28 Januari 2019

Nama / RMDPJPAssessmentObjectiveTerapi 1.Tn. Safri Bustam/ /40thn/IC Lantai 2 Dr. dr. Nur Ahmad Tabri, Sp.PD, K-P, Sp.P (K) Tuberkulosis Paru On Treatment Fase Intensif Hari ke 12 DD/ Peuritis Tuberkulosis Suspek Massa Paru Dextra S: Sesak napas dialami sejak 1 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit, sesak berkurang ketika plang dari rumah sakit tanggal 16/01/2019, batuk ada disertai lendir warna putih, darah tidak ada, nyeri dada terkadang bila batuk dan saat menarik napas, nyeri menjalar samapi ke punggung. Demam tidak ada, keringat malam tidak ada, mual dan muntah tidak ada, buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Riwayat diabetes dan hipertensi tidak ada. Riwayat asma tidak ada, riwayat penyakit jantung ada. Osi sementara minum obat anti tuberkulosis kategori 1 fase intensif. Riwayat dipasang selang WSD dengan pneumothoraks dextra dan di aff 1 minggu yang lalu, riwayat di rawat di rumah sakit 1 minggu yang lalu. O2 3 liter permenit per nasal canul Infus natrium clorida 0,9 % 500 ml/ 12 jam/ intravena Ranitidin 50 mg/ 12 jam / intravena Metilprednisolone 62,5 mg / 12 jam/ intravena Codein 10 mg/ 8 jam / oral 4 FDC 3 tablet / 24 jam / oral Vitamin B6 1 tablet / 24 jam / oral Planning Kultur Darah Prokalsitonin MSCT Scan Thoraks dengan Kontras Bronchoskopi

Nama / RMDPJPAssessmentObjectiveTerapi 1.Tn. Safri Bustam/ /40thn/IC Lantai 2 Dr. dr. Nur Ahmad Tabri, Sp.PD, K-P, Sp.P (K) Tuberkulosis Paru On Treatment Fase Intensif Hari ke 12 DD/ Peuritis Tuberkulosis Suspek Massa Paru Dextra O: Tekanan darah: 130/80mmhg Nadi: 90 kali/menit Pernapasan: 28 kali/menit Suhu: 36,7 SpO2 99% dengan modalitas 3 liter per menit via nasal kanul Thorax Inspeksi:Simetris saat statis dan Asimetris saat dinamis Palpasi: Vokal fremitus melemah di paru kanan bagian basal Perkusi: sonor menurun di basal paru kanan dan kiri Auskultasi: Bronchovesikular Ronkhi dan wheezing tidak ada Cardio: bunyi jantung 1 dan 2 murni regular Abdomen: hepar dan lien tidak tampak pembesaran, bising usus ada kesan normal O2 3 liter permenit per nasal canul Infus natrium clorida 0,9 % 500 ml/ 12 jam/ intravena Ranitidin 50 mg/ 12 jam / intravena Metilprednisolone 62,5 mg / 12 jam/ intravena Codein 10 mg/ 8 jam / oral 4 FDC 3 tablet / 24 jam / oral Vitamin B6 1 tablet / 24 jam / oral Planning Kultur Darah Prokalsitonin MSCT Scan Thoraks dengan Kontras Bronchoskopi

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN WBC HGB PLT NEUT LYMP GDS UR/CR80 / 1, / L : < 1.3, P: < 1.1 SGOT/SGPT50 / 7<38/ <41 Na/K/Cl133 / 4.4 / / / Albumin Troponin I1.48<0.01

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN PH SO PO cto PCO ctCO HCO BE s/d +2

Kesan : Pneumonia Dextra DD/ Massa Paru Dextra Cardiomegaly Efusi Pleura Dextra

Nama / RMDPJPAssessmentObjectiveTerapi 2.Tn.Syukur/ / 68 th/IC Lantai 2 Dr. dr. Nur Ahmad Tabri, Sp.PD, K-P, Sp.P (K) Efusi Pleura Dextra et Causa Malignancy DD/ Infeksi TB S : Sesak napas dialami sejak 1 minggu yang lalu, memberat 1 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak tidak dipengaurhi oleh aktivitas dan cuaca, sesak berkurang setelah dikeluarkan cairan pleura dari IGD sebanyak 550 cc warna merah gelap. Batuk ada sejak 2 bulan hilang timbul disertai lendir campur darah sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada ada bila batuk, terasa memberat di sebelah kanan sampai ke punggung. Demam tidak ada, keringat malam tidak ada, mual dan muntah tidak ada. Buang air kecil dan buang air besar tidak ada keluhan. Riwayat komsumsi OAT dan kontak dengan penderita TB di sangkal. Riwayat hipertensi dan diabetes tidak ada, riwayat meroko 20 batang /hari selama 40 tahun, riwayat di punksi 2 kali. O2 3 liter permenit per nasal canul Infus natrium clorida 0,9 % 500 ml/ 12 jam/ intravena Na. Acetisistein 200 mg / 8 jam / oral Planning Sputum BTA 3x, Kultur MTB, kultur MO MSCT Scan Thoraks dengan Kontras Bronchoskopi

Nama / RMDPJPAssessmentObjectiveTerapi 2.Tn.Syukur/ / 68 th/IC Lantai 2 Dr. dr. Nur Ahmad Tabri, Sp.PD, K-P, Sp.P (K) Efusi Pleura Dextra et Causa Malignancy DD/ Infeksi TB O: Tekanan darah: 120/70mmhg Nadi: 82 kali/menit Pernapasan: 22kali/menit Suhu: 36,3 C SpO2 99% dengan modalitas 3 liter per menit via nasal kanul Thorax Inspeksi:Simetris saat statis dan Asimetris saat dinamis Palpasi: Vokal fremitus melemah di paru kanan Perkusi: sonor hemitoraks kiri, redup hemitoraks kanan Auskultasi: Bronchovesikular Ronkhi dan wheezing tidak ada Cardio: bunyi jantung 1 dan 2 murni regular Abdomen: hepar dan lien tidak tampak pembesaran, bising usus ada kesan normal O2 3 liter permenit per nasal canul Infus natrium clorida 0,9 % 500 ml/ 12 jam/ intravena Na. Acetisistein 200 mg / 8 jam / oral Planning Sputum BTA 3x, Kultur MTB, kultur MO MSCT Scan Thoraks dengan Kontras Bronchoskopi

PEMERIKSAANHASILNILAI RUJUKAN WBC HGB PLT NEUT LYMP GDS UR/CR22 / / L : < 1.3, P: < 1.1 SGOT/SGPT38 / 17<38/ <41 Na/K/Cl1332/ 4.2 / / / Albumin Troponin I1.48<0.01

PEMERIKSAANHASIL RivaltaPositif Glukosa37 Protein4680 Albumin2440 LDH2063 Sitologi Caira Pleura Kesan : Maligna Efusi (Hapusan banyak terdapat sel maligna)

Kesan : Efusi Pleura massive Dextra Dilatatio disertai atherosklerosis aortae