PRESENTASI KASUS LBP EC HNP LUMBAL DENGAN GANGGUAN PROPRIOSEPTIF Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, Msc Disusun Oleh : Rian Mourbas 1810221024 Departemen Saraf RSUD Ambarawa

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. A Umur : 66 tahun Jenis kelamin : Laki-laki Status perkawinan : Menikah Pendidikan : SD Pekerjaan : Pensiunan Alamat : Perum Serasi 5/12 No 187, Kupang, Ambarawa No CM : 074xxx-xxxx Tanggal masuk RS : 18 Agustus 2018, Bangsal Dahlia, Kamar 211 bed 3

SUBJEKTIF/ANAMESA Diperoleh secara autoanamnesis ke pasien KELUHAN UTAMA Nyeri pinggang bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Secara perlahan dengan frekuensi hilang timbul sesaat setelah aktivitas sehari-hari. NRS 4. Faktor yang memperingan keluhan tersebut saat pasien tidur atau berbaring. Sejak 2 bulan SMRS Nyeri Pinggang Bawah Faktor yang memperberat keluhan tersebut saat pasien duduk, berdiri dan berjalan. Keluhan timbul setelah membersihkan pekerjaan rumah seperti mencuci dalam keadaan membungkuk dan berkebun

Selain Nyeri Pinggang Bawah Merasakan adanya kehilangan keseimbangan Timbul secara perlahan dengan frekuensi yang hilang timbul dalam hitungan kurang lebih 3 menit sesaat setelah pasien duduk dan berdiri serta berjalan lalu hilang Rasa kehilangan keseimbangan seperti melayang Merasakan adanya kehilangan keseimbangan Belum menggangu aktivitas Cephalgia disangkal, pusing berputar disangkal, demam disangkal, mual dan muntah disangkal. BAB dan BAK normal. Kesemutan dan kelemahan anggota gerak disangkal. Pasien belum mengobati keluhannya saat itu.

Keluhan nyeri pinggang bawah dirasakan memberat. NRS 5. Keluhan ini sudah mulai menggangu aktivitas tetapi tidak secara terus menerus. 1 bulan SMRS Keluhan kehilangan keseimbangan juga dirasakan memberat dengan frekuensi yang hilang timbul yang muncul dalam hitungan kurang lebih 7 menit sesaat setelah pasien duduk dan berdiri serta berjalan lalu hilang kembali. Mual dan muntah disangkal, cephalgia disangkal, pusing berputar disangkal. Pasien menyangkal adanya kesemutan dan kelemahan anggota gerak.

Nyeri pinggang bawah semakin dirasakan memberat dengan NRS 7 Nyeri terus-menerus dan dirasakan tajam serta menjalar hingga ke bokong dan paha bawah 1 hari SMRS….. Nyeri pinggang bawah semakin dirasakan memberat dengan NRS 7 Saat keluhan memberat, pasien mengaku jika ingin melakukan aktivitas sehari-hari pasien minta dipandu oleh anaknya Keluhan kehilangan keseimbangan juga semakin memberat dengan frekuensi yang terus menerus sesaat setelah pasien duduk dan berdiri serta berjalan. Untuk berjalan pasien perlu bantuan dan pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa. Pasien lebih banyak tidur dan istirahat saat keluhan semakin memberat.

Pasien merasakan keluhan kehilangan keseimbangan disertai dengan badan yang lemas di seluruh tubuh dan gemetar. Cephalgia disangkal, pusing berputar disangkal, demam disangkal, mual dan muntah disangkal, kejang disangkal. BAB dan BAK normal. Pasien menyangkal adanya kesemutan dan kelemahan anggota gerak. Dikarenakan keluhan nyeri pinggang bawah dan kehilangan keseimbangan tersebut semakin memberat dan sudah menggangu aktivitas sehari-hari, keesokan harinya pasien berobat ke Poli Interna RSUD Ambarawa dan disarankan untuk dirawat di RSUD Ambarawa serta rawat bersama dengan TS Saraf RSUD Ambarawa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat keluhan serupa : Pasien mengaku bahwa keluhan nyeri pinggang muncul sejak 3 tahun SMRS dengan skala nyeri 5-6 sehingga pasien berobat ke RS Ken Saras di Poli Saraf dimana dokternya spesialisnya menyarankan untuk melakukan tes MRI. Sesudah melakukan tes MRI, hasil yang didapatkan adalah terdapat kelainan di pinggang bawah pasien yang dapat menimbulkan nyeri pinggang bawah dan pasien diminta untuk memilih apakah ingin pengobatan simtomatik menghilangkan nyeri saja atau operasi dengan berbagai pertimbangan yang dijelaskan. Pasien lebih memilih untuk pengobatan simtomatik untuk mengurangi gejala nyerinya tersebut sampai sekarang. Riwayat sakit telinga : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat DM : ada riwayat DM (+) terkontrol Riwayat cedera / trauma : disangkal Riwayat operasi : operasi akibat di gigit ular  bius spinal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat tumor pada keluarga : disangkal

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI Pasien merupakan seorang pensiunan polisi dan sekarang aktif mengajar di SMP dan SMA. Pasien sehari hari makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk (sayuran, tahu, tempe, ayam) dengan minum yang cukup Datang dengan status pasien BPJS non PBI, kesan ekonomi baik Pasien menyangkal pernah minum minuman keras atau merokok Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang dan jamu jamuan rutin

RIWAYAT PENGOBATAN Pasien riwayat berobat untuk nyeri pinggang bawah dengan obat anti nyeri dari dokter spesialis saraf di RS Ken Saras, tetapi keluhan hilang timbul dan saat ini semakin memberat.

ANAMNESIS SISTEM Sistem cerebrospinal : Nyeri pinggang bawah dan kehilangan keseimbangan Sistem kardiovascular : Tidak ada keluhan Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Tidak ada keluhan Sistem neuromuskuler : Badan lemas, gemetar Sistem urogenital : Tidak ada keluhan Sistem integumen : Tidak ada keluhan

RESUME PASIEN Seorang laki-laki 66 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan SMRS. nyeri pinggang bawah tersebut muncul secara perlahan dengan frekuensi hilang timbul sesaat setelah aktivitas sehari-hari dalam membersihkan pekerjaan rumah seperti mencuci dalam keadaan membungkuk dan berkebun. NRS 4. Keluhan belum menggangu aktivitas sehari-hari. Selain nyeri pinggang bawah, pasien juga merasakan adanya rasa kehilangan keseimbangan seperti melayang. Kehilangan keseimbangan timbul secara perlahan dengan frekuensi yang hilang timbul. 1 bulan SMRS, keluhan nyeri pinggang bawah dirasakan memberat. NRS 5. Keluhan kehilangan keseimbangan juga dirasakan memberat. Keluhan ini sudah mulai menggangu aktivitas tetapi tidak secara terus menerus.

RESUME PASIEN 1 hari SMRS, keluhan nyeri pinggang bawah semakin memberat dengan frekuensi yang terus menerus. NRS 7. Nyeri dirasakan tajam serta menjalar hingga ke bokong dan paha bawah. Keluhan sudah menganggu aktivitas sehari-hari pasien. Keluhan kehilangan keseimbangan juga semakin dirasakan memberat disertai dengan badan yang lemas di seluruh tubuh dan gemetar. Karena keluhan semakin memberat dan sudah menggangu aktivitas sehari- hari, keesokan harinya pasien berobat ke Poli Interna RSUD Ambarawa dan disarankan untuk dirawat di RSUD Ambarawa serta rawat bersama dengan TS Saraf RSUD Ambarawa. Riwayat nyeri pinggang bawah diakui sebelumnya, riwayat hipertensi dan cedera/trauma disangkal. Riwayat DM (+) terkontrol sering berobat ke Poli Interna RSUD Ambarawa.

DISKUSI PERTAMA Berdasarkan hasil anamnesis didapatkan pasien mengeluh adanya nyeri pinggang bawah sejak 2 bulan SMRS. Nyeri pinggang bawah tersebut muncul secara perlahan dengan frekuensi hilang timbul sesaat setelah aktivitas sehari-hari dalam membersihkan pekerjaan rumah seperti mencuci dalam keadaan membungkuk dan berkebun. NRS 4. Keluhan belum menggangu aktivitas sehari-hari. 1 bulan SMRS, keluhan nyeri pinggang bawah dirasakan memberat. NRS 5. Keluhan ini sudah mulai menggangu aktivitas tetapi tidak secara terus menerus. 1 hari SMRS, keluhan nyeri pinggang bawah semakin memberat dengan frekuensi yang terus menerus. NRS 7. Nyeri dirasakan tajam serta menjalar hingga ke bokong dan paha bawah. Keluhan sudah menganggu aktivitas sehari-hari pasien.

Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi atau digambarkan dalam bentuk kerusakan tersebut. Klasifikasi nyeri berdasarkan waktu durasi nyeri dibedakan menjadi nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut berlangsung dalam waktu kurang dari 3 bulan secara mendadak akibat trauma atau inflamasi, dan tanda respon simpatis. Nyeri kronik apabila nyeri lebih dari 3 bulan, hilang timbul atau terus menerus. Pada pasien ini nyeri pinggang bawah termasuk kedalam nyeri kronis. Klasifikasi nyeri berdasarkan sumbernya, yaitu nyeri somatik luar, somatik dalam, dan viseral. Nyeri somatik luar dapat berasal dari kulit. Nyeri somatik dalam dapat berasal dari neuromuskuloskeletal, baik neurogenik ataupun non-neurogenik, dimana nyerinya bersifat tajam, seperti tersetrum, pegal, atau linu. Sedangkan nyeri viseral berasal dari organ viseral atau membran yang menutupinya, dan bersifat difus. Pada pasien ini, nyerinya dicurigai berasal dari somatik dalam karena dirasakan nyeri yang tajam.

BEBERAPA JENIS PENGUKURAN NYERI: Skala Pendekripsian Verbal (VDS) Skala Penilian Numerik (NRS) Skala Analog Visual (VAS) Skala Nyeri Bourbanis Pada pasien ini, skala nyeri yang digunakan adalah NRS, dimana pasien memberi skala penilaian skor nyeri 4-7/10.

LOW BACK PAIN (LBP) Low back pain (LBP) atau nyeri pinggang bawah (NPB) merupakan nyeri yang terbatas pada regio lumbal, tetapi gejalanya lebih merata dan tidak hanya terbatas pada satu radiks saraf, namun secara luas berasal dari diskus intervertebralis lumbal yang disebabkan oleh masalah saraf, iritasi otot atau lesi tulang. Penyebab LBP dapat dibagi menjadi 2, yaitu: Diskogenik (sindroma spinal radikuler) Sindroma radikuler disebabkan oleh hernia nucleus pulposus yang merusak saraf-saraf disekitar radiks. Diskus bisa dalam bentuk bulging atau protrusi bahkan prolaps. Lokasi yang paling sering terjadi adalah daerah servikal dan lumbal. Non-diskogenik Penyebab non-diskogenik adalah iritasi serabut sensorik saraf perifer seperti neoplasma, infeksi, proses toksik atau imunologis, neuritis n. iskiadikus.

Berdasarkan perjalanan klinisnya, LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu akut dan kronis. LBP akut ditandai dengan rasa nyeri yang menyerang secara tiba-tiba dan rentang waktunya hanya sebentar, antara beberapa hari sampai beberapa minggu (<6 minggu). Rasa nyeri ini dapat hilang atau sembuh, dan penatalaksanaan awal terfokus pada istirahat dan pemakaian analgesik. LBP kronik menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyerinya dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Pada pasien ini, keluhan nyeri pinggang bawah terjadi sejak 2 bulan yang lalu dan sifatnya kambuh, sehingga diklasifikasikan sebagai LBP kronis.

LBP berdasarkan sumbernya: Spondilogenik Viserogenik Vaskulogenik Neurogenik Psikogenik Pada pasien ini, LBP yang terjadi mungkin akibat neurogenik, spondilogenik, atau psikogenik. Kecurigaan tidak mengarah ke LBP viserogenik karena pasien merasa nyeri berkurang dengan beristirahat dan tidak mengarah ke vaskulogenik karena nyeri tidak memberat saat berjalan dan mereda saat diam berdiri. LBP spondilogenik yang terjadi akibat gangguan struktur tulang juga dapat menimbulkan LBP neurogenik.

Faktor resiko terjadinya LBP adalah obesitas, merokok, berat badan saat hamil, stres, kondisi fisik yang buruk, postur yang tidak sesuai untuk kegiatan yang dilakukan, dan posisi tidur yang buruk. Tanda dan gejala pada penyakit LBP meliputi sindroma nyeri musculoskeletal termasuk nyeri miofasial dan fibromyalgia. Pada pasien ini, tidak didapatkan adanya red flag LBP, seperti imunosupresi, gangguan BAK dan BAB, keturunan gen kanker, kelemahan anggota gerak, penggunaan obat intravena, demam, osteoporosis, penurunan berat badan, riwayat trauma, baal dan lain-lain.

Selain nyeri pinggang bawah, pasien juga merasakan adanya rasa kehilangan keseimbangan seperti melayang sejak 2 bulan SMRS. Kehilangan keseimbangan timbul secara perlahan dengan frekuensi yang hilang timbul. 1 bulan SMRS, keluhan kehilangan keseimbangan juga dirasakan memberat. Keluhan ini sudah mulai menggangu aktivitas tetapi tidak secara terus menerus. 1 hari SMRS, keluhan kehilangan keseimbangan juga semakin dirasakan memberat disertai dengan badan yang lemas di seluruh tubuh dan gemetar. Keluhan sudah menganggu aktivitas sehari-hari pasien.

Keseimbangan adalah istilah umum yang menjelaskan kedinamisan postur tubuh untuk mencegah seseorang terjatuh dengan kemampuan dalam mengontrol pusat massa tubuh atau pusat gravitasi terhadap titik atau bidang tumpu. Keseimbangan diasumsikan sebagai sekelompok refleks yang memicu pusat keseimbangan yang terdapat pada visual, vestibuler dan sistem somatosensori.

Sensibilitas merupakan sistem saraf sensorik yang disebut sebagai perasaan. Eksteroreseptor Tangoreseptor (penerima sentuhan): Merkel, Meissner, serabut perasa pada akar rambut Termoresepetor: Ruffini dan Krause Nosiseptor: Ujung saraf bebas 2. Proprioseptor: Kerucut otot (Muscle Spindle) yang terdapat pada otot Alat golgi pada tendon 3. Introseptor: Ujung saraf bebas dari susunan saraf pusat simpatik (paru, usus, limpa, hati, pembuluh darah, vesica urinaria, rectum, lambung)

Pada pasien ini kemungkinan kehilangan keseimbangan terjadi karena efek dari penyakit nyeri pinggang bawah yang di derita oleh pasien atau karena penyakit sistemik lain seperti diabetes mellitus yang di derita oleh pasien. Komplikasi dari penyakit sistemik DM adalah neuropatik diabetikum. Salah satu kerusakan saraf akibat neuropati yang paling berpengaruh terhadap fungsi keseimbangan adalah disfungsi vestibular dan disfungsi proprioseptif. Neuropati diabetikum menyebabkan gangguan informasi somatosensori dan proprioseptif. Sistem somatosensori dan proprioseptif yang mengatur keseimbangan terdiri dari mekanoreseptor diotot, sendi dan kulit. Dengan adanya neuropati, terjadi penurunan sensitivitas di kaki sehingga informasi mekanoreseptor dari telapak kaki menurun dan akhirnya mengakibatkan gangguan keseimbangan.

Selain itu, kondisi hiperglikemia kronik menyebabkan disfungsi vestibular dalam mempertahankan keseimbangan tubuh. Hiperglikemia menyebabkan glikosilasi dari myelin dan peningkatan AGEs, formasi ROS, aktivasi polyol dan protein kinase C. Proses ini menyebabkan digestif lisosom dalam jumlah besar pada saraf vestibulokoklearis dan peningkatan droplet lipid dan lisosom pada jaringan penghubung utrikulus dan sakulus. Proses lebih lanjut akan menyebabkan gangguan difusi oksigen dan nutrisi, selubung myelin menipis dan penurunan diameter serabut akson. Akhir dari proses ini menyebabkan kerusakan fungsi pada vestibulokoklearis dan akhirnya bermanifestasi dengan kehilangan keseimbangan.

Pada riwayat penyakit keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan serupa Pada riwayat penyakit keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan serupa. Riwayat hipertensi dan riwayat DM pada keluarga juga disangkal. Hal ini ditanyakan dengan maksud untuk menyingkirkan kemungkinan dari kelainan organ atau genetik akibat turunan.

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis klinis : Nyeri radikuler pinggang bawah ke bokong dan paha bawah serta kehilangan keseimbangan Diagnosis topis : Diskus invertebralis lumbalis, radiks n. Ischiadicus, kanalis spinalis Diagnosis etiologi : HNP dd/stenosis kanalis spinalis dd/tumor medulla spinalis dd/spondylosis lumbalis dd/ spondilolistesis lumbalis Diagnosis Tambahan: Gangguan proprioseptif dengan DM terkontrol

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Minggu, 19 Agustus 2018 pukul 06.35 di bangsal Dahlia, Kamar 211 bed 3. Status Generalis: KU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis (GCS E4V5M6) Tanda Vital : Tekanan Darah : 160/90 mmHg Nadi : 80 kali/ menit Respirasi : 20 kali/ menit Suhu : 36,8oC

Kepala : normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, RCL +/+, RCTL +/+, refleks kornea +/+ Leher : JVP tidak meningkat, pembesarn kelenjar tiroid dan KGB (-) Thoraks : normochest, simetris, pulmo VBS +/+, rhonki -/-, wheezing -/-, cor S1-S2 normal, regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, BU (+), supel, NT (-), hepar dan lien tidak teraba, hepatomegali (-) Pinggang : nyeri ketok CVA -/-, nyeri tekan -/-, lihat status neurologis Urogenital : tidak di periksa Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), atrofi otot (-), deformitas (-), ulkus (+) di kedua ekstremitas inferior di phalanx digiti I bagian distal.

Status Psikiatri Tingkah laku : Normoaktif Perasaan hati : Normoritmik Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : Dalam batas normal Daya ingat : Sedikit menurun, mudah lupa Status Neurologis Kepala : Pupil isokor 3 mm/ 3mm, Refleks cahaya +/+, Refleks Kornea +/ Leher : Kaku kuduk (-), rangsang meningeal (-) Sensibilitas : Adanya rasa kehilangan keseimbangan  Gangguan Proprioseptif Vegetatif : Dbn

STATUS NEUROLOGIS Anggota gerak atas Kanan Kiri Gerakan Bebas Kekuatan 5 Tonus N Trofi E Refleks fisiologis + Refleks patologis - Sensibilitas dbn Anggota gerak bawah Kanan Kiri Gerakan Bebas Kekuatan 5 Tonus N Trofi E Refleks fisiologis + Refleks patologis - Sensibilitas dbn

PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS N. I (OLFAKTORIUS) Lubang hidung Kanan Lubang hidung Kiri Daya Penghidu Normal N.III (OKULOMOTORIS) Mata Kanan Mata Kiri Ptosis - Gerak Mata Ke Atas Normal Gerak Mata Ke Bawah Gerak Mata Ke Media Ukuran Pupil 3 mm Bentuk Pupil Isokor Reflek Cahaya Langsung + Reflek Cahaya Konsesuil Strabismus Divergen Diplopia N. II (OPTIKUS) Mata Kanan Mata Kiri Daya Penglihatan Normal Pengenalan Warna Lapang pandang

N. VII (FASIALIS) Kanan Kiri Kerutan Kulit Dahi Normal Kedipan Mata Lipatan Nasolabial Sudut Mulut Mengerutkan Dahi Mengangkat Alis Menutup Mata Meringis Tik Fasial - Daya Kecap 2/3 Depan Tidak dilakukan N.IV (TROKHLEARIS) Mata Kanan Mata Kiri Gerak Mata Lateral Bawah Normal Strabismus Konvergen Diplopia - N. V (TRIGEMINUS) Kanan Kiri Mengigit Normal Membuka Mulut Sensibilitas Muka Atas Sensibilitas Muka Tengah Sensibilitas Muka Bawah Reflek Kornea + N. VIII (AKUSTIKUS) Kanan Kiri Mendengar Suara Berbisik Normal Mendengar Detik Arloji Tes Rinne Tidak dilakukan Tes Weber Tidak dilakukan Tes Schwabach N. VI (ABDUSEN) Mata Kanan Mata Kiri Gerak Mata Lateral Normal Starbismus Konvergen -

80x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat N.IX (GLOSSOFARINGEUS) Keterangan Arkus Faring Simetris Daya Kecap 1/3 Belakang Tidak dilkakukan Reflek Muntah Tidak dilakukan Tersedak N. XI (AKSESORIUS) Keterangan Memalingkan Kepala Normal Sikap Bahu Mengangkat Bahu Trofi Otot Bahu Eutrofi N. X (VAGUS) Keterangan Denyut Nadi 80x/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat Arkus faring Simetris Bersuara Normal Menelan N. XII (HIPOGLOSUS) Keterangan Sikap lidah Normal Tremor lidah (-) Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Artikulasi Fasikulasi Lidah

Ekstremitas

Pemeriksaan Khusus Tes Patrick : -/- Tes Contrapatrick : -/- Tes Laseque : +/+ Crossed Laseque : +/+ Tes Sicard : +/+ Tes Bragard : +/+ Tes Valsava : +/+ Tes Door-Bell : +/+ Tes Bonnet : +/+ Tes Spurling : +/+ Tes Naffziger : +/+ Sensibilitas : Kehilangan Keseimbangan Vegetatif : dalam batas normal

Laboratorium 19 Agustus 2018 PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN DARAH LENGKAP   Hemoglobin 13.8 13.2-17.3g/dl Leukosit Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Neutrofil % 5.3 1,82 1.26 H 0.05 0,01 2,19 34.1 23.6 H 0.9 L 0,2 41.2 L 3600 – 10.600 1,0 – 4,5 x 103/mikro 0,2 – 1,0 x 103/mikro 0,04 – 0,8 x 103/mikro 0 – 0,2 x 103/mikro 1,8 – 7,5 x 103/mikro 25 – 40% 2 – 8% 2 – 4% 0 – 1% 50 – 70% Eritrosit 5.07 3,8 – 5,2 juta Hematokrit 43.1 35 – 47 % Trombosit 369 150 – 400 ribu MCV 84.9 82 – 98 fL MCH 27.3 27 – 32 pg MCHC 32.2 32 – 37g/dl Laboratorium 19 Agustus 2018

Hasil lab: GDS (20 Agutus 2018) : 85 mg/dL KIMIA KLINIK   GDP 103 82 – 115 mg/dl SGOT 17 0 – 35 U/L SGPT 13 Ureum 25.8 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0,92 0,62-1.1 mg/dl Asam urat 5.41 2 – 7 mg/dl Cholesterol 166 <200 mg/dl Trigliserida 108 70 – 140 mg/dl Hasil lab: GDS (20 Agutus 2018) : 85 mg/dL GDS (21 Agustus 2018) : 98 mg/DL GDS (24 Agustus 2018) : 84 mg/DL GDS (25 Agustus 2018) : 79 mg/DL GDS (26 Agustus 2018) : 88 mg/DL

RO Vertebro Lumbosacral AP/Lateral pada tanggal 4 Desember 2015 Struktur tulang baik Korpus V.L5 tampak lebih anterior dibanding korpus V.S1 (<25%) Tampak osteofit pada vertebra L1,2,3,4,5 Pedikel baik Tidak tampak kompresi korpus vertebra Tampak penyempitan diskus intervertebralis disertai vacuum phenomen pada diskus L5-S1 Sela sendi sacroiliaca kanan kiri baik Kesan: Spondylolistesis grade I V.L5 terhadap V.S1 Spondylosis lumbalis Penyempitan diskus disertai vacuum phenomen pada diskus L5-S1

Multiplanar MRI dengan sekuens: MR Mielography, T1W1 axial-sagital, T2W1 axial-sagital Tampak indentasi multipel pada aspek anterior dan posterior regio lumbal Tak tampak gambaran kista radikuler Vertebra: Corpus V.L4 tampak berada leih anterior dari corpus V.L5 (<25%) Tak tampak pemipihan corpus vertebra Tampak osteofit pada aspek anterior corpus V.Th12-V.L5 Pada corpus V.L4 tampak lesi yang hiperintens di T1W1 dan T2W1 Tampak schmorl’s nodes pada endplate inferior V.L4

Tak tampak perubahan intensitas patologis pada medulla spinalis Diskus dan foramen invertebralis: Diskus invertebralis L.4-5 menyempit disertai signal void Diskus L.4-5 tampak hipointens pada T1W1 dan T2W1 Tampak bulging diskus L.1-2, tampak penyempitan doramen neuralis kanan kiri Tampak protrusi posterosentral diskus L.2-3 disertai penyempitan foramen neuralis kanan dan kiri Tampak bulging diskus L.3-4, L.4-5 disertai penyempitn foramen neuralis kanan kiri Pada potongan axial tampak penyempitan canalis spinalis setinggi L.2-3 sampa L.4-5 Medulla spinalis: Tak tampak perubahan intensitas patologis pada medulla spinalis Conus medullaris setinggi V.Th12 Posterior ligamentum complex: Tampak penebalan ligamentum flavum V.Th10-11 sampai L.4-5 Tampak facet joint effusion L.1- 2, L.3-4, dan L.4-5 kanan kiri

Kesan: Anterior listhesis (grade 1) L.4-5; disertai gambaran degenerative discus, bulging diskus, dan penyempitan foramen neuralis kanan kiri level tersebut Bulging diskus L.1-2 dan L.3-4, disertai penyempitan foramen neuralis setinggi L.3-4 kanan kiri Protrusi posterosentral diskus L.2-3 disertai penyempitan foramen neuralis kanan kiri Hipertrofi ligamentum flavum V.Th10-11 sampai L.4-5 Penyempitan canalis spinalis setinggi L.2-3 sampai L.4-5 Spondilosis lumbalis disertai degenerasi corpus V.L4 Facet joint effusion L.1-2, L.3-4, dan L.4-5 kanan kiri

DISKUSI KEDUA Pada pemeriksaan fisik didapatkan hasil tanda vital yaitu tekanan darah 160/90 dimana termasuk kedalam hipertensi grade 2. Pemeriksaan status generalis di daerah punggung tidak di dapatkan nyeri ketok CVA sehingga bisa melemahkan nyeri pinggang bawah yang disebabkan karena kasus non-neurologik, tetapi tidak patognomik. Dari pemeriksaan status generalis ekstremitas didapatkan ulkus (+) di kedua ekstremitas inferior di phalanx digiti I bagian distal dimana memperkuat bahwa kemungkinan luka ulkus disebabkan karena penyakit DM yang pasien derita.

Dari pemeriksaan status psikiatri dan status neurologis pasien menyatakan bahwa daya ingat pasien sudah sedikit menurun dan mudah lupa karena faktor usia yaitu >60 tahun dimana sel-sel otak berkurang dan aliran darah ke daerah tersebut akan menurun yang dapat menyebabkan penurunan daya ingat dan daya pikir seseorang serta terdapat gangguan sensibilitas berupa gangguan proprioseptif dimana pasien merasakan adanya kehilangan keseimbangan yang kemungkinan disebabkan karena komplikasi dari penyakit sistemik DM yaitu neuropati diabetikum yang menyebabkan difungsi vestibulokoklear atau disfungsi proprioseptif dari mekanoreseptor yang ada di telapak kaki. Pada pemeriksaan fisik pada tes provokasi n. ischiadicus, yaitu Laseque, Cross Laseque, Bragard, Sicard, Spurling, Valsava, Door-bell, Naffziger, Bonnet. Hasil positif ini menunjukkan adanya perangsangan pada n. ischiadicus, atau disebut ischialgia

Pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil dalam batas normal semua dan hasil gula darah sewaktu pasien dalam batas normal yang artinya pasien memiliki penyakit DM yang terkontrol dengan rutin berobat ke Poli Interna RSUD Ambarawa. Pemeriksaan rontgen pada vertebra lumbo-sakral dapat digunakan untuk menentukan penyebab LBP, dimana dapat menyingkirkan penyebab-penyebab lain selain HNP, namun tidak dapat mendiagnosis HNP itu sendiri. Lalu didapatkan sela sendi sakroiliaka kanan dan kiri baik yang menunjukkan tidak ada tanda dari coxitis atau arthritis pada sendi sakroiliaka.

Pemeriksaan MRI tanpa kontras yang dilakukan kepada pasien didapatkan hasil: HNP lumbalis setinggi L1-L5 Grade 1 dan 2 Spondylolisthesis lumbalis L4-5 Grade 1 Spondylosis lumbalis L4-5 Stenosis kanalis spinalis L2-3 dan L4-5

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis klinis : Nyeri radikuler pinggang bawah ke bokong dan paha bawah serta kehilangan keseimbangan Diagnosis topis : Diskus invertebralis lumbalis, radiks n. Ischiadicus, kanalis spinalis Diagnosis etiologi : HNP lumbalis setinggi L1-L5 disertai spondylolisthesis lumbalis L4-5, spondylosis lumbalis L4-5 dan stenosis kanalis spinalis L2-3 dan L4-5 Diagnosis tambahan : gangguan proprioseptif dengan HT Grade 2 dan DM terkontrol

PENATALAKSANAAN Terapi : IVFD RL 20 tetes/menit Inj. Ranitidin 2x1 amp IV Inj. Metycobalamin 1x1 amp IV Inj. Ketorolac 2x30mg IV PO Betahistin 3x2 tab  Stop pada tanggal 21 Agustus 2018 karena hasil MRI dibawa PO Depacote ER 2x1 tab (500mg/tab)  Stop pada tanggal 25 Agustus 2018 PO Fluoxetin 1x10mg PO Diazepam 2x2mg PO Paracetamol 2x650mg PO MST Continus 1x10mg

Edukasi Rawat bersama dengan TS Interna RSUD Ambarawa Konsultasi dr. Spesialis Rehab Medik Program Rehab Medik (Fisioterapi): Positioning Alih Baring TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation) Mobilisasi bertahap Pemasangan korset Edukasi pasien dan keluarga

PLANNING Evaluasi ada bukti red flag, defisit neurologis atau penyakit sistemik EMG Vertebrae Lumbal Untuk mengukur impuls elektrik sepanjang radiks nervus, saraf tepi dan jaringan otot. Pemeriksaan ini diindikasikan apabila terdapat kerusakan saraf ataupun terdapat tempat kompresi saraf yang lain. Operasi  Laminektomi PROGNOSIS Death : Bonam Disease : Bonam Dissability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distutition : Bonam

Diskusi III Ranitidine merupakan antagonis reseptor H2 (AH2) yang bekerja menghambat sekresi asam lambung. Perangsangan reseptor H2 akan merangsang sekresi asam lambung, dengan pemberian ranitidine maka reseptor tersebut akan dihambat secara selektif dan reversible sehingga sekresi asam lambung dihambat. Ranitidine diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan interaksi obat lain. Methylcobalamin atau mecobalamin adalah salah satu bentuk kimia dari vitamin B12 (cobalamin), yaitu vitamin larut air yang memegang peranan penting dalam pembentukan darah serta menjaga fungsi sistem saraf dan otak. Ketorolac adalah golongan NSAID termasuk kedalam COX non- selective inhibitor yang kerjanya dengan menghambat sintesis prostaglandin dan dianggap sebagai analgesik perifer yang bekerja perifer dan tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiate.

Betahistine bekerja dengan dua mekanisme Betahistine bekerja dengan dua mekanisme. Pertama, obat ini merangsang reseptor histamin H1 yang terletak pada pembuluh darah di telinga bagian dalam. Rangsangan ini mengakibatkan terjadinya vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas sehingga bisa mengurangi tekanan endolimfatik. Kedua, sebagai antagonis reseptor histamin H3 yang sangat kuat, obat ini meningkatkan kadar neurotransmiter histamin, asetilkolin, norepinefrin, serotonin, dan GABA yang dilepaskan dari ujung saraf. Peningkatan kadar histmain dapat menyebabkan efek vasodilatasi di telinga bagian dalam. Depacote ER mengandung garam natrium divalproex dimana mekanisme kerjanya ketika dikonsumsi, senyawa ini akan terpecah menjadi ion valproate disaluran pencernaan lalu berikatan dengan enzim GABA-transaminase sehingga dapat menurunkan kerja enzim dalam tubuh. Hal ini menyebabkan pemecahan neurotransmitter GABA tidak terjadi dan berakibat meningkatkan konsentrasi GABA dengan hasil akhir tercapai kesetimbangan neurotransmitter diotak seperti semula. Diazepam merupakan golongan benzodiazepine long-acting yang bekerja berdasarkan potensial inhibisi neuron dengan asam gama- aminobutirat (GABA) sebagai mediator. Diazepam memiliki efek antikonvulsi, ansiolitik, sedative, dan relaksasi otot.

Fluoxetine adalah obat antidepresan golongan SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) dimana mekanisme kerjanya adalah menghambat pengambilan serotonin yang telah di sekresikan dalam sinaps (gap antar neuron), sehingga kadar serotonin dalam otak meningkat. Obat ini adalah terapi adjuvant pada pasien yang mengalami penyakit dengan nyeri kronik karena pasien akan menahan nyeri yang terus menerus muncul dengan skala yang besar dan bisa terjadi depresi. Paracetamol memiliki mekanisme kerja yaitu menghambat sintesis prostaglandin di sistem saraf pusat sebagai efek analgetik dan bekerja langsung pada pusat pengaturan panas di hipotalamus sebagai efek antipiretik. MST Continus adalah obat analgetik kuat (High Efficacy)dengan komposisi Morphine Sulfate dimana harus diberikan dengan dosis efektif terkecil dan frekuensi minimal untuk mengurangi timbulnya toleran dan ketergantungan fisik. Mekanisme kerjanya adalah bekerja langsung di reseptor opioid dimana reseptor tersebut diaktivasi untuk menginhibisi presinpatic release dan postsynaptic response untuk ekstitatori neurotransmitter dari neuron nosiseptif dan menyebabkan membran hiperpolarisasi.