TABEL MANFAAT RAWAT INAP 1

KETENTUAN KHUSUS - RAWAT INAP Kategori Rawat Inap; Perawatan karena suatu penyakit di Rumah Sakit selama lebih dari 6 jam berturut-turut dan sudah ada tagihan biaya kamar Perawatan operasi karena suatu penyakit di rumah sakit walaupun kurang dari 6 jam Perawatan gawat darurat termasuk karena kecelakaan baik kurang atau lebih dari 6 jam Biaya rawat jalan sebelum (30 hari ) dan sesudah ( 30 hari ) dirawat inap Pemulihan Manfaat 14 hari untuk penyakit yang sama dan 0 hari untuk penyakit yang berbeda. One day surgery; dapat berlaku dengan sistem provider (cashless) dan reimburse Menjamin Sirkumsisi atau sunat atas indikasi medis dan bukan merupakan penyakit kelainan bawaan Menjamin pengobatan (termasuk operasi) Hernia oleh sebab apapun. “ Hemodialisis atau cuci darah termasuk biaya-biaya yang terkait hanya diganti apabila karena operasi dan bersamaan dengan rawat Inap dan hanya diganti satu kali selama periode pengcoveran” Update: email dari devi (28 Jan) TARGET RENEWAL 2015

KETENTUAN KHUSUS - RAWAT INAP Surat Jaminan akan diterbitkan apabila: Peserta menempati kelas kamar yang sesuai dengan haknya Kelas kamar yang menjadi haknya penuh atau tidak tersedia, maka Peserta dapat menempati kelas kamar di atas kelas kamar yang menjadi haknya di atas kelas kamar yang menjadi haknya maksimal 25% (dua puluh lima persen) dengan ketentuan : b.1 Selisih antara biaya kelas kamar yang menjadi haknya dengan kelas kamar yang ditempati Peserta, ditanggung sepenuhnya oleh Asuransi maksimal selama 2(dua) hari pertama perawatan. b.2 Apabila pada hari ke 3 (tiga) Peserta tetap menempati kelas kamar diatas kelas kamar yang menjadi haknya maka selisih biaya yang timbul menjadi beban Peserta. Menjamin penyakit Endometriosis, Kista dan Myom atas indikasi medis dan tidak berkaitan dengan infertilitas, sebatas biaya operasi saja. Supplemen dan Non medis tidak dijamin.

PENGECUALIAN POLIS Perbuatan sendiri : akibat percobaan bunuh diri atau cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri yang disengaja dalam keadaan sadar maupun tidak sadar. Melanggar hukum : akibat melanggar hukum yang telah mempunyai ketetapan hukum yang pasti melalui proses pengadilan. Radiasi percobaan atau kontaminasi oleh radioaktif dari setiap bahan bakar nuklir atau limbah nuklir dari proses fisi nuklir atau dari setiap bahan senjata nuklir. Operasi atau perawatan kosmetik, kecuali yang dinyatakan perlu karena akibat kecelakaan yang dibuktikan dengan keterangan dokter pertanggungan. Alat-alat bantu : Protesa, alat pacu jantung, kacamata, alat bantu dengar dan lain-lainnya Kelainan bawaan (kongenital), keturunan (herediter) Kejiwaan : Gangguan yang berhubungan dengan kondisi mental, termasuk obat-obatan yang berhubungan dengan kondisi mental tersebut Alat-alat keluarga berencana : Alat kontrasepsi, sterilisasi dan tindakan perawatan atau diagnosis atau pengobatan untuk mendapat kesuburan 4

PENGECUALIAN POLIS….. lanjutan Penyakit akibat hubungan seksual : Pengobatan penyakit akibat hubungan seksual. AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome) dan ARC (AIDS Related Complex) Check-up kesehatan rutin pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan pengobatan atau diagnosis penyakit yang dijamin, serta imunisasi. Perawatan atau pengobatan yang tidak diperlukan secara medis atau tidak berhubungan dengan pengobatan suatu penyakit atau cedera. Penyakit atau cedera yang timbul akibat pemakaian narkotika, alkohol, psikotropia atau obat-obat terlarang lainnya. Transplantasi organ tubuh : Tindakan / operasi transplantasi organ tubuh termasuk transplantasi sumsum tulang atau saraf dan semua biaya-biaya yang terkait. Obat-obat bebas : Obat-obat yang dibeli tanpa resep dokter dan/atau tidak di apotik atau yang tidak sesuai dengan diagnosa penyakitnya Keputihan / Leucorrhoea : Segala jenis keputihan oleh sebab apapun   5

PENGECUALIAN POLIS….. lanjutan Olah raga berbahaya : Penyakit atau cedera yang timbul dari pelatihan mengenai aqua-lng atau scuba, diving, panjat tebing, atau gunung yang memerlukan tali tambang atau peralatan, hot- poling, parasut,hang-gliding, olahraga profesional atau perlombaan seperti balap mobil, balap kuda, terbang layang, berlayar, atau berenang di laut lepas, mendaki gunung, bertinju, bergulat, serta olahraga lainnya yang mengandung bahaya dan beresiko tinggi. Kelainan Refraksi mata : Pemeriksaan dan pengobatan kelainan refraksi mata oleh sebab apapun. 6