STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN  Nama: Abdul Rahman  CM:  Jenis kelamin: Laki-laki  Umur : 70 tahun  Alamat:  Agama: Islam  Tanggal pemeriksaan:25 Mei 2018

ANAMNESA  KELUHAN UTAMA :  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :  RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA:

VITAL SIGN EMV kali/menit Reguler Kuat Angkat ◦C◦C kali/menit

Edema (-/-), sianosis (-/-) I: Darm contour(+), Distensi (-) A: Bising usus meningkat P: Nyeri tekan (-) P: Tympani BJ I> BJ II Reg Bising (-) Simetris, ves (+/+), rh (-/-), wh (-/-) Sianosis (-) Normochephali edema palpebra (-/-), Konjugtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik(-/-) Normotia, discharge(-) othorrea (-) RT: TSA ketat, ampula kosong, mukosa licin, handscoon: feses (+), darah (-), lendir (-), BAB Menyemprot (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Jenis pemeriksaanHasil PemeriksaanNilai Rujukan Hemoglobin11,212,0- 14,5 gr/dl Leukosit34,24,5 – 10,5 x10 3 /mm3 Trombosit – 450 x 10 3 /mm3 Hematokrit % Eritrosit4.04,2 - 5,4 x 10 6 /mm3 MCV fl MCH pg MCHC % RDW ,5-14,5 % MPV7.27,2-11,1 fl Hitung Jenis Eosinofil0 %0-6% Basofil1 %0-2% Neutrofil Batang0 %2-6% Neutrofil Segmen54%50-70% Limfosit10%20-40% Monosit5 %2-8%

FOTO POLOS ABDOMEN

TATALAKSANA

TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisiologi  Anatomi Prostat adalah bagian dari sistem reproduksi pria, berfungsi memproduksi cairan semen, yang berguna sebagai transport sperma Terletak dibawah kandung kemih, ditengahnya terdapat urethra, saluran yang mengalirkan urin dari kandung kemih keluar melalui penis. Prostat normal pada pria dewasa berukuran cc

Prostat Bentuk : Seperti konus Terbalik Terjepit Basis Leher buli-buli Apeks Diafragma UG Ukuran : Panjang : 4-6 cm Lebar : 3-4 cm Tinggi : 2-3 cm Urethra posterior berjalan ditengahnya

Peripheral zone Transition zone Urethra Benign Prostatic Hyperplasia (BPH)

Komponen Prostat  Kelenjar : 50 – 70%  Stroma & muskular : 30 – 50 % Testis Testosteron Dehidrotestosteron Sinus UG Prostat 5  reduktase Fisiologi hormon testosteron

Terminologi BPH Histologic diagnosis BPE Enlargement due to benign growth (can be without obstruction) BPO Urodynamically proven BOO (static/dynamic components) BPH = benign prostatic hyperplasia; BPE = benign prostatic enlargement; BPO = benign prostatic obstruction; BOO = bladder outlet obstruction 1.2

A Modern View of BPH Clinical, Anatomic, and Pathophysiologic Changes  BPH = Benign Prostatic Hyperplasia  Histologic: stromoglandular hyperplasia 1  May be associated with  Clinical: presence of bothersome LUTS 2  Anatomic: enlargement of the gland (BPE = Benign Prostatic Enlargement) 2  Pathophysiologic: compression of urethra and compromise of urinary flow (BOO = Bladder Outlet Obstruction) 2 1. American Urological Association Research and Education Inc. BPH Guidelines Nordling J et al. In: Chatelain C et al, eds. Benign Prostatic Hyperplasia. Plymouth, UK: Health Publication Ltd; 2001: All Men >50 y Histologic BPH BPEEnlargement ` BOO Obstruction LUTS/Bother

Epidemiologi  1500 B.C (papirus mesir) BPH obstruksi saluran kencing  WHO : tahun 2000 terdapat ± 600 juta penderita BPH 400 juta di negara industri 200 juta di negara berkembang  Pria pada usia : Dekade 5: ± 50% BPH Dekade 6: ± 60% BPH Dekade 7: ± 70% BPH Dekade 8: ± 90% BPH  Merupakan penyakit urologi terbanyak ke-2 setelah urolithiasis Usia terbanyak 60 – 70 tahun 75% dengan retensio urine

Etiologi  Sebab yang pasti belum diketahui  Faktor yang berperanan : - Sifat jaringan : berasal dari sinus urogenital yang berpotensi proliferasi - Hormonal : - Usia  balans hormonal berubah Prostat Regresi Pubertas BPH ( - ) BPH Kastrasi

Beberapa hipotesa penyebab  Dihidrotestosteron 5  reduktase  DHT  + Androgen reseptor Proliferasi sel prostat  Dihidrotestosteron 5  reduktase  DHT  + Androgen reseptor Proliferasi sel prostat

Gejala Penyakit  Faktor utama : Topografi dan anatomi prostat  BPH : Mengganggu proses miksi

LUTS  Keluhan yang berhubungan dengan disfungsi traktus urinarius bawah  Gejala penyimpanan (irritatif)  Gejala pengosongan (obstructive)  Mungkin berhubungan dengan BPH, BPE, and BPO, Nordling J et al. Benign Prostatic Hyperplasia. 5th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia. Paris, France. June 25-28, 2000:

Prevalensi Gejala BPH 0 1,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000 6,000,000 7,000,000 8,000,000 9,000, Male Medicare patients (>65 y) with LUTS/BPH Weiner DM et al. Urology. 1997;49:

Roberts RO et al. J Urol. 2000;163:107– –4445–4950–5455–5960–6465–6970–7475+ Age Groups (y) Qmax (mL/sec) Volume (mL) QmaxVolume BPH: Q max dan Voided Volume

–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89 Prevalence (%) Pradhan 1975 Swyer 1944 Franks 1954 Moore 1943 Harbitz 1972 Holund 1980 Baron 1941 Fang-Liu 1991 Karube 1961 Prevalensi Perubahan Histologi BPH Age

OAB: Prevalensi di USA sesuai dengan usia Age (years) Prevalence (%) Women Men OAB=overactive bladder. Stewart W, et al. World J Urol. 2003;20:

–4950–5960–6970–79 Age (y) Without prostatic enlargement and obstructive symptoms With prostatic enlargement and obstructive symptoms Arrighi HM et al. Urology. 1991;38(suppl):4–8. 10-Year Probability of Surgery (% of Patients) BPH: Resiko Operasi

BPH/LUTS Pathophysiology

Manifestasi klinis Sindroma Prostatism Non patognomonis Obstruktif : Hesitansi Pancaran melemah Intermittensi Terminal Dribbling Terasa ada sisa Obstruktif : Hesitansi Pancaran melemah Intermittensi Terminal Dribbling Terasa ada sisa Iritatif Urgensi Frekuensi Disuria Iritatif Urgensi Frekuensi Disuria Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS)

Anamneses: gejala –gejala BPH

Skor IPSS ( International Prostate Symptom Score )

Kegunaan IPSS  Untuk mengetahui keluhan penderita (secara subyektif)  Kelebihan :  Tidak memerlukan tindakan invasif (hanya anamnesa)  Bisa dilakukan setiap saat  Kekurangan :  tergantung pada pemahaman pasien (tingkat pendidikan)  Hasil bisa berubah-ubah bila diulang

PSA  Serine protease yang diproduksi oleh epithelial cells  Meningkat pada kasus :  Keganasan  Hyperplasia  Infeksi/inflamasi  Angka normal : < 4 ng/dL

Peningkatan Serum PSA dan Volume Prostat Meningkat sesuai dengan Usia Roehrborn CG et al. J Urol. 2000;163:13-20.

Kapan curiga ca Prostat ???  PSA doubling time meningkat 2x lipat dalam 1 tahun  PSA density > 0,15  PSA > 4 ng/dL  Pada colok dubur : teraba adanya nodul atau konsistensi keras  Pada Foto rontgen : didapatkan gambaran osteoblastik

Trigger retensio urine akut  Kelebihan beban urine (overload) 1.menahan kencing 2.produksi meningkat : udara dingin, alkohol, diuretika  Inflamasi  Obat yang menurunkan tonus detrusor: 1.anticholinergic: tonus detrusor 2.alpha adrenergik: tonus uretra prostatika 3.psikotropik

Pemeriksaan  Pemeriksaan generalis:  Kondisi umum penderita (hampir seluruhnya berusia lanjut  Tekanan Darah, Nadi, Respirasi  Pemeriksaan urologis  Ginjal : palpasi bimanual  Buli : inspeksi menonjol ; retensio urine palpasi : ballotement ; retensio urine Perkusi : redup (retensio urine)  Genetalia : uretra, testis, epididimis  Colok dubur : tonus sfingter ani, bulbocavernosus reflex, massa di anorektal, pembesaran prostat (nodul, konsistensi,nyeri)

Pemeriksaan  Riwayat penyakit dahulu  Pemeriksaan fisik  Termasuk pemeriksaan colok dubur dan neurologis  Pemeriksaan tambahan : Radiologis dan Laboratorium  Pengukuran skoring gejala (AUA-SS atau IPSS) AUA BPH Guidelines

Evaluation (Part 1) Initial evaluation History DRE & focused exam Urinalysis PSA 1 Objective Symptom Assessment Moderate to severe IPSS  8 Offer treatment alternatives Minimally invasive therapies Surgery Medical therapy Watchful waiting Cystoscopy, if important in planning operative approach Mild IPSS  7 1 Optional in AHCPR Guidelines; Recommended by International Consensus Committee Clinical Practice Guideline, Number 8. AHCPR Publication No

Evaluation (Part 2) Moderate to severe IPSS  8 Additional diagnostic tests Flow rate test 1 Residual urine 1 Pressure-flow 2 Compatible with obstruction Not compatible with obstruction Non-BPH problems identified and treated Presence of: Refractory retention Any of the following clearly 2° BPH: Recurrent or persistent gross hematuria Bladder stones Renal insufficiency 1 Optional in AHCPR Guidelines; Recommended by International Consensus Committee 2 Optional in both AHCPR and International Consensus recommendations Surgery Initial evaluation History DRE & focused exam Urinalysis PSA 1 Objective Symptom Assessment 4.3

Colok dubur  Syarat : buli-buli kosong / dikosongkan  Tujuan : 1. menentukan konsistensi prostat 2. Menentukan besar prostat - akurasi rendah - perlu pengalaman - faktor subyektif pemeriksa - dapat membesar intravesikal 3. Menentukan sistem syaraf unit vesikouretra - tonus sfingter ani : terasa ada jepitan pada jari - bulbocavernosa refleks +

Pemeriksaan Colok Dubur Physical examination DRE (Digital prostate Examination)/Colok Dubur Memeriksa kondisi prostat:  Ukuran  Nodul  Konsistensi  Kekenyalan

Pemeriksaan laboratorium  Darah lengkap  Urine lengkap, biakan kuman  Faal ginjal  Faal hati  Gula darah  PSA (Prostate Spesific Antigen – Penanda Tumor Prostat )

Uroflowmeter

Pemeriksaan uroflowmetri  Menentukan parameter dinamik urine  Syarat agar akurat : 150 cc 400 cc cc ideal  Q max : >15 ml/detik: non obstruktif ml/detik: borderline <10ml/detik: obstruktif

Pemeriksaan imaging dan rontgenologis 1. ULTRASONOGRAFI A. Konsistensi Hipoekoik: curiga keganasan Ada shadow: batu prostat B. Volume Prostat Rumus : 0.52 X d1 X d2 X d3 ml d1: Ø transversal d2: Ø longitudinal d3: Ø sagital C. Melihat patologi lain dalam buli-buli

Pemeriksaan imaging dan rontgenologis 2. PYELOGRAFI INTRAVENA (IVP)  Selektif  USG kurang invasive  Kelainan upper tract (jarang)  Indikasi :  Disertai hematuria  Gejala iritatif menonjol  Disertai urolithiasis  Tanda BPH (pada IVP)  Impresi prostat  “ Hockey Stick ” ureter  Trabekulasi  Selulae / divertikel

3. PEMERIKSAAN PANENDOSKOPI (gold standart) Uretra anterior : ada striktura ? Bagian prostat yang membesar Panjang prostat yang obstruktif  Menentukan teknik operasi Patologi lain dalam buli-buli 3. PEMERIKSAAN PANENDOSKOPI (gold standart) Uretra anterior : ada striktura ? Bagian prostat yang membesar Panjang prostat yang obstruktif  Menentukan teknik operasi Patologi lain dalam buli-buli

PENYULIT BPH BPH yang tidak ditangani pada sebagian dari penderita lama - kelamaan dapat timbul penyulit berupa : 1.Menurunnya kualitas hidup 2.Infeksi saluran kencing 3.Terbentuknya batu buli-buli 4.Terbentuknya sakulasi dan divertikel pada dinding buli-buli 5.Hernia 6.Hemorrhoid 7.Residual urin yang makin banyak sampai retensio urin akut maupun kronis 8.Gangguan fungsi ginjal 9.Hidronefrosis 10.Hematuria 11.Inkontinensia paradoksa PENYULIT BPH BPH yang tidak ditangani pada sebagian dari penderita lama - kelamaan dapat timbul penyulit berupa : 1.Menurunnya kualitas hidup 2.Infeksi saluran kencing 3.Terbentuknya batu buli-buli 4.Terbentuknya sakulasi dan divertikel pada dinding buli-buli 5.Hernia 6.Hemorrhoid 7.Residual urin yang makin banyak sampai retensio urin akut maupun kronis 8.Gangguan fungsi ginjal 9.Hidronefrosis 10.Hematuria 11.Inkontinensia paradoksa

Differential Diagnosis  Urethral stricture  Bladder neck contracture  Bladder stones  Urinary tract infection  Interstitial cystitis  Neurogenic bladder  Inflammatory prostatitis  Medications  Carcinoma of the prostate  Carcinoma in situ of the bladder 1.8

PENANGANAN / PENGOBATAN BPH Dulu: Mencegah / menurunkan angka kematian karena BPH Sekarang: Meningkatkan kualitas hidup BEBERAPA ALTERNATIF PENANGANAN BPH 1.Watchful Waiting 2.Pemberian obat 3.Operatif :  Invasive  Less Invasive PENANGANAN / PENGOBATAN BPH Dulu: Mencegah / menurunkan angka kematian karena BPH Sekarang: Meningkatkan kualitas hidup BEBERAPA ALTERNATIF PENANGANAN BPH 1.Watchful Waiting 2.Pemberian obat 3.Operatif :  Invasive  Less Invasive

Target Terapi BPH Indikator keberhasilan terapi BPH diukur dari :  ↓ keluhan (IPSS/AUA)  ↑ QOL  ↓ ukuran prostat atau berhentinya pertumbuhan volume prostat  ↑ pancaran kemih atau hilangnya obstruksi  Mencegah timbulnya komplikasi atau keluhan jangka panjang US Agency for Health Care Policy and Research. AHCPR publication ; O’Leary MP. Urology. 2000;56(suppl 5A):7-11.

Terapi Medikamentosa untuk BPH, LUTS, BOO   -adrenergic blockers  Komponen dinamik  5  -reductase inhibitors  Komponen anatomi atau statis  Anticholinergic Therapy  Untuk meningkatkan penyimpanan urine

1. WATCHFUL WAITING Sebagian besar tanpa keluhan Tanpa penyulit / gejala Kualitas hidup tetap baik INDIKASI BPH dengan IPSS ringan Baseline data normal Flowmetri : non obstruktif FOLLOW-UP Tiap 3-6 bulan Ulangi : IPSS Flow (6 bulan) PSA (6-12 bulan) 1. WATCHFUL WAITING Sebagian besar tanpa keluhan Tanpa penyulit / gejala Kualitas hidup tetap baik INDIKASI BPH dengan IPSS ringan Baseline data normal Flowmetri : non obstruktif FOLLOW-UP Tiap 3-6 bulan Ulangi : IPSS Flow (6 bulan) PSA (6-12 bulan)

2. TERAPI MEDIKAMENTOSA PADA BPH 1.FITOTERAPI 1.Hypoxis rosperi (rumput) 2.Serenoa repens (palem) 3.Curcubita pepo (waluh) Perbaikan subjektif (+) Perbaikan objektif (-) 2.A. Golongan Supressor Androgen 1.Inhibitor 5  reduktase 2.Anti androgen 3.Analog LHRH Pada BPH 2&3 tidak digunakan karena efek samping lebih merugikan (Hot flushes, Libido , Impotensia, Ginekomastia, Rambut Muka , Habitus pria (-)) 2. TERAPI MEDIKAMENTOSA PADA BPH 1.FITOTERAPI 1.Hypoxis rosperi (rumput) 2.Serenoa repens (palem) 3.Curcubita pepo (waluh) Perbaikan subjektif (+) Perbaikan objektif (-) 2.A. Golongan Supressor Androgen 1.Inhibitor 5  reduktase 2.Anti androgen 3.Analog LHRH Pada BPH 2&3 tidak digunakan karena efek samping lebih merugikan (Hot flushes, Libido , Impotensia, Ginekomastia, Rambut Muka , Habitus pria (-))

Farmakologi terapi supresi androgen Dasar / rasionalisasi : Kastrasi / testosteron supresi  vol. Prostat   simptom  Kastrasi prapubertas  BPH (-) Defisiensi 5  reduktase kongenital  Prostat tidak berkembang Fungsi seksual tetap (+) Penurunan volume prostat berkisar 40% yang akan dicapai dengan pemberian terapi selama 2 bulan Golongan obat ini : finasteride, dutasteride Farmakologi terapi supresi androgen Dasar / rasionalisasi : Kastrasi / testosteron supresi  vol. Prostat   simptom  Kastrasi prapubertas  BPH (-) Defisiensi 5  reduktase kongenital  Prostat tidak berkembang Fungsi seksual tetap (+) Penurunan volume prostat berkisar 40% yang akan dicapai dengan pemberian terapi selama 2 bulan Golongan obat ini : finasteride, dutasteride

2. B. Golongan  Bloker  INDIKASI : IPSS ringan dan sedang  SYARAT : Normotensi / hipertensi ringan Urin normal Faal Ginjal Normal PSA  4 ng% Miokard Infark (-), CVA (-)  INDIKASI KONTRA Hipotensi postural / ortostatik Alergi terhadap  bloker Golongan obat ini : tamsulosin, doxazosin, dll

 BLOKER GENERASI III Aselektif  1 adrenoreceptor antagonistAselektif  1 adrenoreceptor antagonist Termasuk quinazoline dengan ring utama piperazineTermasuk quinazoline dengan ring utama piperazine Struktur kimiaStruktur kimia

TERAPI BPH DENGAN  BLOKER RASIONALISASIBPHObstruksi DINAMIK STATIK  (volume)  (volume) Adrenergik  Nervous system Gejala   adrenoreceptor

Bagaimana Cara Alpha Bloker Bekerja?  Menghambat reseptor alpha yang ada diotot polos prostat, urethra pars prostatika dan leher vesica  sehingga terjadi relaksasi dan tekanan berkurang  obstruksi berkurang

3. TERAPI PEMBEDAHAN BPH Di Amerika : – /tahun INDIKASI TERAPI PEMBEDAHAN BPH Retensi urin akutRetensi urin akut Retensi urin kronis (selalu > 300 ml)Retensi urin kronis (selalu > 300 ml) Residual urin > 100 mlResidual urin > 100 ml BPH dengan penyulitBPH dengan penyulit Terapi medikamentosa tidak berhasilTerapi medikamentosa tidak berhasil Flowmetri obstruktifFlowmetri obstruktif KONTRA INDIKASI TERAPI PEMBEDAHAN BPH Infark miokard AkutInfark miokard Akut CVA AkutCVA Akut

PEMBEDAHAN BPH TUR Prostat (GOLD STANDART) : 90 – 95%TUR Prostat (GOLD STANDART) : 90 – 95% Open prostatektomi: 5 – 10 %Open prostatektomi: 5 – 10 % BPH yang besar (>50 – 100 gram)BPH yang besar (>50 – 100 gram)  Tidak habis direseksi dalam 1 jam Disertasi :Disertasi : Batu buli besar (> 2.5 cm)Batu buli besar (> 2.5 cm) MultipelMultipel Fasilitas TUR tidak a daFasilitas TUR tidak a da

TERAPI ALTERNATIVE BPH 1.TUIP 2.TUBD 3.PROSTAT STENT 4.KRIYOTERAPI 5.HIPERTERMIA 6.TERMOTERAPI 7.TUNA 8.TERAPI ULTRASONIK 9.TULIP

Komplikasi operasi  TURP syndrome (bradikardi, hipotensi, gangguan kesadaran hingga kejang, hiponatremi)  Disfungsi seksual  Retrograde ejakulasi  Disuria  Inkontinensia urine  Hematuria  Striktur urethra dan Bladder neck stenosis

BPH, LUTS & SEX  LUTS dan ED sering terjadi pada usia 50 tahun atau lebih  Fungsi seksual merupakan aspek penting penilaian kualitas hidup -Aktivitas seksual berkurang dengan bertambahnya usia -Masalah seksual meningkat dengan bertambahnya usia

BPH and Sexual Dysfunction  Kemungkinan terjadinya BPH dan/atau disfungsi seksual akan meningkat dengan pertambahan usia sympathetic overreactivity  Pengobatan BPH dapat menyebabkan disfungsi seksual  erectile dysfunction (ED)  Gangguan ejakulasi DaSilva FC et al. Eur Urol. 1997;31: Zlotta AR et al. Eur Urol. 1999;36(suppl 1):