Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc Disusun Oleh: LAPORAN KASUS “LOW BACK PAIN”   Diajukan Kepada: Pembimbing: dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, MSc Disusun Oleh: Kenny Natalia Putri 1620221160    KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UPN Veteran Jakarta 2018

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. S Umur : 81 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Pekerjaan : Tidak bekerja Alamat : Kalibendo 01/01 Candi Bandungan, Bandungan, Semarang Tanggal masuk RS : 21 Maret 2018 No. CM : 0667xx

B. DATA DASAR Keluhan Utama : nyeri bokong kanan

Riwayat Penyakit Sekarang: Sejak 9 bulan belakangan pasien mengeluh bokong sebelah kanan nya sering nyeri. Nyeri dirasakan terutama ketika beribadah shalat, dari posisi duduk ke berdiri. Nyeri awalnya ringan dan masih bisa ditahan oleh pasien. Semakin hari nyeri bokong kanan semakin terasa. Awalnya tidak mengganggu aktifitas sehari – hari tetapi makin lama makin membatasi pasien dalam bergerak, terutama dari duduk ke berdiri. Untuk mengurangi nyeri biasanya pasien segera berbaring dan memijit mijit bokong yang nyeri tersebut. Keluhan nyeri tidak menjalar sampai kebawah. Kaki pun tidak merasakan kesemutan. Nyeri dirasakan hilang timbul. Pasien tidak berobat ke dokter ataupun ke tukang pijit atas keluhannya ini. Tidak ada keluhan lain yang menyertai.

Sejak 1 minggu belakangan pasien merasa nyeri bokongnya memberat Sejak 1 minggu belakangan pasien merasa nyeri bokongnya memberat. Nyeri timbul dengan perubahan posisi. Ketika tidur pasien selalu harus miring ke kiri. Nyeri dirasakan menjalar sampai ke kaki bagian bawah. Pasien mengeluh kakinya terasa panas, nyeri dan kebas. Nyeri tidak menjalar keatas. Pasien mulai tidak bisa berdiri terlalu lama dan harus berpegangan tembok jika berjalan. Nyeri dirasakan terus menerus, bertambah berat dengan perubahan posisi seperti posisi miring ke kanan atau ke kiri, atau dari berbaring ke posisi duduk hingga berbaringpun terasa nyeri. Tetapi nyeri tidak bertambah berat dengan bersin, batuk atau mengejan.

Pasien mengeluhkan aktifitasnya sehari – hari menjadi terbatas Pasien mengeluhkan aktifitasnya sehari – hari menjadi terbatas. Keluhan tersebut membaik jika pasien berbaring dan menggosok gosok kakinya dari bokong kebawah yang biasanya dilakukan pula oleh anaknya kepada pasien. BAK dan BAB baik, namun BAB jarang karena nafsu makan pasien menurun. Kualitas tidur menurun karena pasien sering merasakan nyeri terus menerus. Kamudian pada tanggal 21 Maret pasien dibawa ke IGD RSUD Ambarawa.

Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah disangkal 3. Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat jatuh pada daerah punggung bawah disangkal Riwayat jatuh pada daerah bokong kanan disangkal Riwayat sering mengangkat benda berat diakui Riwayat gangguan ginjal disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit serupa dengan pasien. Disangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis dan batuk lama. 5. Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi : Pasien mengakui adanya kebiasaan menunduk atau bungkuk untuk bercocok tanam di kebun rumahnya sendiri. Sehari hari pasien juga mengurus cucu cucunya seperti menggendong. Riwayat trauma, stress emosi, keganasan atau tumor disangkal.

6. Anamnesis Sistem : Sistem Serebrospinal : Nyeri kepala (-), pingsan (-), kelemahan anggota gerak bawah kiri (-), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan/baal (-) Sistem Kardiovaskuler :Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-) Sistem Respirasi : Sesak napas (-), batuk (-) Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), kembung (-), BAB lancar Sistem Muskuloskeletal :Nyeri bokong kanan menjalar sampai ke kaki kanan Sistem Integumen : Ruam merah (-) Sistem Urogenital : BAK normal, tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS Pasien perempuan berumur 81 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri bokong sebelah kanan sejak 7 hari SMRS. Keluhan ini lebih memberat dari sebelumnya. Nyeri diarasakan menjalar kebawah hingga ke ujung kaki. Keluhan nyeri punggung bawah sebelah kanan sudah dirasakan selama 9 bulan, tetapi saat itu hilang timbul dan pasien masih dapat manahan rasa sakitnya. Pada 3 hari SMRS, nyeri tersebut dirasakan bertambah jika pasien berubah posisi dan mengganggu aktivitas pasien. Nyeri tidak disertai dengan demam, nyeri kepala dan badan terasa pegal-pegal. Pasien belum minum obat untuk mengurangi rasa nyeri tersebut hanya di pijit pijit sendiri. Pasien tidak bekerja dan hanya mengurus cucu dirumah, namun terkadang pasien mengerjakan lahan kebun milik keluarganya di dekat rumah.

DISKUSI I Pada kasus ini nyeri bokong kanan menjalar ke bagian kaki kanan. Nyeri bokong kanan sudah dirasakan pasien sejak 9 bulan SMRS, namun tidak mengganggu aktifitas. Nyeri bokong kanan baru dirasakan menjalar sampai ke kaki bagian bawah sejak 7 hari SMRS. Nyeri yang dirasakan pasien atas keluhannya merupakan nyeri akut namun sejak lama sudah timbul gejalanya. Riwayat BAB dan BAK normal, menandakan keluhan yang dialami tidak mengganggu fungsi vegetatif pasien. Riwayat trauma disangkal dapat menyingkirkan kemungkinan nyeri pinggang akibat trauma tulang belakang. Riwayat Gonorhae, kencing berpasir dan batu ginjal disangkal, menunjukkan bahwa kelainan yang ada saat ini bukan berasal dari oragn genitalia maupun struktur sekitarnya.

NYERI Menurut teori, nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut (International Association for the Study of Pain, 1994).

SKALA NYERI Skala nyeri deskriptif NPS dan NRS Skala analog visual Skala nyeri Bourbanis

Low Back Pain Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha (Rakel, 2002). LBP atau nyeri punggung bawah merupakan salah satu gangguan muskuloskeletal yang disebabkan oleh aktivitas tubuh yang kurang baik (Maher, Salmond & Pellino, 2002).

Klasifikasi LBP Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri Klasifikasi menurut Onset

Etiologi Kelainan Tulang Punggung (Spine) Sejak Lahir Trauma Karena Perubahan Jaringan Pengaruh gaya berat

Usia Jenis kelamin IMT Pekerjaan Aktifitas dan olahraga

Tes pemeriksaan khusus untuk diagnosis LBP Tes laseque Tes Patrick antipatrick Tes kernig Tes neffzigger Tes valsava Spasme in psoas Tes gaenselen

E. DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis Klinis : LBP akut Diagnosis Topik : Jaringan Peka Nyeri Lumbosacral Diagnosis Etiologi : LBP spondilogenik

F. Pemeriksaan Fisik Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran :  CM / GCS: E4V5M6   Tanda vital Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi                : 74 x/menit Pernapasan      : 20 x/menit Suhu                : 36.5 oC

5. Px Status internus Kepala : dalam batas normal Mata : dalam batas normal Telinga : dalam batas normal Mulut : dalam batas normal Leher : dalam batas normal Thorax : dalam batas normal Abdomen : dalam batas normal 6. Status lokalis (punggung): luka terbuka (-), jejas (-), deformitas (-), nyeri tekan (+) setingga lumbal 1, 2.

7. Status Neurologis Sikap Tubuh : Normal Gerakan Abnormal : Tidak ada Cara berjalan : Sulit dinilai Pemeriksaan Saraf Kranial : dalam batas normal Pemeriksaan kekuatan, gerakan dan refleks

Tes Contrapatrick : +/- Tes Laseque : +/+ Tes Sicard : +/+ Pemeriksaan tambahan pada LBP : Tes Patrick                       : +/- Tes Contrapatrick            : +/- Tes Laseque                     : +/+ Tes Sicard                        : +/+ Tes Bragard                     : +/+ Tes Valsava                     : +/+ Tes Door-Bell                  : +/+ Sensibilitas                   : Normal Fungsi Vegetatif          : BAB dan BAK normal

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan radiologi lumbosakral AP lateral Kesan : Spondilosis Lumbalis Tak tampak kompresi maupun listesis Penyempitan diaspek Posterior diskus intervertebralis L5-S1

DISKUSI II Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil positif pada tes provokasi n. ischiadicus, yaitu Laseque, Sicard, Bragard, Door-bell. Hasil positif ini menunjukkan adanya perangsangan pada n. ischiadicus, atau disebut ischialgia. Cara-cara dari pemeriksaan tersebut antara lain: Test Patrick: tes dengan pasien terlentang, paha dan lututnya tertekuk. Maleolus eksternal bertumpu pada patela kaki yang berlawanan dan lutut ditekan. Produksi rasa sakit menunjukkan radang sendi pinggul. Laseque: tungkai pasien diangkat secara perlahan tanpa fleksi di lutut, positif bila pada sudut <60º terasa sakit menjalar mulai dari bokong hingga ujung kaki (sepanjang n. ischiadicus).

Sicard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi ibu jari kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus. Bragard: dilakukan seperti Laseque dengan disertai dorsofleksi kaki, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus. Valsava: dilakukan saat penderita duduk dan diminta mengejan, positif bila terasa nyeri sepanjang n. ischiadicus. Door-bell: dilakukan perkusi dengan palu refleks pada daerah lumbal bawah, positif bila terasa nyeri pada paha dan tungkai.

Sebelum dilakukan tes provokasi n Sebelum dilakukan tes provokasi n. ischiadicus, perlu dilakukan tes penilaian kelainan sendi sakro-iliaka yaitu tes Patrick dan Contra-Patrick. Karena didapatkan hasil positif maka kemungkinan adanya kelainan sendi sakro-iliaka. Pada pasien ini tidak didapatkan keterlibatan gangguan sensorik, sedangkan pada kaki kanan sedikit gangguan motorik. Kekuatan anggota gerak atas masing-masing dinilai 5 dan anggota gerak bawah sebelah kanan 4, sebelah kiri 5. Pemeriksaan sensibilitas masih baik..

Pemeriksaan rontgen pada vertebra lumbo-sakral dapat digunakan untuk menentukan penyebab LBP, dimana dapat menyingkirkan penyebab-penyebab lain selain HNP, namun tidak dapat mendiagnosis HNP itu sendiri. Pada pasien ini didapatkan kesan penyempitan pada diskus intervertebralis L5-S1. Sehingga dapat disimpulkan bahwa nyeri punggung bawah yang menjalar hingga ke Kaki Kanan diakibatkan oleh faktor Neurogenik sehingga menyebabkan nyeri neurogenik. Adanya nyeri dari bokong hingga ke kaki bagian bawah mendukung kemungkinan adanya penekanan saraf ischiadicus. Penyebabnya belum diketahui pasti, salah satunya dapat merupakan HNP.

DIAGNOSIS AKHIR PENATALAKSANAAN Diagnosis Klinis : LBP akut Diagnosis Topik : Radiks Lumbosacral Diagnosis Etiologik : LBP spondilogenik dd neurogenik, ischialgia PENATALAKSANAAN Farmakologi : Infus Asering 20 tpm Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul Injeksi Meticobalamin 1 x 1 ampul Peroral Diazepam 2 x 2 mg Peroral Fluoxetin 1 x 10 mg Non-Farmakologi : Rawat inap Tirah Baring Fisioterapi Pemasangan korset

PROGNOSIS PROGNOSIS Death : bonam Disease : bonam Disability           : dubia ad bonam

Follow up   23/03/2018 24/03/2018 25/03/2018 S Nyeri di bokong kanan belum berkurang, BAK dan BAB lancar, kelemahan anggota gerak (-), kesemutan (-), kesulitan untuk tidur karena nyeri Nyeri di bokong kanan mulai berkurang, BAK dan BAB lancar, kelemahan anggota gerak (-), kesemutan (-), kesulitan tidur berkurang Nyeri di bokong kanan berkurang, BAK dan BAB lancar, kelemahan anggota gerak (-), kesemutan (-),kesulitan tidur berkurang O KU : compos mentis, GCS E4M6V5 S : 36,5o C, N: 70x/mnt RR: 20x/mnt TD : 110/70 mmHg S : 36,6o C, N: 68x/mnt TD : 110/80 mmHg S : 36,6o C, N: 72x/mnt TD : 120/80 mmHg A Low Back Pain, ischialgia Low back pain, ischialgia P Infus Asering 20 tpm Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul Injeksi Ranitidine 2 x 1 ampul Injeksi Meticobalamin 1 x 1 ampul Peroral Diazepam 2 x 2 mg Peroral Fluoxetin 1 x 10 mg

DISKUSI III Injeksi Ketorolac 2 x 1 ampul -> analgesik Injeksi Ranitidin 2×1 amp -> Gastroprotektor Injeksi Mecobalamin 1×1 amp -> vitamin untuk melindungi saraf dari kerusakan akibat terjadinya inflamasi di organ viseral sekitar saraf. Peroral Diazepam 2x2mg -> muscle relaxant Peroral Fluoxetin 1x 10 mg -> efek sedatif dan antikolinergik.

THANK YOU