Manajemen Mutu Pelayanan RS dengan Akreditasi RS Versi 2012 KARS Mt. Sutena

Dasar Hukum : UU No. 44 tahun 2009 pasal 40 ayat 1 bahwa : “dalam upaya peningkatan mutu pelayanan RS wajib dilakukan akreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali”

Standar Akreditasi Baru : Kelompok Standar Berfokus kepada Pasien Kelompok Standar Manajemen RS Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien Kelompok Sasaran Munuju Millenium Development Goals

I. Standar Pelayanan berfokus kepada Pasien APK Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan HPK Hak Pasien dan Keluarga AP Asesmen Pasien PP Pelayanan Pasien PAB Pelayanan Anestesi dan Bedah MPO Manajemen dan Penggunaan Obat PPK Pendidikan Pasien dan Keluarga

II. Standar Manajemen RS : PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien PPI Pencehagan dan Pengendalian Infeksi TKP Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan MFK Manajemen Fasilitas dan Keselamatan KPS Kualifikasi dan Pendidikan Staf MKI Manajemen Komunikasi dan Informasi

III. Sasaran Keselamatan Pasien RS : Sasaran I. Ketepatan Identifikasi Pasien Sasaran II. Peningkatan Komunikasi Efektif Sasaran III. Peningkatan Keamanan Obat Yang perlu diwaspadai Sasaran IV. Kepastian Tepat Lokai, Tepat Prosedur, tepat pasien operasi Sasaran V. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan Sasaran VI. Pengurangan Risiko Pasien jatuh

IV. Sasaran Millenium Development Goals Sasaran I. Penurunan Angka Kematian Bayi dan Peningkatan Kesehatan Ibu Sasaran II. Penurunan Angka Kesakitan HIV/AIDS Sasaran III. Penurunan Angka Kesakitan TB

Tingkat Kelulusan Akreditasi : 1. Tingkat Dasar : Major, minimal setiap setiap bab 80% (Sasaran Kes. Pas., HPK, PPK, PMKP) Minor, minimal setiap bab 20% (MDGs, APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI, KPS, PPI, TKP, MFK) 2. Tingkat Madya : Major, minimal setiap setiap bab 80% (Sasaran Kes. Pas., HPK, PPK, PMKP, MDGs, APK, AP, PP) Minor, minimal setiap bab 20% (PAB, MPO, MKI, KPS, PPI, TKP, MFK)

Tingkat Kelulusan Akreditasi : 3. Tingkat Utama : Major, minimal setiap setiap bab 80% (Sasaran Kes. Pas., HPK, PPK, PMKP, MDGs, APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI, KPS) Minor, minimal setiap bab 20% (PPI, TKP, MFK) 4. Tingkat Paripurna : Major, semua (15 bab) minimal setiap setiap bab 80% (Sasaran Kes. Pas., HPK, PPK, PMKP, MDGs, APK, AP, PP, PAB, MPO, MKI, KPS, PPI, TKP, MFK)

Penilaian standard & elemen penilaian berfokus pada implementasinya: Dokumen Review Telusur individu Telusur sistem

Gambaran Agenda survei : 3 - 4 Surveyor, 5 hari Hari I : Dokumen Review (hanya 2 jam) Hari II-IV : Telusur Pasien dan Sistem Hari V : Telusur Pasien dan Sistem Umpan balik

Telusur Individu (Pasien) Surveior meminta daftar pasien yang sedang dirawat Biasanya akan dipilih 1 pasien yang “kompleks” (high volume, high risk) Diutamakan pasien telah melalui berbagai unit pelayanan: IGD, Lab, Radiologi, Kamar operasi, Ruang Pulih Sadar, ICU, dan Rawat Inap

Surveior akan menilai kepatuhan terhadap standar dengan menelusuri berbagai pelayanan, ruangan, catatan, personil, prosedur dan alat serta hal-hal lain yang terkait dengan pasien tersebut Standar dan bab yang dinilai tidak berurutan, bisa lompat sesuai hasil penelusuran

Contoh: Studi Kasus Pelayanan TB Tn. Mesi 30 tahun, masuk IGD dengan keluhan muntah darah dan sesak nafas Pasien kemudian difoto thorax yang menunjukan adanya efusi plura. Pasien dipasang WSD kemudian dirawat inap, dan dilakukan pemeriksaan lab dan diberikan OAT

Surveyor menuju IGD: Di IGD, surveior akan menilai kesesuaian standar, misalnya dengan bertanya kepada salah satu tenaga kesehatan di IGD: “Kira-kira 1 minggu lalu, Tn. Mesi datang ke IGD dengan batuk darah. Proses apa yang biasanya dilakukan dalam triase dan tindak lanjutnya?”

Telusur Sistem Manajemen dan Penggunaan Obat Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Manajemen Fasilitas dan Keselamatan

Implikasi sistem penilaian Akreditasi RS versi 2012 KARS Akreditasi RS menekankan pada implementasi, bukan dokumen Seluruh tim Akreditasi RS yang dibentuk bekerja untuk mendukung, bekerja sama dengan tim implementasi dalam menerapkan standar Menggerakkan organisasi untuk mensosialisasikan Akreditasi RS pada setiap kesempatan dan mengintegrasikannya dalam memberikan/menunjang pelayanan Faktor pendukung: budaya kerja organisasi, peran pemimpin klinis, atmosfer yang positif, komunikasi internal

Organisasi Tim Akreditasi di RSUP Dr Sardjito Tim Implementasi Tim Standar Tim Pendukung Komunikasi JCI Audit internal Dokumentasi dll Tim Pengarah Strategis SKP, PMKP, HPK PPK, dst. Ketua dan Sekretariat Rawat Inap IGD, OK SMF, Bidang dll

Ketua tim Akreditasi, Sekretariat dan Konsultan Pasien, keluarga dan masyarakat Tim Implementasi Akreditasi RS) Insta-lasi SMF KFK Unit IPSRS Rekam Medik Humas Tim PPI Tim PPRA Penun-jang dll Pengarah Teknis: Bab-Standar Dir Medik-Wat Pendukung Implementasii PMKP Dir Op Dirut- DirKeu APK MPO PPK Dir SDM Doku-mentasi Umum) (ii Pelati-han MDGs AP PAB MFK HPK Komuni-kasi JCI Audit internal TKP PP PPI MKI KPS Ketua tim Akreditasi, Sekretariat dan Konsultan Pengarah: Direksi, Komite Mutu, dan Narasumber

Tim Implementasi: Uraian Tupoksi Menerapkan kebijakan dan prosedur dalam memberikan pelayanan terbaik kepada pasien

Ketua SMF Terlibat dalam penyusunan prosedur yang dikoordinasi oleh tim standar Terlibat dalam mensosialisasikan prosedur yang telah disusun kepada seluruh anggota SMF, residen, dan koasistensi Memantau implementasi prosedur tersebut serta mengidentifikasi gap bersama instalasi dan tim audit internal Membahas solusi, mengusulkan dan/atau melakukan tindak lanjut perbaikan berkoordinasi dengan pihak terkait

Tim Standar Tim Pendukung Melakukan baseline assessment bersama tim implementasi dan tim audit internal Menyusun action plan Menyusun kebijakan dan prosedur Memonitor penerapan standar oleh tim implementasi Berkolaborasi dengan tim implementasi dan tim lainnya Tim Pendukung Menilai pemenuhan standar dan memberikan rekomendasi Melakukan pendokumentasian kebijakan dan prosedur Mendukung humas dlm. mengkomunikasikan Akred. Mendukung diklit dalam melakukan pelatihan standar

Tim Pengarah Strategis Menggerakkan dan mengarahkan kegiatan tim Akred. Mengintegrasikan kegiatan akreditasi dengan tupoksi rutin Menjamin ketersediaan sumber daya Ketua dan Sekretariat Menyusun roadmap akreditasi Mengkoordinasikan persiapan akreditasi Melaporkan seluruh kegiatan persiapan akreditasi Tim Konsultan Memfasilitasi pelaksanaan roadmap persiapan Akred. Memfasilitasi tim standar dan tim pendukung Akred. Memfasilitasi proses komunikasi dengan Tim Akred.

Komite Medik Mensosialisasikan standar dan elemen penilaian kepada SMF dalam setiap kesempatan Mengkaitkan tugas dan fungsinya serta berkoordinasi dengan tim standar yg terkait Menggerakkan tim implementasi untuk menerapkan standar Akred. RS dalam memberikan pelayanan kepada pasien

Standar TKP (Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengaturan Pemilik yang bertanggungjawab RS, SOTK : Bagan kewenangan & akuntabilitas Evaluasi Kinerja Manajer Penilaian Kinerja Tahunan Standar 1.1. : Persetujuan atas Visi, Misi RS kpd masyarakat Standar 1.2. : Persetujuan kebijakan rencana operasional/menjalankan RS Standar 1.3. : Persetujuan anggaran dan sumberdaya mencapai misi RS

Standar TKP … lanjutan Standar 1 : Standar 1.4. : Menetapkan para menejer senior RS Standar 1.5. : Persetujuan rencana RS dlm upaya mutu dan keselamatan pasien & menerima dan menindaklanjuti laporan ttg mutu dan keselamatan pasien.

Standar TKP … lanjutan Standar 2 : Manajer senior atau Direktur bertanggung jawab : Kepatuhan thd UU & Peraturan berlaku. Respon thd setiap laporan dari lembaga pengawas dan regulator Proses mengelola, mengawasi/mengendali SDM, sumberdaya finansial, & sumber daya lainnya

Standar TKP … lanjutan Standar 3 : Manajer senior atau Direktur bertanggung jawab : Memperkenalkan secara formal dan informal. Secara kolektif menentukan misi RS Secara kolektif menyusun dan menetapkan kebijakan dan prosedur untuk menjalankan misi RS Bekerjasama menjalankan misi RS & menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi

Standar TKP … lanjutan Standar 4 : Manajer senior atau Direktur bertanggung jawab : Konsep dan metode peningkatan mutu. Berpartisipasi dalam proses peningkatan mutu dan keselamatan pasien Memastikan bhw peningkatan mutu klinis termasuk kesempatan utuk pengukuran kinerja operasional

Standar TKP … lanjutan Standar 5 : Manajer senior atau Direktur bertanggung jawab : Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yg seragam utk dokumen perencanaan. Departemen menguraikan pelayanan saat ini dan yg direncanakan Kebijakan dan prosedur departemen mengarahkan pemberian pelayanan yg ditetapkan Departemen mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf untuk asesmen dan memenuhi kebutuhan pasien

Standar TKP … lanjutan Standar 6 : Manajer senior atau Direktur bertanggung jawab : Menetapkan normaa-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika RS Mempertimbangkan norma etis nasional dan internasional dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik RS RS memberitahukan kepemilikan dari RS RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien RS menerapkan kebijakan ttg penerimaan, transfer dan pemulangan pasien RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentiuf finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien.

Terima Kasih