PRESENTASI KASUS LOW BACK PAIN Pembimbing : dr PRESENTASI KASUS LOW BACK PAIN Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, SpS, MSc Koas : Heka Putri Jayanti 1710221078 Kepaniteraan Klinik Ilmu Saraf RSUD Ambarawa FKUPN “Veteran” Jakarta Periode 12 November – 22 Desember 2018

Identitas No RM : 004951-2011 Nama : Tn. U Tgl Lahir : 23 Mar 1954 Umur : 64 thn Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Supir taksi Tgl Masuk : 30 November 2018 Tgl Keluar : 06 Desember 2018

Jatuh di kamar mandi dengan posisi duduk miring ke kiri Anamnesis Anamnesis dilakukan pada tanggal 03 Desember 2018, pukul 15.00 WIB di Bangsal Anyelir RSUD Ambarawa Keluhan Utama : Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki sejak 7 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang : 1 bulan yll 7 hari yll 30 Nov 2018 Nyeri pinggang (+) hilang timbul BAB (+) N BAK(+) N RPO (-) Jatuh di kamar mandi dengan posisi duduk miring ke kiri Anamnesis di IGD Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki sejak 7 hari SMRS Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus

Nyeri pinggang (+) hilang timbul Anamnesis di bangsal Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki (+) ↓ Pasien masih kesulitan untuk duduk dan beraktivitas VAS 4 1 bulan yll 7 hari yll 30 Nov 2018 03 Des 2018 Nyeri pinggang (+) hilang timbul Jatuh Anamnesis di IGD Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki sejak 7 hari SMRS Nyeri seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus Pasien kesulitan untuk duduk dan beraktivitas, hanya bisa berbaring untuk mengurangi rasa nyerinya. RPO(-) Kelemahan anggota gerak dan kesemutan (-), nyeri kepala (-), demam (-) BAB & BAK (+) N VAS 7

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat jatuh atau trauma positif Riwayat menggangkat benda berat disangkal Riwayat kelemahan anggota gerak sebelumnya disangkal Riwayat sakit sama seperti ini sebelumnya disangkal Riwayat Penyakit Keluarga : Riwayat kelemahan anggota gerak disangkal Riwayat sakit sama seperti ini disangkal Riwayat Sosial Ekonomi Pasien bekerja sebagai supir taksi dimana kesehariannya lebih banyak duduk saja bisa sampai kurang lebih 12 jam sehari selama 7 tahun terakhir. Pasien menyangkal sering mengangkat barang berat.

Resume Anamnesis Pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki sejak 7 hari SMRS. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Pasien mengatakan bahwa 7 hari yang lalu sempat jatuh di kamar mandi dengan posisi duduk miring ke kiri. Setelah jatuh, pasien hanya bisa berbaring untuk mengurangi rasa nyerinya. Pasien belum minum obat-obatan atau memeriksakan diri ke dokter, namun nyeri semakin memberat dan membuat pasien sampai kesulitan untuk duduk dan beraktivitas. Skala nyeri saat ini dari 1-10, pasien menjawab yaitu 7. Pasien bekerja sebagai supir taksi dimana kesehariannya lebih banyak duduk saja bisa sampai kurang lebih 12 jam sehari selama 7 tahun terakhir.

KLASIFIKASI NYERI Onset Akut Kronik Patofisiologi Nyeri nosiseptif Nyeri neuropatik Lokasi Radiating pain Referred pain Intractable pain Phantom pain Derajat Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah atau berpotensi terjadi.

Diskusi Pertama Nyeri pinggang kiri sejak 7 hari SMRS Nyeri Akut Pasien post jatuh di kamar mandi dengan posisi duduk miring ke kiri. Nyeri semakin memberat setelah jatuh. Nyeri Nosiseptif Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki Radiating Pain Nyeri terasa terus menerus sampai kesulitan untuk duduk dan berjalan. Pasien hanya bisa berbaring untuk mengurangi rasa nyerinya. Nyeri Sedang

Skala penilaian numerik Intensitas nyeri Skala analog visual 0     : tidak nyeri 1-3  : nyeri ringan 4-6  : nyeri sedang 7-9  : nyeri berat 10   : nyeri sangat berat (tidak mampu berkomunikasi) Skala nyeri Bourbanis Pasien menyatakan bahwa nyeri dari skala 1-10 pasien menjawab yaitu 7, sehingga dikatagorikan sebagai nyeri berat.

Keluhan kelemahan pada anggota gerak bawah disangkal  tidak ada gangguan motorik Pasien mengaku bekerja sebagai supir taksi dan berkerja dalam posisi duduk selama 12 jam Keluhan kaki kesemutan disangkal  tidak menimbulkan gangguan sensorik. FAKTOR RESIKO Riwayat BAB dan BAK normal, menandakan keluhan yang dialami tidak mengganggu fungsi vegetatif pasien. Didapatkan riwayat jatuh dimana ada kemungkinan nyeri pinggang akibat trauma pada sendi atau tulang belakang.

LBP Low back pain (LBP) adalah nyeri dan ketidaknyamanan yang terlokalisasi di antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor) dengan atau tanpa nyeri pada daerah tungkai. Anamnesis Test Laseque Test Naffziger Pemeriksaan Fisik Test Patrick-Kontra Patrick Test Valsava Diagnosis Test Kernig Test Gaenselen Pemeriksaan Penunjang

Test Patrick-Kontra Patrick Test Laseque Test Patrick-Kontra Patrick Test Gaenselen Test Naffziger Test Kernig

Diagnosis Sementara Diagnosis Klinis : LBP Akut Diagnosis Topik : radiks lumbosacral Diagnosis Etiologi : spondilogenik dd neurogenik

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : sakit sedang, composmentis Tanda Vital TD : 186/111 mmHg Nadi : 89 x/menit, reguler, isi cukup RR : 20 x/menit Suhu : 36,60 C Kepala : mesosefal Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Telinga : membran timpani intak Hidung : discharge (-/-), edema (-/-)

Pemeriksaan Fisik Mulut : mukosa lembab, sianosis (-) Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-/-) Leher : KGB dbn, kelenjar tyroid dbn Dada : simetris, retraksi (-), jejas (-) Cor : S1>S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Pulmo : vesikuler +/+, wheezing (-), ronkhi (-) Abdomen : datar, supel, timpani, hepar & lien tidak teraba, BU (+) N, NT (-) Ekstremitas : akral hangat (+/+), edema (-/-)

Kanan Kiri Anggota gerak atas Gerakan Bebas Kekuatan 5 Tonus N Refleks fisiologis + Refleks patologis - Sensitibilitas Dbn Kanan Kiri Anggota gerak bawah Gerakan Bebas Terbatas Kekuatan 5 Tonus N Refleks fisiologis + Refleks patologis - Sensitibilitas Dbn

Status Neurologis Nervus kanan kiri N. I DBN N. II N. III N. IV N. V N. VI N. VII N. VIII N. IX N. X N. XI N. XII

Tes Lasegue : (-)/(+) Tes Patrick : (-)/(+) Tes Kontra Patrick : (-)/(+) Tes Kernig : (-)/(+) Tes Naffziger : (-)/(-) Tes Valsava : (-)/(-) Tes Gaenselen : (-)/(+)

Pemeriksaan Laboratorium Hematologi Hasil Nilai rujukan Hb 9.4 L 13.2-17.3 g/dl Leu 11.1 H 3.8-10.6 ribu Erit 4.06 L 4.4-5.9 juta Ht 30.6 L 40-52 % Trombo 323 150-400 ribu MCV 75.4 L 82-98 fL MCH 23.2 L 27-32 pg MCHC 30.8 L 32-37 g/dl RDW 15.5 10-16 % MPV 9.4 7-11 mikro m3 Limfosit 10.2 L 25-40 % Monosit 4.9 2-8 % Eosinofil 1.0 2-4 % Basofil 0.2 0-1 % Neutrofil 83.7 H 50-70 % PCT 0.305 0.2-0.5 %

Kimia Klinik Hasil Nilai rujukan GDS 92 74-105 mg/dL SGOT 17 0-50 U/L SGPT 14 0-50 IU/L Ureum 57 H 10-50 mg/dL Kreatinin 1.0 0.62-1.1 mg/dL HDL Direct 25 L 28-63 mg/dL LDL-Chol 88 <150 mg/dL Asam Urat 5.1 2-7 mg/dL Cholesterol 126 <200 mg/dL dianjurkan Trigliserida 65 L 7-11 mikro m3

Rontgen VLS AP/Lat Kesan : Skoliosis lumbalis konveksitas ke kiri Spondylosis lumbalis Kompresi VL2,5 Tampak penyempitan diskus intervertebrals L3-4, L4-5, L5-S1 Tak tampak listesis

Diskusi Kedua Setelah dilakukan tes provokasi dan tes penilaian kelainan sendi sakro-iliaka, didapatkan hasil yang positif pada pemeriksaan laseque, kernig, patrick dan kontrapatrick. Hal tersebut menunjukkan bahwa didapatkan gangguan pada nervus ischiadicus dan sendi sacroiliaka. Fungsi motorik ekstremitas atas pasien ini masih baik, namun pada ekstremitas bawah sulit untuk dinilai karena terdapat rasa nyeri. Sedangkan fungsi sensoris pasien ini masih baik. Hasil rontgen vertebra lumbosakral menunjukkan adanya skoliosis lumbal ke kiri, spondylosis lumbal, kompresi vertebra Lumbal 2,5 dan tampak penyempitan diskus intervertebrals L3-4, L4-5, L5-S1. Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik dapat kita simpulkan bahwa pasien mengalami nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki kiri yang sesuai dengan dermatom dari radiks vertebra lumbal karena adanya kompresi vertebra lumbal yang dapat dilihat dari hasil rontgen untuk membantu menegakkan diagnosis.

Diagnosa Akhir Diagnosis klinik : LBP akut Diagnosis topik : radiks lumbosacral Diagnosis etiologi : radikulpati lumbalis ec trauma

TERAPI Non Medikamentosa Medikamentosa OAINS Steroid Muscle relaxan Terapi Fisik Pasif Terapi Fisik Aktif Terapi Inj ketorolac 2x30 mg, Inj ranitidin 2x1 amp, Inj mecobalamin 1x1 amp, PO Diazepam 2x2 mg, PO Amitriptilin 2x1/2 tab

Prognosis Death : bonam Disease : bonam Disability : bonam Discomfort        : dubia ad bonam Dissatisfaction  : dubia ad bonam

30/11/18 06.30 S : Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki kiri (+), pasien hanya bisa berbaring saja O : CM, TD186/111 mmHg, Nadi 88 x/min, Suhu 36.6 C, Respirasi 20 x/min, VAS 7 A : LBP P : Inj ketorolac 2x30 mg, Inj ranitidin 2x1 amp, Inj mecobalamin 1x1 amp, PO Diazepam 2x2 mg, PO Amitriptilin 2x1/2 tab 01/12/18 06.00 S : Nyeri pinggang menjalar sampai kaki kiri (+) O : CM, TD150/100 mmHg, Nadi 88 x/min, Suhu 36.5 C, Respirasi 20 x/min, VAS 5 Konsul Fisioterapi SP(+) Jawaban (-) 02/11/18 O : CM, TD140/90 mmHg, Nadi 80 x/min, Suhu 36.5 C, Respirasi 20 x/min, VAS 5 03/08/18 S : Nyeri pinggang kiri menjalar sampai kaki (+) nyeri sudah berkurang dibanding kemarin, belum mampu untuk duduk O : CM, TD120/70 mmHg, Nadi 82 x/min, Suhu 36.5 C, Respirasi 20 x/min, VAS 4 Konsul Fisioterapi SP(+) Jawaban (+)

04/08/18 06.00 S : Nyeri sangat dirasakan pada pangkal pada menjalar sampai kaki kiri (+), pasien mencoba latihan duduk tapi tidak bisa lama O : CM, TD120/70 mmHg, Nadi 82 x/min, Suhu 36.5 C, Respirasi 20 x/min, VAS 3 A : LBP P : Inj ketorolac 2x30 mg, Inj ranitidin 2x1 amp, Inj mecobalamin 1x1 amp, PO Diazepam 2x2 mg, PO Amitriptilin 2x1/2 tab Konsul Fisioterapi (+) 05/08/18 S : Nyeri pada kaki kiri (+), pasien mencoba latihan duduk dan berdiri namun bertumpu pada kaki kanan O : CM, TD120/70 mmHg, Nadi 82 x/min, Suhu 36.5 C, Respirasi 20 x/min, VAS 2 06/08/18 S : Nyeri pada kaki kiri (+), untuk latihan berjalan bertumpu pada kaki kanan karena nyeri Pasien BLPL

TERIMA KASIH ☺