catatan membantu menjelaskan alasan dan implikasi tentang setiap temuan yang dikumpulkan perawat.

RISET Data statistik menunjukkan frekuensi gannguan klinik, komplikasi, penggunaann terapi keperawatan atau medis tertentu, kematian dan pemulihan dari penyakit dapat dikumpulkan dari catatan klien. Catatan merupakan sumber berharga untuk menjabarkan karekteristik populasi klien dalam lembaga perawatan kesehatan. Perawat dapat menggunakan catatan klien selama studi riset untuk menggumpulkan informasi tentang faktor-faktor tertentu

DOKUMENTASI LEGAL Catatan medis harus akurat karena catatan tersebut merupakan dokumentasi legal Catatan adalah komunikasi tertulis permanen yang mendokumentasikan semua tindakan terhadap pasien.