KONSEP DASAR GAWAT DARURAT OLEH IKE KARTIKA D3 KEPERAWATAN STIKES ABDI NUSANTARA

 Penderita gawat darurat Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal  Time saving is life saving = waktu adalah nyawa  Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita  Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat  Penderita gawat darurat Penderita yang oleh suatu penyebab (penyakit, trauma, kecelakaan, tindakan anestesi) jika tidak segera ditolong akan mengalami cacat, kehilangan organ tubuh atau meninggal  Time saving is life saving = waktu adalah nyawa  Tindakan pada menit-menit pertama menentukan hidup atau mati penderita  Tindakan yang harus tepat, cepat & cermat PENDAHULUAN

KARAKTERISTIK KONDISI KEGAWAT- DARURATAN: Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan Tingkat kegawatan pasien sulit diprediksi Ketebatasan waktu,data & sarana: Pengkajian, diagnosis, dan tindakan Keperawatan diberikan untuk seluruh usia, Tindakan memerlukan kecepatan dan ketepatan yang tinggi Saling ketergantungan yang tinggi antara profesi kesehatan

PRINSIP UMUM ASKEP GADAR Cepat dan tepat: a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi Cepat dan tepat: a. Triase, b. Diagnose keperawatan, c. Tindakan keperawatan, d. Evaluasi yang berkelanjutan Pelayanan utama: Penyelamatan hidup dan stabilisasi Monitoring kondisi pasien setiap sesuai kondisi

PRINSIP UMUM ASKEP GADAR (LANJUTAN....) Alat kesehatan penyelamat hidup harus selalu siap pakai dan sesuai Jaga keamanan diri perawat dan pasien Informasi dan pendidikan kesehatan: cepat, tepat dan mudah dimengerti Sistem dokumentasi: mudah, cepat, dan tepat digunakan. Tetap menjaga aspek etik dan legal keperawatan

TRIASE LAPANGAN (BENCANA) Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan). Sangat dinamis, tergantung dari keadaan, jumlah korban dan kemampuan penolong. Sangat sulit, kurang sensitif atau spesisifik dan mungkin jauh dari sempurna. Namun, tetap penting untuk menentukan prioritas penanganan dan transportasi (rujukan).

SISTEMATIKA DALAM PPGD Triase Survei primer + resusitasi Survei sekunder Stabilisasi Rujukan / Terapi definitif

TRIASE Survei primer dan resusitasi (Quick Dx. - Quick Rx.) Survei sekunder Stabilisasi Terapi definitif / rujukan RS. lain Kamar Operasi I C U

Cara pemilahan penderita berdasarkan :  Kebutuhan terapi  Sumber daya yang tersedia Terapi didasarkan pada kebutuhan : A:Airway B:Breathing C:Circulation D:Disability E:Exposure Cara pemilahan penderita berdasarkan :  Kebutuhan terapi  Sumber daya yang tersedia Terapi didasarkan pada kebutuhan : A:Airway B:Breathing C:Circulation D:Disability E:Exposure

Jumlah penderita Masalah gawat darurat Tidak melebihi kemampuan RS Melebihi kemampuan RS Yang gawat darurat dan multi trauma Kemungkinan survival yang terbesar MUSIBAH MASSAL PRIORITAS

Emergency ABCDE KasusAirwayBreathingCirculationDisabilityPrioritas Dst

KATAGORI TRIASE MERAH  darurat, mengancam jiwa KUNING  gawat, tdk mengancam jiwa HIJAU  tidak gawat, cedera ringan HITAM  mati atau sangat parah dan tidak ada harapan hidup.

TRIASE DI UGD Di UGD RS, triage dapat dilakukan dengan lebih baik dan spesifik Re-triage diperlukan karena keterbatasan alat/staf/perkembangan kondisi korban dari tempat kejadian.

PRIORITAS KEGAWATAN Masalah A-B-C Kesulitan bernafas, Cedera kepala berat, Cedera tulang belakang, Syok, Kejang Nyeri dada, Cedera multipel Trauma dada/abdomen terbuka, Kelainan persalinan, Perdarahan tidak terkontrol MERAH: Gawat darurat (waktu respon: 0-10 menit)

PRIORITAS KEGAWATAN… Nyeri karena gangguan paru Luka bakar Penurunan kesadaran (GCS > 8) Diare dengan dehidrasi sedang Muntah terus menerus Panas tinggi KUNING: Darurat tidak Gawat (waktu respon: 30 menit)

PRIORITAS KEGAWATAN… HIJAU: Tidak gawat tidak darurat (waktu respon: 60 menit ) Fraktur tertutup, dislokasi, luka minor, batuk Hitam: DOA (death on arrival) (waktu respon: 120 menit) Meningal

Pasien UGD Ambulan Standard Gadar Ambulan lain/ Datang sendiri/ diantar Triase Pra-RS Hitam Merah Kuning Hijau Forensik/ Km Jenazah Terminal Care HCU ICU ICCU PICU/ Perina R. OK IW Kebidanan R.Rawat Dewasa R. Rawat anak Pulang ReTriase / Triase RS R. Tunggu Orange R. Resus. R. Tindak / Monitor Admini- strasi

PROSES KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure Pengkajian primer A: Airway dengan kontrol servikal B: Breathing dan ventilasi C: Circulation dengan kontrol perdarahan D: Disability E: Exposure

TUJUAN MENOLONG PENDERITA DENGAN TRAUMA Mencegah kematian dan kecacatan Kata Kunci : Waktu Mencegah kematian dan kecacatan Kata Kunci : Waktu

Langkah 1 Selalu pakai alat proteksi diri  Sarung tangan  Kaca-mata

 Nilai Airway (assess)  Bila ada kelainan  atasi A (AIRWAY)

Masih dapat berbicara  Airway baik Tanpa suara tambahan, seperti  Gurgling (bunyi kumur-kumur)  Cairan  Snoring (mengorok)  Lidah  Stridor  Sumbatan anatomis Cara menilai Airway :  Sadar

Cara menilai Airway :  Tidak Sadar Look, listen and feel

 Total  Partial Obstruksi Jalan nafas

OBSTRUKSI JALAN NAFAS TOTAL  Tidak mampu berteriak  Tidak ada udara yg dapat masuk ke paru  Hanya memegangi leher

PERTOLONGAN …. Heimlich manuver

Obstruksi Jalan nafas PARTIAL  Mengeluh sesak (pasien sadar)  Peningkatan frekuensi pernafasan  Retraksi dinding dada  Bunyi nafas tambahan

Cairan (gurgling)  fingger swab Obstruksi Jalan nafas PARTIAL

Lidah (snoring) Membuka Jalan Nafas Head Tild Chin Lift

Breathing  Nilai Breathing (assess)  Oksigenasi )  Ventilasi (bila breathing tidak adekuat )  Nilai Breathing (assess)  Oksigenasi )  Ventilasi (bila breathing tidak adekuat )

GEJALA GANGGUAN BREATHING  Frekuensi pernafasan meningkat  Sesak nafas  Pucat ( sianosis)  Look - listen - feel  Frekuensi pernafasan meningkat  Sesak nafas  Pucat ( sianosis)  Look - listen - feel

PENANGANAN 1. Oksigen 2. Memberi bantuan nafas  Mulut ke mulut  Mulut ke masker  Baging/ Bag Valve Mask (BVM)

Dewasa  kali / menit Anak  20 kali / menit Bayi  20 kali / menit Dewasa  kali / menit Anak  20 kali / menit Bayi  20 kali / menit Frekuensi ventilasi tambahan

C (Circulation)  Nilai Circulation (assess)  Kompresi jantung luar  Kontrol Perdarahan  Perbaikan volume

Meraba denyut nadi

Dewasa Dewasa  Anak Anak  Bayi Bayi  Dewasa- tachycardia bila > 100 Frekuensi denyut jantung

41

TANDA SYOK

Terapi Syok  Stop perdarahan  Perbaikan volume

EVALUASI Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi Akral hangat Nadi lebih besar Kesadaran membaik Pantau produksi urin Dewasa : cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB Monitor respon tindakan tanda perbaikan perfusi Akral hangat Nadi lebih besar Kesadaran membaik Pantau produksi urin Dewasa : cc/jam; 0.5 cc / kg BB Anak : 1 cc / kg BB Bayi : 2 cc / kg BB

Disability 1. Tingkat kesadaran A = Allert V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive 2. Pupil / tanda lateralisasi lain Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya 1. Tingkat kesadaran A = Allert V = Respon to voice P = Respon to pain u = unresponsive 2. Pupil / tanda lateralisasi lain Ukuran pupil kanan dan kiri Respon pupil terhadap cahaya

Exposure 1. Buka pakaian penderita :  Pakaian basah  hipotermia  Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ? 2. Selimuti penderita :  Supaya tidak hipotermia 1. Buka pakaian penderita :  Pakaian basah  hipotermia  Observasi dari ada cedera lain yang mengancam nyawa ? 2. Selimuti penderita :  Supaya tidak hipotermia

AIRWAY Ada tidaknya sumbatan jalan nafas Distress pernafasan Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis Ada tidaknya sumbatan jalan nafas Distress pernafasan Kemungkinan fraktur servikal Sumbatan jalan nafas total Pasien sadar : memegang leher, gelisah, sianosis Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis

CONTOH SUMBATAN PARSIAL JALAN NAFAS Tampak kesulitan bernafas Retraksi supra sternal Masih terdengar suara terdengar suara : gaurgling, snoring atau stridor

SUMBATAN TOTAL JALAN NAPAS - TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK - TIDAK ADA SUARA NAPAS - ADA KESULITAN BERNAPAS - RETRAKSI INTERKOSTAL - TIDAK DAPAT BERBICARA / BATUK - MEMEGANG LEHER - ADA TANDA-TANDA KEPANIKAN - WAJAH PUCAT, SIANOTIK

BREATHING Frekuensi nafas Suara pernafasan Adanya udara keluar dari jalan nafas Cara pengkajian Look : Lihat pergerakan dada, irama, kedalaman, simetris atau tidak, dyspnea Listen : dengarkan dengan stetoskop Feel : rasakan dengan perkusi dan palpasi

CARA PENGKAJIAN Look : apakah kesadaran menurun, gelisah, adanya jejas diatas clavikula, adanya penggunaan otot tambahan Listen : dengan atau tanpa stetoskop apakah suara tambahan Feel : rasakan dengan cara perkusi dan palpasi

CIRCULATION Ada tidaknya denyut nadi karotis Ada tidaknya tanda-tanda syok Adanya tidaknya perdarahan eksternal

DISABILITY AVPU Alert – Verbal – Pain – Unresponsive GCS Eye – Motorik – Verbal Pupil Kemampuan motorik Ada tidak parese dan nilai kekuatan otot

PENGKAJIAN SEKUNDER Riwayat penyakit SAMPLE (Sign and Symptoms, Allergy, Medication, Past medical history, last meal, event leading) Metode untuk mengkaji nyeri : PQRST Pengkajian Head to toe Psikososial Pemeriksaan penunjang (Lab, Ro, dll)

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan dibuat sesuai dengan urutan masalah, penyebab, dan data (problem, etiology, symptoms / PES), baik bersifat aktual maupun resiko tinggi. Terkadang di IGD hanya ditulis masalah keperawatan saja Prioritas masalah ditentukan berdasarkan besarnya ancaman terhadap kehidupan klien ataupun berdasarkan dasar/penyebab timbulnya gangguan kebutuhan klien.

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT  Bersihan jalan nafas tidak efektif  Pola nafas tidak efektif  Gangguan pertukaran gas  Penurunan curah jantung  Gangguan perfusi jaringan perifer  Gangguan perfusi jaringan serebral  Nyeri dada

CONTOH MASALAH KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT (LANJUTAN...) –Kelebihan volume cairan –Kekurangan volume cairan –Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan –Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) –Kecemasan/panik –Resiko Cedera –Kerusakan mobilitas fisik –Kelebihan volume cairan –Kekurangan volume cairan –Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan –Gangguan termoregulasi (hiper dan hipo) –Kecemasan/panik –Resiko Cedera –Kerusakan mobilitas fisik

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN  Observasi, pemantauan/monitor,  Tindakan mandiri keperawatan,  Kolaborasi  Pendidikan kesehatan

CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN MANDIRI : –Airway : head tild chin lift, jaw trust, Heimlich manuveur, suction, pasang OPA, NPA –Breathing : posisi semifowler, observasi RR, irama, latihan nafas dalam, latihan batuk, bagging, dll –Circulation : BHD, monitor TTV, monitor intake output, monitor tetesan infus, menghentikan perdarahan dengan balut tekan, dll

CONTOH INTERVENSI KEPERAWATAN KOLABORASI : –Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi –Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll –Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll KOLABORASI : –Airway : Pemasangan intubasi, krikotirotomi –Breathing : terapi oksigen, Nebulizer, dll –Circulation : pemberian terapi cairan, pemasangan cateter, dll

EVALUASI Evaluasi dapat dilakukan berdasarkan tingkat kegawatdaruratan klien dapat 5 menit, 15 menit, 30 menit, atau 1 jam sesuai dengan kondisi klien/kebutuhan.

DOKUMENTASI Tujuan Dokumentasi Keperawatan adalah : Perangkat asuhan pasien. Komunikasi Dokumen Legal Penelitian Statistik Pendidikan Audit

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN DI IGD Prinsip adalah kemudahan dan kecepatan pencatatan dilakukan secara cepat dan tepat.

BENTUK DOKUMENTASI ASKEP Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang- ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan). Grafik/flow sheet : untuk catatan yang berulang- ulang ( TD, BB) Rencana, Catatan keperawatan : sebaiknya chek list/komputerisasi Catatan pengobatan Lembaran untuk pemeriksaan diagnostic/penunjang Laporan kegiatan spesifik Rencana pulang: ( follow up care, rujukan).