Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa Evaluasi efek menguntungkan dari penambahan imunoglobulin tetanus im ke terapi intratekal pada pengobatan tetanus Fatimah Nur Janah 161.0221.007 Departemen Saraf Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Abstrak Pengobatan tetanus telah berkembang dari manajemen suportif hanya untuk menetralkan racun tetanus dengan HTIg Penelitian ini untuk mendeteksi efek menguntungkan dari penambahan HTIg IM ke terapi intratekal Latar belakang 125 pasien diacak dan dibagi jadi 2 kelompok (kelompok kontrol dan studi) Setiap kelompok dibagi jadi 3 kelas sesuai tingkat keparahan Diperhatikan dari 3 parameter Metode Tidak ada perbedaan signifikan yang ditemukan Dapat mengurangi durasi tinggal di RS, terapi oral, durasi kejang Hasil Tidak terlalu memberi manfaat tetapi dapat menyebabkan pemulihan lebih cepat Kesimpulan

Abad ke - 19 Pada anestesi umum, opium dan beberapa metode aneh Collen : opium dosis besar + laksatif O’beirre : tembakau, tabung karet elastis dan minyak puring Ramon : tetanus toxoid ‘anatoxine tetanique’ untuk profilaksis tetanus pada hewan dan manusia introduction

Clostridium tetani Gram positif Anaerobik Toksin Cl. Tetani Tetanospasmin Tetanolisin Gram positif Anaerobik Spora membentuk bacillus yang menghasilkan toksin Syaraf somatik Hambat mekanisme pengontrol syaraf otonom Menghalangi pelepasan neurotransmiter penghambat glisin dan as. Gamma aminobutiric Sist kardiovaskuler labil, berkeringat, hiperpireksia, dan disfungsi otonom Ketegangan otot dan spasme Basil matang melepaskan toksin Sirkulasi limfatik dan vaskular Didistribusikan ke endplate dari semua syaraf Tingkat penularan paling cepat di sepanjang sensorik Paling lambat di sepanjang neuron andrenergik Kuantitas terbesar : neuron motorik Syaraf terpendek : mengeluarkan racun yang menimbulkan gejala Menghasilkan serpihan serotonin oleh semua syaraf Mengarah sentripetal ke SSP

Tingkat keparahan tanda dan gejala Tergantung toksin yang di keluarkan ke dalam darah yang ditularkan oleh syaraf ke sumsum tulang belakang Penatalaksanaan Untuk menetralisir racun dalam sirkulasi dan cairan serebrospinal sebelum diperbaiki neuron Penghapusan racun menyisakan racun yang mengalir di sepanjang syaraf sehingga efek hanya dapat diminimalkan/dicegah Penatalaksaan spesifik dan konservatif Antitoksin -> ATS (antitetanus serum) -> HTIg Dukungan kehidupan Perawatan yang baik Lingkungan yang tenang Antibiotik Obat penenang Relaksan otot

Tahun 2004 Miranda – Filho membandingkan HTIg im (3000 IU) ditambah HTIg intratekal (1000 IU) dengan HTIg im saja -> tidak menemukan perbedaan signifikan pada mortalitas Meta analisis Menemukan manfaat signifikan penggunaan pengobatan intratekal dosis tinggi (>250 IU) Dosis maksimum perawatan intratekal adalah 1500 IU Perawatan intratekal lebih efektif dari pada im Penelitian ini untuk mengukur apakah ada efek menguntungkan pada penambahan terapi im HTIg ke terapi intratekal Parameter pemulihan : durasi kejang, durasi masa inap di RS, dan beralih ke terapi oral

metode 65 kelompok studi Diberi HTIg intratekal + im Kriteria eksklusi Pasien <2 tahun / >70 tahun Meninggal dalam 12 jam setelah masuk 125 pasien (setuju partisipasi) 60 kelompok kontrol Diberi HTIg intratekal saja

2-5 tahun : intratekal 500 + im 500 Dosis HTIg 2-5 tahun : intratekal 500 + im 500 5-10 tahun : intratekal 1000 + im 750 >10 tahun : intratekal 1500 + im 1000 Kriteria (C) tingkat keparahan penyakit C-1 : lockjaw C-2 : spasme C-3 : masa inkubasi atau kurang C-4 : periode onset kejang 48 jam atau kurang C-5 : demam (suhu aksila 99 F / suhu rektal 100 F saat masuk/dalam 24 jam setelah masuk) Grading (modifikasi kriteria Patel & Joag) Ringan : 1 atau 2 dari 5 (C1 dan/atau C2, sesekali dema (C5) dengan C1 atau C2) Sedang : 3 dari 5 (C1+C2 dan salah satu dari ketiga kriteria lain) Berat : 4 dari 5

hasil Angka kematian 0 pada tetanus ringan di kedua kelompok Tidak ada perbedaan signifikan dalam mortalitas karena penambahan HTIg im pada tetanus sedang dan berat Keseluruhan mortalitas 15,38% pada kelompok studi tidak berbeda secara signifikan untuk tingkat keparahan pada kelompok kontrol 14,88% hasil

Penambahan im HTIg memiliki efek signifikan pada durasi kejang pada tetanus ringan, sedang dan berat Durasi kejang pada kelompok studi lebih singkat pada tetanus ringan Kejang hanya berlangsung rata-rata 1 hari pada tetanus sedang pada kelompok studi dibandingkan kelompok kontrol

Penambahan im HTIg memfasilitasi pergeseran lebih awal ke terapi oral Rata – rata 5.08 hari pada tetanus ringan dalam kelompok studi dibandingkan 7,21 hari dalam kelompok kontrol Pada tetanus moderat pergeseran ke terapi oral lebih cepat (5,9 hari) pada kelompok studi dari pada kelompok kontrol (7,5 hari) Pada tetanus berat, terapi oral dimulai pada 8,61 hari pada kelompok studi dan 10,41 hari pada kelompok kontrol Perbedaan signifikan secara statistik

Manfaat juga ditemukan pada durasi rawat inap di RS Durasi rata-rata perawatan di rumah sakit 10.92 hari pada tetanus ringan, 12,7 ahri pada tetanus sedang dan 15,82 hari pada tetanus berat Lebih awal dari pada kelompok kontrol yang berkisar 14,79 hari (ringan), 15.06 hari (sedang), 18,82 (berat) Tidak ada efek samping Tig yang diamati pada kedua kelompok

diskusi Terapi intratekal sangat mengurangi angka kematian pada tetanus dan sudah menjadi terapi standart di banyak pusat Pada penelitian ini mortalitas cukup banyak walaupun pada tetanus berat Dalam penelitian ini 1500 IU JTIg intratekal digunakan pada pasien >10 tahun Angka kematian total 15,38% pada kelompok studi dan proporsi mayoritas pasien mengalami tetanus berat Penelitian ini menegaskan bahwa manfaat mortalitas menggunakan dosis HTIg intratekal yang lebih tinggi HTIg im secara signifikan mengurangi durasi kejang, manfaat penambahan im ini terlihat pada semua subkelompok karena spasme berlangsung selama rata-rata 0,33, 1 & 1,45 hari pada tetanus ringan, sedang, berat

Menambahkan HTIg im terus setelah kontrol kejang untuk mengalihkan pasien ke terapi oral. Untuk memulai terapi oral 2,13 hari sebelum nya (ringan), 1,6 hari lebih awal (sedang), 1,8 hari sebelumnya (berat) Dalam kelompok studi pasien tetanus ringan, sedang dan berat memiliki durasi rawat inap rata-rata 10,92 hari, 12,7 hari dan a5,82 hari Penelitian ini menunjukan pengurangan rawat inap di RS ketika HTIg im ditambahkan ke terapi intratekal Penelitian ini tidak ada efek samping HTIg yang diamati pada kedua kelompok Dengan demikian manfaat menambahkan HTIg im ditemukan di ketiga parameter yang diamati Pemberian HTIg intratekal dapat menetralisir toksin tetanus dalam CSF, dosis im mentralkan itu dalam sirkulasi sebelum berada di syaraf, tetapi penambahan terapi im tidak dapat membantu dalam mengurangi angka kematian

Kesimpulan Penambahan im HTIg untuk terapi intratekal pada tetanus tidak memberi manfaat kelangsungan hidup tetapi dapat menyebabkan pemulihan lebih cepat, pengontrolan kejang lebih dini, pergeseran lebih awal ke terapi oral, mengurangi durasi rawat inap di RS dan tanpa efek samping