Presentasi kasus cedera kepala Disusun oleh : Puteri Nashuha Shobirin 1810221017 Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S, M.Sc

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. K Umur : 70 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Ling. Manggis RT 002 RW 008 Bawen Ambarawa Pekerjaan : Pembuat Tempe Pendidikan : SMP Status : Sudah menikah No. RM : 150*** Masuk RS : 5 Januari 2019

KELUHAN UTAMA: Nyeri kepala seperti ditekan benda berat dan kepala terasa cekot-cekot Muntah tanpa didahului mual Keluar darah dari telinga kanan

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1 jam SMRS (05/01/19) pasien terserempet sepeda motor Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dalam keadaan sadar dengan nyeri kepala dan muntah Nyeri kepala dirasakan seperti ditekan benda berat dan kepala terasa cekot-cekot Pasien muntah langsung menyemprot sebanyak 2 kali tanpa didahului mual sebelumnya Terdapat darah segar yang keluar dari telinga kanan pasien Terdapat memar kebiruan pada daerah sekitar telinga kiri dan kanan, namun tidak ada luka

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 7 januari 2019 pasien mengalami penurunan kesadaran dan menjadi gelisah. Pasien tidak dapat diajak komunikasi dengan baik Atas instruksi dari dokter Takdir Sp. S, keluarga pasien menyutujui untuk memindahkan pasien ke ICU

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat kejang : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat alergi : disangkal Riwayat penyakit paru : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal Riwayat trauma : disangkal Riwayat operasi : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat kejang : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat diabetes mellitus : disangkal

RIWAYAT PRIBADI DAN SOSIAL EKONOMI Pasien seorang pembuat tempe Dalam kesehariannya pasien beraktivitas tinggi dengan selalu berjalanan kaki Selama ini pasien tidak mengeluh apapun mengenai kondisi kesehatannya dan pasien dalam kondisi sehat menurut keluarga

Anamnesis Sistem KU/Kesadaran : Sedang/Compos mentis E4V5M6 Nyeri kepala (+), muntah menyemprot tiba-tiba (+), pingsan (-), penurunan kesadaran (-), pupil isokor, papil edema (-) Sistem Cerebrospinal : Riwayat hipertensi (-), riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-) Sistem Kardiovaskuler : Sesak napas (-), batuk (-), riwayat sesak napas (-) Sistem Respirasi : Mual (-), muntah (+), BAB (+) Sistem Gastrointestinal : Kelemahan anggota gerak (-) Sistem Muskuloskeletal : Hematoma frontalis sinistra (+), battle sign (+/+), bloddy otore auricula dextra (+) Sistem Integumen : BAK (+), nyeri ketok CVA (-/-) Sistem Urogenital :

Diskusi I Seorang pasien perempuan berusia 70 tahun, 1 jam SMRS pasien terserempet sepeda motor. Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dalam keadaan sadar dengan nyeri kepala dan muntah yang langsung menyemprot. Nyeri kepala dan muntah proyektil yang dialami pasien merupakan tanda adanya peningkatan tekanan intra kranial akibat terkumpulnya volume perdarahan pada rongga intra kranial. Beberapa mekanisme kompensasi yang mungkin antara lain cairan serebrospinal diabsorpsi dengan lebih cepat atau arteri serebral berkonstriksi menurunkan aliran darah otak Rongga intrakranial adalah suatu ruangan kaku yang terisi penuh sesuai dengan kapasitasnya dengan unsur sebagai berikut: cairan serebrospinal (± 75 ml), dan darah (± 75 ml), otak (1400 g) Doktrin Monro-Kellie: Perubahan salah satu volume tanpa diikuti respon kompensasi dari faktor yang lain akan menimbulkan perubahan tekanan intra kranial

Diskusi I Perdarahan yang terjadi di dalam rongga intra kranial pada pasien ini diakibatkan oleh cedera kepala yang dialami pasien pada saat kecelakaan baik secara coup maupun countercoup Cedera kepala adalah trauma mekanik terhadap kepala secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik temporer maupun permanen (Perdossi, 2006)

Diskusi I Terdapat darah segar yang keluar dari telinga kanan pasien Perdarahan yang terjadi kemungkinan akibat fraktur os temporal kanan. Fraktur temporal terjadi pada 30% - 70% dari semua kasus cedera kepala Komplikasi fraktur tulang temporal antara lain penurunan pendengaran, kelumpuhan saraf wajah maupun otogenik, dan kebocoran cairan serebrospinal

Diskusi I Pada tanggal 7 januari 2019 pasien mengalami penurunan kesadaran dan menjadi gelisah. Hal ini kemungkinan sedang terjadi on bleeding process atau akibat edema otak yang secara berangsur-angsur meningkat sehingga keadaan umum pasien menurun Kompensasi ini menyebabkan hipoksia jaringan otak dan iskemia sehingga terjadi penurunan kesadaran Edema otak yang terjadi umumnya mencapai edema maksimum dalam waktu 36 hingga 48 jam setelah terjadi cedera kepala Hal tersebut tentu saja meningkatkan tekanan intra kranial sehingga terjadi kompensasi lebih jauh berupa penurunan volume darah di dalam otak

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis            : Cephalgia dan muntah proyektil post kecelakaan lalu lintas Diagnosis Topis             : Intra cranial Diagnosis Etiologi         : Cedera kepala

Pemeriksaan fisik Status Generalis Keadaan umum : Tampak sakit sedang Kesadaran              : Somnolen GCS: E3V2M3 Tanda vital Tekanan darah : 150/75 mmHg Frekuensi Nadi       : 57 x/menit Pernapasan      : 20 x/menit Suhu                : 35.5 oC Kepala              : Normocephal, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm, RC +/+, refleks kornea +/+, raccoon eye sign (-), fraktur maksilofacial (-), bloody otore (+/-), hematoma frontalis (-/+), battles sign (+/+), epistaksis (-) Leher                : Pembesaran KGB (-), vulnus ekskoriatum (-) Thoraks           : Normochest, simetris, pulmo VBS +/+ normal, rhonki -/-, wheezing -/-, S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen        : Datar, BU (+) normal, supel, nyeri tekan 9 regio (-), hepatomegali (-), spleenomegali (-) Urogenital       : Nyeri ketok CVA -/- Ekstremitas    : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-) Pemeriksaan neurologis: Dalam batas normal Pemeriksaan N. cranialis :

Pemeriksaan Nervus Kranialis Kanan Kiri N. I Olfaktorius Daya penghidu N N. II Optikus Daya penglihatan Penglihatan warna Lapang pandang N. III Okulomotorius Ptosis – Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil 3 mm Refleks cahaya langsung N. IV Trokhlearis Gerakan mata ke lateral bawah Menggigit Membuka mulut N. V Trigeminus Sensibilitas muka Refleks kornea Trismus

Pemeriksaan Nervus Kranialis N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral N Strabismus konvergen – N. VII Fasialis Kedipan mata Sudut mulut Mengerutkan dahi Menutup mata Meringis Simetris Menggembungkan pipi Daya kecap lidah 2/3 depan N. VIII Vestibulo-kokhlearis Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tidak dilakukan (keterbatasan alat) Tes Schwabach Tes Weber N. IX Glossofaringeus Arkus faring Daya kecap lidah 1/3 belakang Refleks muntah Sengau Tersedak

Pemeriksaan Nervus Kranialis N. X Vagus Denyut nadi 57 x/menit, reguler, kuat angkat Arkus faring Simetris Bersuara N Menelan N. XI Aksessorius Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu – N. XII Hipoglossus Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah

Telinga kanan pasien yang masih mengeluarkan darah 5/01/2019 Memar pada dahi dan sekitar mata kiri pasien 5/01/2019

Memar dan bengkak pada daerah sekitar telinga kiri 5/01/2019 Rontgen cranial 5/01/2019

Fraktur linier pars mastoidea os temporal kanan dan os occipital kanan Subdural hematoma tipis frontotemporal kanan Subarachnoid hemoragik Cortical hemoragik contusion lobus frontal kanan kiri, temporal kanan dan oksipital kanan Gambaran brain swelling Tampak tanda peningkatan tekanan intra kranial Perdarahan di dalam mastoid air cell kanan

Laboratorium Darah (05 Januari 2019) PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN Hematologi Hemoglobin 12.8 g/dl 11.7 – 15.5 Leukosit 11.8 ribu 3.6 – 11.0 Eritrosit 4.13 3.8 – 5.2 Hematokrit 36.3 % 35 – 47 Trombosit 211 150 – 400 Kimia Klinik Ureum 26.4 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 0.66 mg/dl 0.45 – 0.75

Diagnosis Akhir Diagnosis Klinis : Nyeri kepala, Muntah Proyektil Diagnosis Topik         : Intrakranial Diagnosis Etiologik   : Cedera kepala berat

Planning Edukasi Non medikamentosa Bed rest ICU Medikamentosa IVFD Asering 20 tpm Inj. Brainact 2 x 500 mg Inj. Teranol 2 x 30 mg Inj. Ranitidin 2 x 1 Inj. Mecobalamin 1x1 Inj. Manitol 4 x 125 mg (tap off) Inj. Lameson 4 x 125 mg (tetap) PO. Unalium 2 x 5 mg PO Ceftriaxone 2x500mg Edukasi Menjelaskan mengenai penyakit yang diderita pasien Menjelaskan obat-obatan yang diberikan Menjelaskan mengenai prognosis Menjelaskan komplikasi yang mungkin terjadi

Prognosis Death : dubia ad bonam Disease : dubia ad bonam Disability          : dubia ad bonam Discomfort        : dubia ad malam Dissatisfaction : dubia ad bonam