Tatalaksana HIV-AIDS pada bayi dan anak MM DEAH Hapsari Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Dep Anak FK UNDIP-RSUP dr Kariadi Semarang

Topik Prevention Mother to child transmission Klinis dan Diagnosis HIV-AIDS Infeksi Oportunistik Tatalaksana pasien HIV-AIDS Terapi ARV Pemantauan pasien HIV-AIDS Kesimpulan

PENDAHULUAN HIV-AIDS sudah ditemukan 4 dekade lalu dan menjadi salah satu isu utama kesehatan dunia Dunia: prevalensi 0,8% Jumlah ODHA 33,3 juta (UNAIDS 2009) Indonesia: prevalensi 0,3% Jumlah ODHA 186.000 (estimasi 2009) Jumlah kasus yang dilaporkan sd Maret 212 sebanyak 30.430 kasus (laporan triwulan 2012) Kemenkes, 2012

Pemicu Penularan Epidemi HIV di Indonesia Pendahuluan Pemicu Penularan Epidemi HIV di Indonesia 1987-1997 Hubungan seks sejenis laki-laki (homo) 1997 – 2007 Penularan melalui alat suntik (penasun) 2007-sekarang : penularan melalui Heteroseksual (dari laki-laki pembeli seks kepada istri) dan dari Ibu yang HIV ke bayi Gelombang 3 Gelombang 2 Gelombang 1

Bagan penilaian dan tatalaksana awal 1 Bayi/anak dengan paparan HIV ( BIHA ) Penilaian kemungkinan infeksi HIV Status HIV ibu Paparan ibu pada ARV Cara kelahiran dan laktasi ARV profilaksis & Profilaksis PCP ARV profilaksis dapat diberikan pada bayi baru lahirdari ibu HIV positif paing lambat dalam 72 jam pertama Berikan kotrimoksazol setelah usia 4-6 minggu Gejala HIV & infeksi oportunistik Anamnesis, pemeriksaan fisik: Cari gejala & tanda HIV Anamnesis, pemeriksaan fisik: Cari infeksi oportunistik Berikan pengobatan yang sesuai Uji diagnostik status HIV Lakukan uji diagnostik HIV (metode yang digunakan tergantung usia anak) Nia Kurniati. Kemenkes 2012 Modul 6,

Prevention Mother to Child Transmission Bayi yang lahir dari ibu dengan HIV ( BIHA ) memerlukan pemantauan dan perawatan yang teratur Ibu, pasangan, dan keluarganya memerlukan informasi yang tepat mengenai cara perawatan dan pemantauan bayi dari ibu dengan HIV Pemeriksaan umum bayi ARV Profilaksis Pencegahan pneumonia Pneumocystis jiroveci Imunisasi Pemeriksaan status HIV bayi Nia Kurniati. Kemenkes 2012 Modul 6, Mazami Enterprise © 2009

Pemeriksaan status HIV anak Pemeriksaan serologis anti HIV tidak dapat dipakai sebagai perasat diagnosis pada anak < 18 bulan, karena masih terdapat sisa IgG ibu yang ditransfer selama kehamilan Bila Serologis Positif pada usia > 18 bulan, dianggap anak terinfeksi HIV Lahir 9 bln 12 bln 18 bln 1 bln 2 bln Mazami Enterprise © 2009 IgG AntiHIV ibu Serologis Serologis 74 % 96 % Nia Kurniati, 2012 Modul 6,

Pemeriksaan Umum Bayi dr Ibu HIV (+) BIHA Keadaan umum & Tanda Infeksi Oportunistik Setiap bulan ( selama 6 bulan pertama ), setiap 3 bulan sampai keputusan HIV + / - 4-6 mgg 3 bln 5 bln 9 bln 15 bln 6 bln 2 bln 4 bln 12 bln 18 bln Pengamatan IO The first follow up visit should be within 4-6 weeks of life; it may be easiest to schedule at the same time as EPI visits. Infants should be seen monthly during the first 6 months of life and then every three months if they are not found to be infected. Sites can choose to do antibody testing as early as 9 months of age. Once antibody is negative, the child can be discharged from the program. By eighteen months of life all uninfected children should test antibody negative. Sariawan Diare IRA Demam lama Pengamatan I O

Jadual kunjungan bayi Nia Kurniati. Kemenkes 2012 Kegiatan Saat lahir KN 1 KN 2 6 Mgg 2 Bln 3 Bln 4 Bln 6 Bln 9 Bln 12 Bln 18 Bln Tiap 6 Bln Evaluasi klinis √ Berat Badan & Panjang Badan Pemberian makanan SF/ASI SF+MP ARV Profilaksis Kemoprofilaksis Imunisasi Sesuai dengan jadwal imunisasi Depkes/IDAI Perhatian khusus untuk BCG Laboratorium Hb & Leukosit v Kadar CD4 PCR (RNA/DNA) Serologi HIV ASIe= Air Susu Ibu eksklusif BCG= Bacillus Calmette Guerrin HIB= Hemofilus Influenza B PCR= Polimerase Chain Reaction SF= Susu Formula DTP= Difteri Tetanus Pertusis OPV= Oral Polio Vaccine DNA= Deoxy Ribonucleic Acid MP= Makanan Padat HepB= Hepatitis B Hb= Hemoglobin RNA= Ribonucleic Acid Nia Kurniati. Kemenkes 2012 Modul 6, Mazami Enterprise © 2009

Rekomendasi dosis harian Tablet dewasa kekuatan ganda Dosis Kotrimoksasol ( Trimetoprim 4 mg/kg/x ) Rekomendasi dosis harian Suspensi Tablet anak Tablet dewasa Tablet dewasa kekuatan ganda Sulfametoxazol / Trimetoprim 5ml sirup 200 mg/ 40 mg 100 mg/ 20 mg 400 mg/ 80 mg 800 mg/ 160 mg < 6 bulan S 100 mg/ T 20 mg 2,5 ml 1 tablet ¼ tablet, dicampur makanan - 6 bln – 5 thn S 200 mg/ T 40 mg 5 ml 2 tablet ½ tablet 6 – 14 thn S 400 mg/ T 80 mg 10 ml 4 tablet >14 thn S 800 mg/ T 160 mg Frekuensi pemberian: SEKALI sehari Sumber: Perinatal HIV Guidelines Working Group, 2008 Modul 6, Halaman 10 Mazami Enterprise © 2009

Bagan penilaian dan tatalaksana awal 2 Anak sakit berat, paparan HIV tidak diketahui, dicurigai HIV Identifikasi faktor risiko infeksi HIV Status HIV ibu Cara kelahiran dan laktasi Transfusi darah Penularan seksual Pengguna Napza suntik Gejala HIV & infeksi oportunistik Anamnesis, pemeriksaan fisik: Cari gejala & tanda HIV Anamnesis, pemeriksaan fisik: Cari infeksi oportunistik Berikan pengobatan yang sesuai Uji diagnostik status HIV Identifikasi gejala dan tanda HIV, atau infeksi oportunistik yang mungkin akibat HIV Lakukan uji diagnostik HIV (metode yang digunakan tergantung usia anak) Pada kasus status HIV ibu tidak dapat ditentukan, dan uji virologik tidak dapat dikerjakan pada bayi usia < 18 bulan, maka uji antibodi HIV harus dikerjakan Modul 6,

Rapid Ab can be used to exclude infection around 12-18 months of age Antibody Detection in 77 HIV-Exposed, Uninfected Infants in South Africa Rapid Ab can be used to exclude infection around 12-18 months of age 77 uninfected infants from South Africa, tested with Abbott ELISA. Non-breast feeding population. Antibody titers declined gradually during first 3 months, then rapidly thereafter 94.5% HIV antibody negative at 12 months. 100% HIV antibody negative at 15 months . Moodley D Ped Inf Dis J 1995;14:850 Moodley D, PIDJ 1995;14:850

Menyingkirkan diagnosis infeksi HIV pada bayi dan anak Antibodi maternal sampai dengan 18 bulan. ( 9 bulan = 74 % - ) ( 12 bulan = 96 % -) Dibutuhkan uji virologi HIV pada usia > 4-6 minggu ASI berisiko terinfeksi HIV. Infeksi HIV disingkirkan jika ASI stop > 6 minggu

Temuan Klinis berkaitan erat dengan infeksi HIV Deteksi Dini HIV Temuan Klinis berkaitan erat dengan infeksi HIV Faktor Risiko Epidemiologis Berat Badan menurun ( gagal tumbuh) Diare persiten( > 14 hari) Demam persisten ( > 1 bulan) Infeksi Sal Pernafasan bawah menetap/ batuk kronis Kesulitan menyusu Infeksi bakteri/virus yg berulang Dermatitis yang luas Limfadenopati luas Kandidiasi oral/ esofagus Ensefalitis/ Disfungsi neurologis Ibu seropositif HIV Riwayat transfusi darah berulang Korban kekerasan seksual Pemakaian jarum yg tercemar HIV (tusuk telinga, sirkum sisi,tato)

Stadium (Klinis) HIV-AIDS (WHO) Gambaran Klinis I Asimtomatik Limfadenopati generalisata yang persisten II Hepatosplenomegali persisten yang tidak dapat dijelaskan penyebab lain Erupsi pruritik papuler Infeksi virus wart luas Angular chelitis Moluskum kantagiosum luas Ulserasi oral berulang Pembesaran kelenjar parotis persisten yang tidak dapat di jelaskan Eritema gingival lineal Herpes zoster Infeksi saluran nafas atas kronik / berulang (Otitis media, otorrhoea, sinusitis, tonsilitis) Infeksi kuku oleh fungus

Stadium Gambaran klinis III Malnutrisi sedang yang tidak dapat dijelaskan (tidak respon dengan terapi standart Diare persisten yang tidak dapat dijelaskan (> 14 hari) Demam persisten yang tidak dapat dijelaskan (intermiten atau kontinu > 1 bulan Kandidosis oral persisten Oral hairy leukoplakia Periodontis / ginggivitis ulseratif nekrotikans akut TB kelenjar, TB Paru Pneumonia bakterial yang berat dan berulang Pneumonitis interstitial limfoid simtomatik Penyakit paru kronik yang berhubungan HIV (bronkietasis) Anemia yang tidak dapat dijelaskan < 8 g/dl, neutropenia (< 500/mm3) atau trombositopenia (< 50.000 /mm3) IV Malnutrisi, wasting dan stunting berat yang tidak dapat dijelaskan dan tidak berespon terhadap terapi standar Pneumonia pneumocystis

Infeksi bakterial berat yang berulang (empiema, infeksi tulang sendi, meningitis, kecuali pneumonia) Infeksi herpes simplek kronik (orolabial/kutaenus > 1 bulan atau viseralis dilokasi manapun) TB ekstrapulmonar Sakroma kaposi Kandidiasis esofagus (trakea, bronkus, paru) Toksoplasmosis SSP Ensefalopati HIV Infeksi sitomegalovirus (CMV), retinitis atau infeksi CMV pada organ lain, dengan onset umur > 1 bulan Kriptokokokis ekstrapulmonar termasuk meningitis Mikosis endemik disseminata (histoplasmosis, coccidiomykosis) Kriptosporidiosis kronik dengan diare Isosporiosis kronik Infeksi mikobakteria non tuberkulosis diseminata Kardiomiopati atau nefropati yang dihubungkan denngan HIV simtomatik Limfoma sel B non Hodgkin atau limfoma serebral Progresif multifocal leukoencephalopathy

Age-related TLC values (cell/mm3) WHO classification of HIV-associated immunodeficiency in infants and children Classification of HIV-associated immunodeficiency Age-related TLC values (cell/mm3) <11 month 12-35 month 36-59 month >5 year Total lymphocyte count <4000 <3000 <2500 <2000 CD4 count <1500 <750 <350 <200 The TLC is an option that is used only if CD4 measurement is not available in children with WHO clinical stage 2 disease. It cannot be used in asymptomatic children. The TLC is also not useful for monitoring ART Calculation of TLC: % lymphocytes x total white blood cell (WBC) count. Modified from WHO 2007.

WHO classification of HIV-associated immunodeficiency in infants and children 2007 Classification of HIV-associated immunodeficiency Age-related CD4 (%) values <11 month (%) 12-35 month 36-59 month >5 year (cell/mm3) Not significant >35 >30 >25 >500 Mild 30-35 25-30 20-25 350-499 Advanced 25-29 20-24 15-19 200-349 Severe <25 <20 <15 <200 or <15%

Tatalaksana pasien HIV-AIDS Anak terpajan HIV Anak terinfeksi HIV Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART Pemantauan ART Profilaksi I.O Pantau & cegah progresifitas penyakit Kesehatan secara menyeluruh ( nutrisi ) Edukasi & dukungan kepd org tua / pengasuh Pencegahan Infeksi oportunistik ( IO )

Evaluasi awal & lanjutan Tatalaksana Umum Anak terpajan HIV Anak terinfeksi HIV Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART Pemantauan ART Profilaksi I.O Tumbuh Kembang Nutrisi Pemeliharaan Kesehatan rutin Imunisasi Pencegahan & Tx I.O Gigi, Mata , Telinga, Kulit

Evaluasi Awal pasien Terinfeksi HIV Tatalaksana Umum Evaluasi Awal pasien Terinfeksi HIV Riwayat Evaluasi Kesehatan Ibu Status ( CD 4,VL,Stadium Penyk,Komplikasi ) Penerimaan ARV, Jenis Persalinan Kesehatan Anak Umur kehamilan,BL,Obat ARV,Riwayat ASI,Gejala IO,sakit berat,Imunisasi, Tum Kembang Keluarga Riwayat sakit ( TB,HIV), Riwayat terapi ARV Pemeriksaan Fisik Lengkap + Pemeriksaan Tum Kembang Laboratorium Darah Rutin+Hitung Jenis HIV Elisa + Western Blot, CD 4 + Viral Load Fungsi Ginjal+ urinalisis, Fungsi Hati + hepatitis B,C, cholesterol Infeksi CMV, Toksoplasma, Siphilis,Tuberkulin Rontgen dada, CT scan /MRI, EKG/Echo ( Indikasi ) Anak terpajan HIV Anak terinfeksi HIV Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART Pemantauan ART Profilaksi I.O

Evaluasi Lanjutan pasien HIV Skrining Evaluasi Lanjutan Organ Pantauan Sistem Syaraf Pusat Tumbuh Kembang-2 th, pemeriksaan neurologi / thn Kardiovaskular Rontgen Foto Thoraks,EKG,Ekokardiografi setiap 3-5 thn Paru Tuberkulin test setiap thn, Rontgen Foto Thoraks setiap 3-5 th Gastrointestinal Fungsi Hati setiap 3 bulan Ginjal Urinalisis setiap tahun Hematologi Darah rutin dengan hitung jenis

Evaluasi Lanjutan pasien HIV Jadwal evaluasi diagnostik dan laboratorium Frekuensi Evaluasi Setiap 3 bulan Darah rutin hitung jenis(TLC ), CD 4 ; Viral Load Setiap 6 bulan Evaluasi tumbuh kembang dalam 2 thn pertama, Pemeriksaan opthalmologi (CMV,Toksoplasma ) Setiap 12 bulan Urinalisis, CMV & Tokso serologi ( sebelumnya -), Tuberkulin test, Tumbuh-kembang setelah 2 tahun, dental setelah 1 tahun, skrining penglihatan & pendengaran Setiap 3-5 tahun Rontgen Foto Dada , EKG,

Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART, syarat Kerjasama org tua pengasuh memahami tujuan penghobatan Perbaikan gizi terlebih dahulu 1 Anak terpajan HIV Anak terinfeksi HIV Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART Pemantauan ART Profilaksi I.O Kepatuhan - Program pengobatan - Kontrol teratur 2 Kriteria Klinis dan imunologis 3

Kriteria Klinis & Imunologis Stadium 3 & 4 ( risiko kematian ) usia < 6 bulan (tu) dan 12 bulan ( walau CD 4 normal ) Usia > 12 bulan dengan TBC, LIP. Kalau berdasar CD 4 saja, maka harus ada 2 x nilai dibawah normal. Imunologis : Kadar CD 4 ( severe ) Kadar Total Limfosit Count Bila belum ada indikasi ART, periksa CD 4 setiap 3-6 bulan. (pantauan TLC tidak diperlukan ) Kesimpulan penggunaan kriteria Klinis dan Imunologis : Anak < 18 bulan ( antibodi HIV +) + kondisi klinis berat+ uji PCR tdk ada  Harus segera mendapat ART setelah kondisi stabil. Uji Antibodi diulang pada usia 18 bulan.

Starting ART when severely immunodeficient increases mortality Months from ART start Probability of Death After Starting ART Immune Deficient at Start ART Not Immune Deficient at Start ART 6 months 7.8% 1.8% 12 months 8.2% 2.2% 6% excess mortality Arrive E et al. 14th CROI, Los Angeles, CA, 2007 Abs. 727 73% median age > 5 years of age, > 50% start with severe immune deficiency, most deaths within 6 months of starting ART. Risk factors for death: low CD4 < 18 months age WHO stage 3/4 Viral load greater than 6·0 log severe malnutrition Sutcliffe et al. Lancet Infect Dis 2008;8: 477–89

Indikasi (Panduan WHO 2010) Stadium klinis Imunologis/CD4 < 24 bulan Semua diterapi > 24 bulan Stadium 3 dan 4* Stadium 1 dan 2 Terapi bila CD4 < 25% Jangan diterapi bila tidak ada pemeriksaan CD4 * Tangani dulu Infeksi Oportunistik

Indikasi Imunologis (WHO 2010) Umur < 24 bulan 24 – 59 bulan > 5 tahun %CD4 Semua diterapi ≤ 25 - Nilai CD4 absolut ≤ 750 sel/mm3 ≤ 350 sel/mm3

Antiretroviral Drugs

ARV Lini Pertama ( 2 NRTI + 1 NNRTI ) Nama Obat Dosis Efek Samping Keterangan Nucleoside Reverse Tranciptase Inhibitor Zidovudine ( AZT) < 4 mgg : 4 mg/kg/x, 2 x / hari > 4 mgg : 180-240mg/m2/x, 2 x/hari Do maks : 300 mg/x, 2 x/hari Anemia-netropenia Gejala gastrointestinal - Diminum bersama makanana - Tidak boleh bersama d4T ( stavudin ) Lamivudine (3 TC) < 30 hari : 2 mg/kg/x, 2 x/hari 30 hari : 4 mg/kg/x, 2 x/hari Do maks : 150 mg/x, 2 x /hari Toleransi baik Dapat diminum bersama makanan Stavudine (d4T) < 30 kg : 1 mg/kg/x, 2 x/hari > 30 kg : 30 mg/x, 2 x /hari Lipodistropi Asidosis laktat Neuropati perifer - Tidak boleh bersama AZT Non Nucleoside Reverse Transcriptase Nevirapine 15-30 hari : 5 mg/kg/x, 1x/hari ( 2 minggu pertama 160 mg/kg/x, 1 x /hari. ( 2 minggu selanjutnya ) Kemudian 200 mg/x, 1 x/hari selanjutnya - 13 tahun : idem diatas bold Alergi : rash, steven Johnson Syndrome Terdapatn interaksi dengan rifampisin Efavirenz 200-400 mg /x/hari. Do Maks : 600 mg/x, 1x/hari Minum menjelang tidur ( mengurahgi efek samping SSP ) Tidak boleh diminum sesudah makanan berlemak

Pemilihan ARV lini pertama Kelompok Umur Lini pertama standar BAYI < 24 bulan, naïve NVP + 2 NRTI < 24 bulan, pernah terpapar NVP LPV/r + 2 NRTI < 24 bulan, paparan terhadap ARV ? ANAK 24 – 36 bulan > 36 bulan (3 tahun) NVP atau EFV + 2 NRTI

Pemilihan ARV pada kondisi khusus Penyakit lain (concomitant) Pilihan ARV Anak atau remaja dengan ANEMIA 2 NRTI ( hindari zidovudin) + NVP Anak < 3 tahun dg TB Tetap 2 NRTI + NVP Atau 3 NRTI ( AZT/d4T + 3TC + ABC) Anak > 3 tahun dg TB 2 NRTI + EFV 3 NRTI (AZT/d4T + 3TC + ABC) Remaja dg Hepatitis B TDF + FTC/3TC + NNRTI

ARV pada anak (NRTI ) Stavudin Nevirapin Efavirenz Lamivudin

FDC untuk bayi dan anak Duviral® (AZT + 3TC)

Pemantauan pasien HIV Pemantauan ART 1 Pemantauan klinis ( tiap bln/4 bln, kmd tiap 2-3 bln, gejala + ) Berat Badan & Tinggi Badan. Waktu = no 1 ) 2 3 Penghitungan dosis ARV ( setiap bln) Obat lain yang bersamaan 4 5 Kepatuhan minum obat , hitung obat sisa Anak terpajan HIV Anak terinfeksi HIV Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART Pemantauan ART Profilaksi I.O

Pemantauan Item 2 minggu 1 bulan 6 bulan 12 bulan 18 bulan BB X Efek samping DPL GOT/GPT Ur/Cr* CD4 PCR RNA/VL* *Baru diusulkan untuk menjadi pemantauan rutin Secara Umum kunjungan konsultasi adalah 1 – 2 bulan sekali Dipertimbangkan: Echocardiografi, profil lipid

Pemantauan Efek samping dan toksisitas AZT : anemia,neutropenia  ringan, simtomatik, berat Hb , 7,5g/dl, ANC < 500/uL  AZT diganti dengan d4T Gejala : Gastrointestinal ( mual-muntah,diare) hilang dalam beberapa wkt,terapi simtomatik ) ruam & toksisitas hati.  jika ringan terapi simtomatik, jika berat ( OT > 10 x) NVP harus diganti. Pusing ( EVF )  minum malam hari Indinavir  menyebabkan nefrolitiasis Tenofovir  menyebabkan disfungsi tubular renal  obat ganyti dengan yang lainnya. NRTI : disfungsi mitokondria : asidosis laktat , toksisitas hati, pankreatitis,neuropati perifer, lipoatropi,miopati.  Obat diganti dengan NRTI jenis lain yg kurang toksik Setelah 1 tahun Minggu pertama > 1 bulan 6-18 bulan Title Title Title Title

Angka Kejadian I. O di RSCM & RSDK Tahun 2008 – 2010 www.themegallery.com

Tatalaksana Umum Profilaksi Infeksi Oportunistik PCP Usia Kapan mulai diberikan Rejimen Obat < 1 tahun Diberikan langsung , tanpa melihat CD4 atau klinis Target 3 hari dalam 1 minggu < 6 bln : 2.5 ml / 1 tab ped/1/4 tab dws 1-5 tahun - Stadium 2-4 tanpa melihat CD 4 atau - Stadium berapapun dengan CD 4 < 25 % 6 bln-5 thn : 5 ml / II tab ped / ½ tab dws > 6 tahun - Stadium WHO berapapun CD 4 < 350 sel/mm3 - Stadium 3-4 dan CD 4 berapapun 6-14 thn : 10 ml / 4 tab ped / 1 tab dws Anak terpajan HIV Anak terinfeksi HIV Evaluasi awal & lanjutan Pemberian ART Pemantauan ART Profilaksi I.O

Tatalaksana pasien HIV Rawat inap- Kondisi sehubungan dengan HIV Pengamatan Pemeriksaan Fisik Umum gagal tumbuh, sindrom wasting berat limfadenopati ekstensif / persisten hepatosplenomegali Kepala dan leher oral thrush tdk respon dengan terapi usia > 12 bulan pembesaran kelenjar parotis persiten / rekuren otitis media / sinusitis berat mikrosefali infeksi sekunder stomatitis berat pasca Herpes simplek Paru Jari tabuh yg tidak diketahui penyebabnya distres pernafasan persisten hipoksia tdk sesuai dengan distres pernafasan Kulit (rubeola, varisela, folikulitis ,eksim,dermatitis seboroik ) berat moluskum kontagiosum ekstensif Neurologi - gangguan perkembangan - spatisitas yg tdk diketahui penyebabnya

Pasien HIV-AIDS yang dirujuk ke RS Tidak mau makan Sama sekali Tidak sadar Sepsis Sesak nafas Pneumonia Demam tinggi Demam lama Diare dehidrasi berat Diare persisten Kejang Perdarahan Anemia

Tatalaksana pasien HIV Evaluasi kedaruratan- kondisi kegawatan Sepsis Penyakit bakteri invasif demam / hipotermia Disertai hipoksemia. Mulai terapi PCP Pneumocistis CMV , jika dengan terapi pCP tdk membaik Distres Pernafasan - Meningitis ? - Kelainan metabolik Kejang /penurunan kesadaran Perdarahan GIT - bakteri,virus,parasit - enteritis CMV

Kesimpulan Setelah ART Pantau efek samping & toksisitas. Evaluasi klinis, IO, status imunitas, kepatuhan kerjasama dengan LSM-HIV Tatalaksana secara umum : (terpapar / terinfeksi ) -Konseling nutrisi Pencegahan PCP Pantau tumb kembang Pemberian ARV PMTCT : Pemeriksaan umum Status infeksi Profilaksi ARV Profilaksi PCP Imunisasi

Terimakasih Umur 8 bulan Umur 12 bulan Umur 12 bulan Umur 13 bulan