PENCATATAN NARATIF PENGERTIAN : MERUPAKAN PARAGRAF SEDERHANA YG MENGGAMBARKAN STATUS PASIEN, INTERVENSI, DAN PENGOBATAN, SERTA RESPON PASIEN TERHADAP INTERVENSI KEUNTUNGAN : TEKNIK DOKUMENTASI YG PALING DIKENAL TEKNIK DOKUMENTASI YG PALING DIKENAL MUDAH DIKOMBINASIKAN DENGAN METODE PENDOKUMENTASIAN YG LAIN MUDAH DIKOMBINASIKAN DENGAN METODE PENDOKUMENTASIAN YG LAIN BERISI INFORMASI MASALAH PASIEN, INTERVENSI DAN RENSPON PASIEN (ATAU KURANGNYA RESPONS) TERHADAP INTERVENSI BERISI INFORMASI MASALAH PASIEN, INTERVENSI DAN RENSPON PASIEN (ATAU KURANGNYA RESPONS) TERHADAP INTERVENSI SANGAT BERGUNA PADA SITUASI DARURAT SANGAT BERGUNA PADA SITUASI DARURAT

PENCATATAN NARATIF KERUGIAN : KURANGNYA STRUKTUR DAN TIDAK TERATUR KURANGNYA STRUKTUR DAN TIDAK TERATUR BERORIENTASI PADA TUGAS DAN AKAN MENGHABISKAN WAKTU BERORIENTASI PADA TUGAS DAN AKAN MENGHABISKAN WAKTU TDK SECARA KONSISTEN MENCERMINKAN SEMUA UNSUR ASUHAN, SEPERTI PERENCANAAN DAN EVALUASI TDK SECARA KONSISTEN MENCERMINKAN SEMUA UNSUR ASUHAN, SEPERTI PERENCANAAN DAN EVALUASI INFORMASI YANG ADA SULIT UNTUK MEMPEROLEH AKTIFITAS PERBAIKAN MUTU, PEMANTAUAN DAN PENELITIAN INFORMASI YANG ADA SULIT UNTUK MEMPEROLEH AKTIFITAS PERBAIKAN MUTU, PEMANTAUAN DAN PENELITIAN TIDAK SELALU MENCERMINKAN PEMIKIRAN YG KRITIS TIDAK SELALU MENCERMINKAN PEMIKIRAN YG KRITIS

FLOWSHEET/CHECKLIST “DIKENAL DGN PENCATATAN LEMBAR ALUR” TUJUAN : UTK EFISIENSI P’DOKUMENTASIAN DATA ATAU INTERVENSI UTK EFISIENSI P’DOKUMENTASIAN DATA ATAU INTERVENSI UTK M’GAMBARKAN DATA YG JIKA TDK DIKUMPULKAN AKAN TERSEBAR DLM REKAM MEDIS UTK M’GAMBARKAN DATA YG JIKA TDK DIKUMPULKAN AKAN TERSEBAR DLM REKAM MEDIS UTK M’P’MUDAH KONTUINITAS PERAWATAN UTK M’P’MUDAH KONTUINITAS PERAWATAN UTK MENGURANGI DUPLIKASI DLM PENCATATAN UTK MENGURANGI DUPLIKASI DLM PENCATATAN UTK MELINDUNGI ASPEK LEGAL PASIEN DAN PERAWAT UTK MELINDUNGI ASPEK LEGAL PASIEN DAN PERAWAT AGAR PENGKAJIAN DPT SEGERA DILAKUKAN AGAR PENGKAJIAN DPT SEGERA DILAKUKAN

MANFAAT LEMBAR ALUR MEMUNGKINKAN PERAWAT UTK MENCATAT HASIL OBSERVASI ATAU PENGUKURAN YG DILAKUKAN SECARA BERULANG YG TDK PERLU DITULIS SECARA NARATIF MEMUNGKINKAN PERAWAT UTK MENCATAT HASIL OBSERVASI ATAU PENGUKURAN YG DILAKUKAN SECARA BERULANG YG TDK PERLU DITULIS SECARA NARATIF CARA YG TERCEPAT DAN PALING EFISIEN UTK MENCATAT INFORMASI CARA YG TERCEPAT DAN PALING EFISIEN UTK MENCATAT INFORMASI MUDAH MENGETAHUI KEADAAN KLIEN MUDAH MENGETAHUI KEADAAN KLIEN SERING DIGUNAKAN DI UGD, TERUTAMA DATA FISIOLOGIS SERING DIGUNAKAN DI UGD, TERUTAMA DATA FISIOLOGIS DAPAT MENGURANGI DUPLIKASI DOKUMENTASI DAPAT MENGURANGI DUPLIKASI DOKUMENTASI

PEMBUATAN LEMBAR ALUR PERTIMBANGAN AWAL : TUJUAN DARI FORMAT TUJUAN DARI FORMAT TARGET PEMAKAI ATAU PENGGUNA FORMAT TARGET PEMAKAI ATAU PENGGUNA FORMAT PENGGABUNGAN BEBERAPA FORMAT PENGGABUNGAN BEBERAPA FORMAT PEMBUATAN PANDUAN/PEDOMAN PEMBUATAN PANDUAN/PEDOMAN LANGKAH – LANGKAH KUNCI DLM PEMBUATAN FORMAT : TENTUKAN TUJUAN FORMAT TENTUKAN TUJUAN FORMAT TINJAU ULANG LITERATUR TERBARU TTG TREN – TREN BARU DLM PENDOKUMENTASIAN TINJAU ULANG LITERATUR TERBARU TTG TREN – TREN BARU DLM PENDOKUMENTASIAN TINJAU ULANG FORMAT- FORMAT DARI ORGANISASI LAIN TINJAU ULANG FORMAT- FORMAT DARI ORGANISASI LAIN BUAT KONSEP KASAR FORMAT UTK MDPT KRITIK DARI STAF BUAT KONSEP KASAR FORMAT UTK MDPT KRITIK DARI STAF

PEMBUATAN LEMBAR ALUR DAPATKAN PERSETUJUAN TTG KONSEP AKHIR DARI FORMAT DAPATKAN PERSETUJUAN TTG KONSEP AKHIR DARI FORMAT DAPATKAN UMPAN BALIK DARI BAG.REKAM MEDIS DAPATKAN UMPAN BALIK DARI BAG.REKAM MEDIS KUMPULKAN FORMAT KE KOMITE YG TEPAT UTK DPT PERSETUJUAN KUMPULKAN FORMAT KE KOMITE YG TEPAT UTK DPT PERSETUJUAN BERI PROGRAM PENGAJARAN PD STAF BERI PROGRAM PENGAJARAN PD STAF EVALUASI KEBERHASILAN FORMAT DAN BUAT REVISI BERDASARKAN UMPAN BALIK DARI STAF EVALUASI KEBERHASILAN FORMAT DAN BUAT REVISI BERDASARKAN UMPAN BALIK DARI STAF BERI DUKUNGAN YG KONTINYU SAMPAI FORMAT TSB DPT DITERIMA BERI DUKUNGAN YG KONTINYU SAMPAI FORMAT TSB DPT DITERIMA

MODEL – MODEL DOKUMENTASI A. SOURCE ORIENTED RECORD (SOR) Adlh : Catatan yg berorientasi pada sumber Model ini menempatkan catatan atas dasar didiplin orang atau sumber yg mengelola pencatatan. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen : 1). Lembar penerimaan berisi biodata 2). Lembar order dokter 3). Lembar riwayat medik/penyakit 4). Catatan perawat 5). Catatan dan laporan khusus

FORMAT SOR TanggalWaktuSumber Catatan perkembangan Tgl/Bln/ Waktu WaktuTindakanP ● Meliputi : 1)Pengkajian, 2). Identifikasi masalah, 3). Perlunya rencana tindakan, 4) Rencana 3). Perlunya rencana tindakan, 4) Rencana segera, 5). Intervensi, 6). Penyelesaian Masalah, segera, 5). Intervensi, 6). Penyelesaian Masalah, 7). Evaluasi, dan 8). Hasil 7). Evaluasi, dan 8). Hasil ● Tanda tangan perawat D Meliputi Observasi keadaan pasien, evauasi Meliputi Observasi keadaan pasien, evauasi kemajuan, identifikasi maslah baru dan kemajuan, identifikasi maslah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru pengobatan terbaru Tanda tangan dokter Tanda tangan dokter F Meliputi hal – hal yang perlu dilakukan Meliputi hal – hal yang perlu dilakukan fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi fisioterapi, masalah pasien, rencana, intervensi dan hasil dan hasil

Keuntungan Dan Kerugian Penggunaan SOR : Keuntungan : Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi, dan respon klien atau hasil

Keuntungan Dan Kerugian Penggunaan SOR : Kerugian : Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena tidak berdasarkan urutan waktu Kadang – kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal Kadang – kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal Superficial pencatatan tanpa data yang jelas Superficial pencatatan tanpa data yang jelas Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak Data yang berurutan mungkin menyulitkan dlam interpretasi/analisa Data yang berurutan mungkin menyulitkan dlam interpretasi/analisa Perkembangan klien sulit di monitor Perkembangan klien sulit di monitor

PROBLEM ORIENTED RECORD (POR) Adlh : Catatan berorientasi pada masalah Model ini memusatkan data ttg klien, didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien Model dokumentasi ini terdiri dari lima komponen yaitu : 1) Data Dasar 2) Daftar Masalah 3) Rencana Awal 4) Catatan Perkembangan 5) Ringkasan Pemulangan

DATA DASAR Berisi semua informasi yg telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Berisi semua informasi yg telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Mencakup pengkajian, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian gizi dan hasil lab Mencakup pengkajian, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian gizi dan hasil lab DAFTAR MASALAH : Berisi ttg masalah yg telah teridentifikasi dari data dasar Berisi ttg masalah yg telah teridentifikasi dari data dasar Ditulis oleh tenaga yg pertama kali bertemu dgn pasien Ditulis oleh tenaga yg pertama kali bertemu dgn pasien Mencakup mslh fisiologis, psikologis, sosiologis,spritual, tumbang, ekonomi dan lingkungan Mencakup mslh fisiologis, psikologis, sosiologis,spritual, tumbang, ekonomi dan lingkungan

RENCANA AWAL Ditulis oleh tenaga yg menyusun daftar masalah Terdiri dari 3 (Tiga) bagian : a. Diagnostik Menetapkan prioritas utk mencegah duplikasi tindakan dan memindah pemenuhan kebutuhan klien b. Usulan Terapi termasuk pengobatan, kegiatan yg tdk boleh dilakukan, diit, penanganan scr khusus dan observasi c. Pendidikan Klien identifikasi jenis informasi atau keterampilan yg diperlukan olleh klien utk beradaptasi thd mslh yg berkaitan dgn kesehatan

CATATAN PERKEMBANGAN BERISIKAN PERKEMBANGAN/KEMAJUAN DARI TIAP – TIAP MSLH YG TELAH DILAKUKAN TINDAKAN, DAN DISUSUN OLEH SEMUA ANGGOTA YG TERLIBAT BEBERAPA ACUAN DPT DIGUNAKAN ANTARA LAIN : SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS/ASSESMENT DAN PLAN) SOAP (SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISIS/ASSESMENT DAN PLAN) SOAPIER (SOAP DITAMBAH INTERVENSI, EVALUASI,REVISI) SOAPIER (SOAP DITAMBAH INTERVENSI, EVALUASI,REVISI) PIE (PROBLEM-INTERVENSI-EVALUASI) PIE (PROBLEM-INTERVENSI-EVALUASI)

RINGKASAN PEMULANGAN MELIPUTI CATATAN YG BERORIENTASI PD MSLH, TERDIRI DARI PEMBAHASAN SINGKAT TTG SETIAP MSLH YG ADA PD DAFTAR DAN BAGAIMANA MSLH TSB BERHASIL ATAU TDK DISELESAIKAN MELIPUTI CATATAN YG BERORIENTASI PD MSLH, TERDIRI DARI PEMBAHASAN SINGKAT TTG SETIAP MSLH YG ADA PD DAFTAR DAN BAGAIMANA MSLH TSB BERHASIL ATAU TDK DISELESAIKAN RINGKASAN INI MENJADI REFERENSI UTK MSLH YG TDK TERSELESAIKAN YG MEMBUTUHKAN TINDAKAN LBH JAUH DAN MJD MEKANISME UTK MENGKOMUNIKASIKAN INFORMASI PD RS YG LAIN, LEMBAGA YG DIRUJUK DAN PASIEN RINGKASAN INI MENJADI REFERENSI UTK MSLH YG TDK TERSELESAIKAN YG MEMBUTUHKAN TINDAKAN LBH JAUH DAN MJD MEKANISME UTK MENGKOMUNIKASIKAN INFORMASI PD RS YG LAIN, LEMBAGA YG DIRUJUK DAN PASIEN

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN Keuntungan : Fokus catatan asuhan lebih menekankan pd mslh dan proses penyelesaian mslh dr pd tugas dokumentasi Fokus catatan asuhan lebih menekankan pd mslh dan proses penyelesaian mslh dr pd tugas dokumentasi Pencatatan ttg kontuinitas dari asuhan kebidanan Pencatatan ttg kontuinitas dari asuhan kebidanan Evaluasi dan penyelesaian jelas dicatat Evaluasi dan penyelesaian jelas dicatat Daftar mslh merupakan “checklist” utk diagnosa kebidanan dan utk mslh klien Daftar mslh merupakan “checklist” utk diagnosa kebidanan dan utk mslh klien Data yg perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan keperawatan Data yg perlu diintervensi dijabarkan dlm rencana tindakan keperawatan

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN KERUGIAN : PENEKANAN HANYA BERDASARKAN MASALAH, PENYAKIT, DAN KETIDAKMAMPUAN DPT MENGAKIBATKAN PD PENDEKATAN PENGOBATAN YG NEGATIF PENEKANAN HANYA BERDASARKAN MASALAH, PENYAKIT, DAN KETIDAKMAMPUAN DPT MENGAKIBATKAN PD PENDEKATAN PENGOBATAN YG NEGATIF KEMUNGKINAN ADANYA KESULITAN JIKA DAFTAR MSLH BELUM DILAKUKAN TINDAKAN ATAU TIMBULNYA MSLH YG BARU KEMUNGKINAN ADANYA KESULITAN JIKA DAFTAR MSLH BELUM DILAKUKAN TINDAKAN ATAU TIMBULNYA MSLH YG BARU DPT MENIMBULKAN KEBINGUNGAN JIKA SETIAP HAL HRS MASUK DLM DAFTAR MSLH DPT MENIMBULKAN KEBINGUNGAN JIKA SETIAP HAL HRS MASUK DLM DAFTAR MSLH “SOAPIER” DPT MENIMBULKAN PENGULANGAN YG TDK PERLU “SOAPIER” DPT MENIMBULKAN PENGULANGAN YG TDK PERLU

CONTOH POR Data Dasar Daftar Masalah Rencana Tindakan Catatan Perkembangan Data Subjektif Data Objektif dstSOAPIER Data Subjektif Data Objektif dstSOAPIER

CHARTING BY EXCEPTION (CBE) AD :SISTEM DOKUMENTASI YG HANYA MENCATAT SCR NARATIF DARI HASIL ATAU PENEMUAN YG MENYIMPANG DARI KEADAAN NORMAL ATAU STANDAR TERDIRI DARI ELEMEN INTI YAITU : TERDIRI DARI ELEMEN INTI YAITU : FLOWSHEET FLOWSHEET DOKUMENTASI BERDASARKAN STANDAR DOKUMENTASI BERDASARKAN STANDAR PROTOKOL DAN INSTRUKSI INSIDENTAL PROTOKOL DAN INSTRUKSI INSIDENTAL DATA DASAR DATA DASAR RENCANA PERAWATAN RENCANA PERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN SOAP CATATAN PERKEMBANGAN SOAP

PEDOMAN PENULISAN CBE 1) DATA DASAR DICATAT UTK SETIAP KLIEN DAN DISIMPAN SBG CATATAN PERMANEN 2) DAFTAR DIAGNOSA DISUSUN DAN DITULIS PD WAKTU MASUK RS DAN MENYEDIAKAN DAFTAR ISI 3) RINGKASAN PULANG DITULIS UTK SETIAP DIAGNOSA 4) SOAPIER DIGUNAKAN SBG CATATAN RESPON KLIEN THD INTERVENSI MLLUI TEMPAT TINGGAL PASIEN 5) DATA DIAGNOSA DAN PERENCANAAN DPT DIKEMBANGKAN

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CBE KEUNTUNGAN : T’SUSUNNYA STANDAR UTK P’KAJIAN DAN INTERVENSI T’SUSUNNYA STANDAR UTK P’KAJIAN DAN INTERVENSI DATA YG TDK NORMAL NAMPAK JELAS DATA YG TDK NORMAL NAMPAK JELAS DATA NORMAL TDK M’GANGGU INFORMASI LAIN DATA NORMAL TDK M’GANGGU INFORMASI LAIN DUPLIKASI PENCATATAN DPT DIKURANGI DUPLIKASI PENCATATAN DPT DIKURANGI JMLH HALAMAN LBH SEDIKIT JMLH HALAMAN LBH SEDIKIT INFORMASI TERBARU DPT DILETAKKAN DI TMPT TIDUR PASIEN INFORMASI TERBARU DPT DILETAKKAN DI TMPT TIDUR PASIEN DATA DPT DICATAT PD FORMAT SECEPATNYA DATA DPT DICATAT PD FORMAT SECEPATNYA

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CBE KERUGIAN : PENCATATAN SCR NARASI SGT SINGKAT PENCATATAN SCR NARASI SGT SINGKAT KEMUNGKINAN ADANYA P’CATATAN YG MASIH KOSONG KEMUNGKINAN ADANYA P’CATATAN YG MASIH KOSONG PENCATATAN RUTIN SERING DIABAIKAN PENCATATAN RUTIN SERING DIABAIKAN P’CATATAN KEJADIAN TDK SEMUANYA DIDOKUMENTASI P’CATATAN KEJADIAN TDK SEMUANYA DIDOKUMENTASI TDK M’AKOMODASIKAN P’CATATAN DISIPLIN ILMU LAIN TDK M’AKOMODASIKAN P’CATATAN DISIPLIN ILMU LAIN

COMPUTER-BASED PATIENT RECORDS (CPR) AD : PENCATATAN ASUHAN BERBASIS KOMPUTER, YG MERUPAKAN ALAT PENGUMPULAN INFORMASI PELAYANAN KESEHATAN INDIVIDU JANGKA PANJANG FAKTOR TIMBULNYA CPR : 1) JMLH DATA SGT BANYAK DAN HARS DISIMPAN 2) P’CATATAN ELEKTRONIK M,BERI INFORMASI YG TDK DPT DILAKUKAN OLEH PENCATATAN BERBASIS KERTAS 3) METODE PENGAHANTAR INFORMASI YG LBH EFISIEN D 4) CPR MERUNUT HASIL DARI PERAWATAN SCR LBH EFEKTIF

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CPR KEUNTUNGAN : CATATAN DPT DIBACA DAN SIAP SEDIA CATATAN DPT DIBACA DAN SIAP SEDIA PRODUKTIVITAS MEMBAIK PRODUKTIVITAS MEMBAIK MENGURANGI KERUSAKAN CATATAN MENGURANGI KERUSAKAN CATATAN MENUNJANG P’GUNAAN PROSES MENUNJANG P’GUNAAN PROSES MENGURANGI DOKUMENTASI YG BERLEBIH MENGURANGI DOKUMENTASI YG BERLEBIH DOKUMENTASI SESUAI STANDAR DOKUMENTASI SESUAI STANDAR KETERSEDIAAN DATA KETERSEDIAAN DATA

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN CPR KERUGIAN : GANGGUAN DOWNTIME KOMPUTER GANGGUAN DOWNTIME KOMPUTER JUMLAH CATATAN JUMLAH CATATAN PENERIMAAN YG SALAH PENERIMAAN YG SALAH KETERBATASAN FORMAT PENCATATAN KETERBATASAN FORMAT PENCATATAN MASALAH KEAMANAN DAN KERAHASIAAN MASALAH KEAMANAN DAN KERAHASIAAN BIAYA BIAYA