Oleh Ona Sutefa Sukma, S.ked

 Nama Pasien: Ny. AF  Tanggal lahir: Lambalek, 06-september-1999  Umur: 19 Tahun  Jenis Kelamin: Laki-laki  Agama: Islam  Alamat: Sawang mane, kec.seunagan timur, kab. Nagan raya.  Status: Belum Menikah  Pekerjaan : Bekerja di PT  Pend. Terakhir: SLTP / sederajat  Suku: Aceh  Kewarganegaraan: WNI  No. RM:  Tanggal masuk RS: 23 November 2018

Diperoleh dari :  Alloanamnesis: 26 november 2018  Autoanamnesis: 26 november 2018

Pasien datang dengan keluhan berkeluyuran menggunakan motor.

 Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering berkeluyuran menggunakan motor hingga larut malam. Menurut ibu pasien akhir-akhir ini pasien lebih sering keluar malam dengan tujuan yang tidak jelas. Pasien keluar malam menghampiri orang- orang yang ada di sekitar rumah nya. Pasien juga suka mengendarai motor dengan kencang. Menurut ibunya terkadang pasien bicara ngaur. Pasien sering marah- marah ketika di larang oleh ibu dan nenek nya untuk tidak keluar rumah. Keluhan ini di rasakan kurang lebih 10 tahun yang lalu ketika ibu dan bapak pasien bercerai dan memberat 2 bulan ini, pasien tinggal bersama ibu nya.

 Pasien juga seorang perokok, bisa menghabiskan 2 bungkus rokok perhari. Pasien juga sulit untuk tidur malam. Menurut ibun pasien, pasien sangat marah dengan ayahnya dan merasa ayah nya hanya peduli dengan keluarga baru nya. Terkadang pasien sering melamun, ibunya juga mengatakan bahwa pasien lebih suka tidur di ruang tamu dari pada di kamar nya sendiri.

 Menurut ibunya saat ayah pasien membawa pasien ke rumah ayah nya, pasien tampak lebih sering melamun dan tidak bersemangat. Ibu pasien mengatakan bahwa 5 tahun yang lalu pasien kecelakaan motor dan sempat di bawa ke banda aceh. Dari hasil pemeriksaan ct-scan kepala normal. Ibu pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak teratur minum obat di karenakan pasien mengatakan bahwa obat yang di minum membuat pasien mengantuk dan lemas.

 Autoanamnesa Pasien datang ke Bangsal Zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh dibawa oleh keluarganya karena sering keluyuran menggunakan motor. Pasien sering melihat bahwa ada sosok bayangan putih perempuan berambut panjang dan mendengar bisikan yang menyuruhnya untuk keluar rumah tanpa ada tujuan yang jelas. Pasien juga beranggapan diri nya tidak sakit. Pasien sudah 4 kali di rawat di bangsal zaitun.

Pasien pernah dirawat dibangsal zaitun BLUD RSU Cut Nyak Dhien Meulaboh 4 kali. Pertama masuk sekitar tahun 2013.

 Pasien anak pertama tunggal. Tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki riwayat penyakit seperti pasien. Nenek pasien menderita hipertensi.  Pasien mengkonsumsi obat jiwa sebelumnya, namun pada saat dirumah kambuh lagi karena tidak rutin minum obat. Riwayat Pengobatan.

 Pasien seorang perokok berat, dalam sehari bisa menghabiskan 2 bungkus rokok perhari. RIWAYAT KEBIASAAN Pasien sering duduk di kios dekat rumah bersama teman-teman nya dan berkeluyuran menggunakan motor tanpa ada tujuan yang jelas. Riwayat Penggunaan Zat Narkotika

 Keadaan Umum: Baik, tidak ada kelainan fisik, berpakaian kurang rapi, wajah sesuai usia.  Kesadaran: Compos Mentis  Tekanan Darah: 120/80 mmHg  Frekuensi Nadi: 92x/ menit  Frekuensi Nafas: 20x/ menit  Temperatur: 36,5ºC  Tinggi Badan: 169 cm  Berat Badan: 68 kg  BMI: 23,8 kg/m 2 (Berat badan ideal)

 Kepala : normocepal › Rambut: hitam, ikal. › Mata: sklera putih keabuan, konjungtiva, mukosa, dan palpebra merah muda › Telinga: simetris kiri dan kanan › Hidung: septum tepat di tengah, simetris kiri dan kanan › Mulut : bibir warna merah kehitaman, gigi rapi, tidak terlalu bersih, lidah warna merah muda  Leher : simetris.  Trakea : lurus  Arteri karotis: teraba reguler, kuat cukup  KGB : normal  Kel. Tiroid: normal

 Thoraks Inspeksi: simetris kiri dan kanan Palpasi : tidak ada nyeri tekan, fremitus taktil kanan dan kiri normal Perkusi: sonor kiri dan kanan Auskultasi: vesikuler kiri dan kanan  Abdomen Inspeksi: datar Palpasi : soepel, hepar/lien dalam batas normal Perkusi: tympani Auskultasi: peristaltik usus (+)  Genetalia : tidak di periksa  Ekstremitas : Akral hangatkekuatan otot

KeadaanUmum: Baik, tidak ada kelainan fisik, berpakaian kurang rapi, wajah sesuai usia. Orientasi: orang, tempat, waktu, situasi ( terorientasi ) Bentuk Pikir: non realistik Isi Pikir: Obsesif Alur Pikir: irrelevan Mood: eutimia Afek: Luas Persepsi: halusinasi auditorik, halusinasi visual Psikomotor: normoaktif Judgement: kurang baik Sikap : kooperatif Insight: tilikan 1 (penyangkalan total terhadap penyakitnya)

 F20 Skizofrenia Paranoid  F25 Gangguan skizoafektif

 Axis 1: F20 skizofrenia paranoid  Axis 2: F60.3 Gangguan kepribadian emosional tidak stabil  Axis 3: tidak ada diagnosis  Axis 4: Masalah dengan keluarga (perceraian ayah dan ibu)  Axis 5: GAF scale (beberapa gejala ringan dan menetap bisa disabilitas ringan dalam fungsi secara umum masih baik)

 Terapi Farmakologi  Corilex 2x 2 mg  Persidal 2x2 mg  Depaken 2x1C (Syr)  Lodomer + diazepam 1 amp k/p  Gentamisin 3x1

 Terapi Psikososial Psikoedukasi Keluarga 1. Mengawasi dan mengingatkan pasien untuk minum obat teratur. 2. Menjelaskan kepada keluarga pasien agar diberikan pekerjaan yang sesuai kepada pasien. 3. Memberitahu kondisi pasien pada lingkungan sekitar. 4. Mengawasi pasien ketika keluar rumah. Psikoedukasi Pasien 1. Memberikan penjelasan kepada pasien agar mengkonsumsi obat secara teratur dan kontrol ke poli jiwa apabila obat hampir habis. 2. Menjelaskan kepada pasien agar tidak terlalu sering untuk berkeluyaran yang tidak jelas. 3. Menjelaskan kepada pasien tentang dampak buruk dari rokok. 4. Menjelaskan kepada pasien agar uang hasil kerja di tabung dan tidak habis untuk beli rokok saja.

 Quo ad Vitam : Dubia ad Bonam  Quo ad Funcionam: Dubia ad Bonam  Quo ad Sanacionam: Dubia ad Bonam