Kematian Maternal dan Neonatal di Indonesia Endang L Achadi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Disampaikan pada Rakerkesnas 2019 di ICE, BSD, Tangerang, Banten, tgl 13 Februari 2019

Outline Pendahuluan Evidence Global Evidence Nasional: Rekomendasi Ketersediaan Data Isu terkait kematian Maternal Isu terkait kematian Neonatal Hasil Studi Banten di 3 kabupaten dan kota: tahun 2006 dan 2017 Implikasi terhadap program Rekomendasi

Pendahuluan Kematian Ibu Setiap hari, 830 ibu di dunia (di Indonesia 38 ibu, berdasarkan AKI 305) meninggal akibat penyakit/komplikasi terkait kehamilan dan persalinan (Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality) Sebagian besar kematian tsb seharusnya bisa dicegah dan diselamatkan  Artinya, bila AKI tinggi, banyak Ibu yang seharusnya tidak meninggal tetapi meninggal karena tidak mendapatkan upaya pencegahan dan penanganan yang seharusnya

Mengapa Ibu Meninggal? Ibu meninggal karena komplikasi kebidanan yang tidak ditangani dengan baik dan tepat waktu Sekitar 15% dari kehamilan/ persalinan mengalami komplikasi, 85% normal 7/3/2019

Masalahnya: Sebagian besar komplikasi tidak bisa diprediksi  artinya, setiap kehamilan berisiko  Memerlukan kesiapan pelayanan berkualitas setiap saat, atau 24 jam 7 hari (24/7), agar semua ibu hamil/melahirkan yg mengalami komplikasi setiap saat mempunyai akses ke pelayanan darurat berkualitas dlm waktu cepat, karena sebagian komplikasi memerlukan pelayanan kegawat-daruratan dlm hitungan jam

Penyebab utama kematian Kira-kira 75% kematian ibu disebabkan: Perdarahan parah (sebagian besar perdarahan pasca salin) infeksi (biasanya pasca salin) Tekanan darah tinggi saat kehamilan (pre-eclampsia/eclampsia) Partus lama/macet Aborsi yg tdk aman Key facts Every day, approximately 830 women die from preventable causes related to pregnancy and childbirth. 99% of all maternal deaths occur in developing countries. Maternal mortality is higher in women living in rural areas and among poorer communities. Young adolescents face a higher risk of complications and death as a result of pregnancy than other women. Skilled care before, during and after childbirth can save the lives of women and newborn babies. Between 1990 and 2015, maternal mortality worldwide dropped by about 44%. Between 2016 and 2030, as part of the Sustainable Development Goals, the target is to reduce the global maternal mortality ratio to less than 70 per 100 000 live births. Maternal mortality is unacceptably high. About 830 women die from pregnancy- or childbirth-related complications around the world every day. It was estimated that in 2015, roughly 303 000 women died during and following pregnancy and childbirth. Almost all of these deaths occurred in low-resource settings, and most could have been prevented (1). In sub-Saharan Africa, a number of countries halved their levels of maternal mortality since 1990. In other regions, including Asia and North Africa, even greater headway was made. Between 1990 and 2015, the global maternal mortality ratio (the number of maternal deaths per 100 000 live births) declined by only 2.3% per year between 1990 and 2015. However, increased rates of accelerated decline in maternal mortality were observed from 2000 onwards. In some countries, annual declines in maternal mortality between 2000–2010 were above 5.5%. The Sustainable Development Goals and the Global Strategy for Women's, Children’s and Adolescents’ Health Seeing that it is possible to accelerate the decline, countries have now united behind a new target to reduce maternal mortality even further. One target under Sustainable Development Goal 3 is to reduce the global maternal mortality ratio to less than 70 per 100 000 births, with no country having a maternal mortality rate of more than twice the global average. Where do maternal deaths occur? The high number of maternal deaths in some areas of the world reflects inequities in access to health services, and highlights the gap between rich and poor. Almost all maternal deaths (99%) occur in developing countries. More than half of these deaths occur in sub-Saharan Africa and almost one third occur in South Asia. More than half of maternal deaths occur in fragile and humanitarian settings. The maternal mortality ratio in developing countries in 2015 is 239 per 100 000 live births versus 12 per 100 000 live births in developed countries. There are large disparities between countries, but also within countries, and between women with high and low income and those women living in rural versus urban areas. The risk of maternal mortality is highest for adolescent girls under 15 years old and complications in pregnancy and childbirth is a leading cause of death among adolescent girls in developing countries (2), (3). Women in developing countries have, on average, many more pregnancies than women in developed countries, and their lifetime risk of death due to pregnancy is higher. A woman’s lifetime risk of maternal death – the probability that a 15 year old woman will eventually die from a maternal cause – is 1 in 4900 in developed countries, versus 1 in 180 in developing countries. In countries designated as fragile states, the risk is 1 in 54; showing the consequences from breakdowns in health systems. Why do women die? Women die as a result of complications during and following pregnancy and childbirth. Most of these complications develop during pregnancy and most are preventable or treatable. Other complications may exist before pregnancy but are worsened during pregnancy, especially if not managed as part of the woman’s care. The major complications that account for nearly 75% of all maternal deaths are (4): severe bleeding (mostly bleeding after childbirth) infections (usually after childbirth) high blood pressure during pregnancy (pre-eclampsia and eclampsia) complications from delivery unsafe abortion. The remainder are caused by or associated with diseases such as malaria, and AIDS during pregnancy. How can women’s lives be saved? Most maternal deaths are preventable, as the health-care solutions to prevent or manage complications are well known. All women need access to antenatal care in pregnancy, skilled care during childbirth, and care and support in the weeks after childbirth. Maternal health and newborn health are closely linked. It was estimated that approximately 2.7 million newborn babies died in 2015 (5), and an additional 2.6 million are stillborn (6). It is particularly important that all births are attended by skilled health professionals, as timely management and treatment can make the difference between life and death for both the mother and the baby. Severe bleeding after birth can kill a healthy woman within hours if she is unattended. Injecting oxytocin immediately after childbirth effectively reduces the risk of bleeding. Infection after childbirth can be eliminated if good hygiene is practiced and if early signs of infection are recognized and treated in a timely manner. Pre-eclampsia should be detected and appropriately managed before the onset of convulsions (eclampsia) and other life-threatening complications. Administering drugs such as magnesium sulfate for pre-eclampsia can lower a woman’s risk of developing eclampsia. To avoid maternal deaths, it is also vital to prevent unwanted and too-early pregnancies. All women, including adolescents, need access to contraception, safe abortion services to the full extent of the law, and quality post-abortion care. Sumber: Key facts. Maternal mortality. 16 February 2018 https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/maternal-mortality

Sumber: Key facts. Newborns: reducing mortality. 28 September 2018 Kematian Neonatal Sebanyak 7000 Bayi baru lahir di dunia meninggal setiap harinya (Indonesia: 185/hari, dg AKN 15/1000 Kel Hidup) Tiga-perempat kematian neonatal terjadi pd minggu pertama, dan 40% meninggal dlm 24 jam pertama Kematian neonatal berkaitan erat dg kualitas pelayanan persalinan, dan penanganan BBL yg kurang optimal segera setelah lahir dan bbrp hari pertama setelah lahir Penyebab utama kematian (thn 2016) adalah: prematur, komplikasi terkait persalinan (asfixia atau kesulitan bernafas saat lahir), infeksi dan cacat lahir (birth defect) Sumber: Key facts. Newborns: reducing mortality. 28 September 2018  https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/newborns-reducing-mortality

Kematian Balita dan Neonatal 47% kematian Balita adalah kematian Neonatal Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO, World Bank, United Nations

Hubugan Kematian Ibu & Kematian Neonatal Pre-eclampsia /eclampsia (PE/E): selain merupakan salah satu penyebab utama kematian ibu, PE/E juga mempunyai kontribusi besar thd kematian janin dan BBL karena terkait asfixia dan prematuritas Perdarahan dan obstructed labour meningkatkan risiko stilbirths (lahir mati) dan kematian neonatal dini karena asfixia Sumber: Sarah Saleem, et al. A prospective study of maternal, fetal and neonatal deaths in low- and middle-income countries. Bulletin of the World Health Organization 2014;92:605-612. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.127464

Posisi Indonesia secara global / regional

Indonesia termasuk negara dg AKI tertinggi di negara ASEAN Kematian Ibu Maternal Mortality Ratio per 100,000 Live Births, 2015 Sumber: Trends in Maternal Mortality: 1990 to 2015: Estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank, and the United Nations Population Division. Geneva: WHO. . Data SUPAS: AKI 305. Indonesia termasuk negara dg AKI tertinggi di negara ASEAN

AKI di beberapa negara ASEAN AKI di Indonesia,Hasil SUPAS thn 2015: 305/100.000 kelahiran hidup 9 X Malaysia 5 X Vietnam Hampir 2 X Kamboja Laos, Filipina, Myanmar, Cambodia, Vietnam, Malaysiaa Sumber: ASEAN Secretariat, 2017

Kematian Neonatal AKN di Indonesia: 15/1000 kelahiran hidup Sumber: Levels & Trends in Child Mortality. Report 2018. unicef, WHO, World Bank, United Nations

Masalah Tingginya Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN) di Indonesia: 1. Ketersediaan data akurat? 2. Efektivitas Program?

Ketersediaan Data Akurat dan Implikasinya

Ketidak-tersediaan data yg akurat: Risiko tidak bisa mengetahui besarnya masalah yg sesungguhnya sehingga tidak bisa memonitor dan mengevaluasi keberhasilan/ kegagalan program AKI Indonesia yg masih tinggi dan tidak turun apakah memang tidak turun atau naik? atau data kurang akurat?

TREN ANGKA KEMATIAN IBU Masalah ketersediaan data akurat?

Ketersediaan Data di Indonesia? Data AKI yg ada: tingkat nasional Data SDKI AKI naik dari 228 pd thn 2004/2007 naik tajam menjadi 359 pd thn 2008-2012? Menggunakan SUPAS: 305/ 100.000 kelahiran hidup Mengapa naik?

Ketersediaan Data Sub-nasional di Indonesia? Data Kabupaten dan Kota, jumlah kematian didapat dari data rutin : “kadang naik, kadang turun” mungkin masih ada yg tidak terlaporkan  underestimasi Mempengaruhi data provinsi & nasional: Idem  underestimasi dan fluktuasi naik turun

Efektivitas Program?

Bila AKI Indonesia sekitar 5 kali negara X Arti Kematian Ibu? Bila AKI Indonesia sekitar 5 kali negara X Di negara X sebagian besar komplikasi kebidanan yg bisa dicegah/ditangani, sudah dicegah/ditangani  maka seharusnya dari 305 kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup di Indonesia, sekitar 240 kematian ibu bisa dicegah Apa arti lain Kematian Ibu? Bukan hanya masalah kematian ibu. Kematian Ibu hanyalah puncak gunung es  Ibu yg menderita komplikasi (sakit), tetapi bisa diselamatkan, lebih banyak jumlahnya, dan sebagian mengalami kecacatan akibat komplikasi (prolapsus, fistula, dll) Risiko kematian neonatal lebih tinggi 7/3/2019

Apakah Pokok masalahnya? Sebagian besar komplikasi kebidanan bersifat unpredictable atau tidak dapat diprediksi, kapan akan terjadi dan siapa yg akan mengalami  semua kehamilan berisiko Tetapi sebagian besar dapat diselamatkan bila saat komplikasi muncul, segera mendapatkan pelayanan untuk mengatasi kedaruratan situasi  Artinya setiap ibu yg mengalami komplikasi harus mempuyai akses thd pelayanan kebidanan berkualitas setiap saat 24 jam 7 hari Sebagian komplikasi kebidanan harus segera diatasi dlm hitungan jam 7/3/2019

Diperlukan kesiapan Pelayanan Kebidanan berkualitas yg berkesinambungan setiap saat (24jam/7hari) untuk menurunkan kematian ibu (dan neonatal) Mengapa?

Sebagian besar persalinan normal dan berakhir dengan selamat Sebagian besar persalinan normal dan berakhir dengan selamat. Penolong persalinan untuk kelompok ini dapat dikatakan bisa siapa saja termasuk dukun. Masalah timbul bila komplikasi terjadi, kapan saja dan mengenai siapa saja, unpredictable. Sebegian komplikasi dapat dicegah, dan sebagian besar komplikasi yg terjadi dapat ditangani bila terdeteksi secara dini dan segera mendapat pertolongan yg adekuat. Bila semua komplikasi yg terjadi dapat dideteksi secara dini dan segera dirujuk dan menfdapatkan penganganan tepat guna, dapat diharapkan hampir semua ibu selamat. Permasalahannya: tidak semua proses penyelamatan terlaksana dengan baik.  Ilustrasi pada slide berikutnya

Kematian neonatal merupakan hasil akhir dari: Status kesehatan dan gizi calon bumil. Sebelum memasuki kehamilan, sorang calon ibu harus mempersiapkan diri agar saat kehamilannya dalam keadaan sehat dan mempunyai simpanan zat gizi yang cukup didalam tubuhnya yang akan ditransferkan ke janinnya, termasuk gizi makro (energi dan protein) dan gizi mikro (zat besi dan asam folat). Mengapa? Karena setelah memasuki kehamilan, seorang ibu hamil memerlukan zat gizi lebih banyak dibandingkan dengan saat tidak hamil, untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayinya. Sementara biasanya pola makan ibu hamil sering tidak berubah, bahkan pada trimester pertama lebih sedikit karena mual. Status kesehatan dan gizi ibu. Secara umum zat gizi yang ditransfer ke janin berasal dari persediaan zat gizi yang ada didalam tubuh ibu, tidak langsung dari apa yang dikonsumsi ibu. Contohnya bila saat memasuki kehamilan seorang ibu menderita anemia, maka zat besi yg ditransferkan ke janinnya kurang, sehingga bayi saat dilahirkan berisiko tidak mempunyai atau mempunyai sedikit persediaan zat besi, sehingga saat usia 4 bulan berisiko mengalami anemia. Anemia pada usia dini yang tidak segera dikoreksi akan menyebabkan turunnya IQ sampai 12 point. Contoh lain, kebutuhan energi pada kehamilan trimester kedua menigkat seiring dengan pesatnya pertumbuhan janin. Bila ibu kurus, berarti ibu tsb tidak mempunyai persediaan energi yang cukup untuk janinnya, sehingga bila asupan ibu kurang, berarti energi yg ditransfer ke janin juga kurang. Oleh karena itu, salah satu indikator bahwa ibu mengonsumsi makanan yang cukup untuk memenuhi kebutuhan ibu dan bayi, adalah pertambahan berat badan yang adekuat selama kehamilan Komplikasi dan Kualitas pelayanan persalinan. Ketepatan pertolongan persalinan, misalnya partus macet dapat meningkatkan risiko asfiksia bayi. Pelayanan yg tidak aseptik meningkatkan risiko infeksi. Asuhan neonatal. Pelayanan bayi prematur/BBLR tak adekuat dapat meningkatkan risiko, a.l. hipotermi Bila ibu memasuki kehamilan dalam keadan sehat dan mempunyai status gizi baik, saat kehamilan sehat dan mengalami pertambahan berat badan yang adekuat, saat proses persalinan mendapatkan pelayanan persalinan dan manajemen neonatal yang adekuat, serta pola asuh bayi baru lahir sampai usia 28 hari baik, maka risiko kematian bayi baru lahir rendah. Dan sebaliknhya

Pembelajaran dari Studi Banten I (2004-2005) dan Studi Banten II (2015-2017)

Penggunaan Metode MADE-IN/MADE-FOR* untuk mendeteksi Kematian Ibu Tahun 2004-2005: MADE-IN/MADE-FOR mendeteksi 96% dari semua kematian ibu tahun 2004-2005; dibandingkan 33% yg terdeteksi oleh Dinkes (2.5 kali lebih banyak) Thn 2015-2017 mendeteksi 93% dari total kematian dibandingkan 57% oleh Dinkes (1.6 kali lebih banyak) *Maternal Deaths from Informants/Maternal Deaths Follow-on Review

AKI turun dari 434 menjadi 311/100.000 KH Studi di Kab/Kota di Banten: 2004-05 dan 2015-17 Jumlah Kematian dan AKI (CI 95%) per 100.000 KH Wilayah Immpact (2004-2005) Banten II (Juli 2015-Juni 2017) Perbedaan Kota Serang 246 (177, 329) 248 (194, 312) -1% Kab. Serang 426 (348, 515) 327 (284, 375) 23% Pandeglang 525 (435, 629) 340 (289, 400) 35% Total AKI 434 (376, 498) 311 (282, 342) 28% Total Jumlah 474 341 133

Siapakah yang Tidak Tercatat di Sistem Informasi Kes Rutin thn 2016? Ibu yang ANC terakhirnya saat usia kehamilannya ≤7 bulan atau tidak ANC, berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3) Ibu yang meninggal di rumah sendiri atau rumah keluarga, berisiko tidak tercatat 2 Xnya (OR: 2) Ibu yang meninggal di wilayah urban berisiko tidak tercatat 4 Xnya (OR: 4.3) Ibu yang meninggal pada saat hamil dan nifas 8-42 hari berisiko tidak tercatat 3 Xnya (OR: 3)

Pergeseran Tempat Kematian dari Rumah ke Faskes

Kapan terjadi Kematian Kapan terjadi Kematian? Immpact (2004-2005): 38% sekitar persalinan dan dalam 24 jam pasca-salin; 14% periode Nifas 8-42 hari; Banten Study II (2015-2017): 34% dan 25% Selama persalinan & 24 jam pertama PS => 1/3total kematian Pasca Salin, terutama hari 8-42 10 20 30 40 50 Selama kehamilan 1 2 3-7 8-42 Hari sejak berakhirnya kehamilan % Immpact Banten Study II

Perdarahan, PE/E dan Anemia pada kehamilan Kematian Maternal di Wilayah Banten Study II Menurut Penyebab Kematian, 2015-2017 Penyebab Kematian: Perdarahan, PE/E dan Anemia pada kehamilan

Masalah Rujukan Hasil Studi Banten I (2006) Keterlambatan 1: 45%; Keterlambatan 2: 66%; dan Keterlambatan 3: 44% Hasil Studi Banten II (2017) Semua yang meninggal di Faskes, merupakan kasus rujukan: sebanyak 63% mengalami rujukan multiple/zig-zag (52% mengalami rujukan ke 2 tempat; 11 % dirujuk ke 3 tempat) Diantara yang meninggal di rumah: 30% tidak pernah dirujuk; dan yang dirujuk sebagian besar dirujuk satu kali

Isu: “Semua” sudah dilakukan tetapi AKI masih tinggi  Mengapa. 1 Isu: “Semua” sudah dilakukan tetapi AKI masih tinggi  Mengapa? 1. Data tidak akurat? 2. Program tidak efektif? (Prioritisasi program berdaya ungkit tinggi dan evidence-based; kualitas pelayanan; sistem rujukan; pelayanan berkesinambungan)

Mengapa meninggal?  Kualitas Pelayanan? Rujukan tidak efektif? Unpredictability Komplikasi  Kesiapan Pelayanan berkualitas 24 jam 7 hari?  Pelayanan berkesinambungan Ketersediaan SDM yg Kompeten 24/7 Ketersediaan Sar/Pras: OK, Darah, Obat dll Manajemen RS khususnya u/ kasus rujukan Pasien masuk dg Terminal Stage Rujukan tidak efektif? Keputusan Keluarga terlambat Nakes terlambat mendeteksi Komplikasi Stabilisasi pasien tidak optimal Rujukan tdk efektif: multipel, zig-zag (antar RS) FAKTA Meninggal di Faskes 65% ; 57% di Faskes Pemerintah Kematian tertinggi di sekitar persalinan dan 24 jam pertama pasca salin (34%)

Intervensi Esensial berbasis bukti untuk menurunkan kematian maternal dan bayi baru lahir Persalinan: Pemberian uterotonika profilaksis untuk cegah PPH; manajemen PPH dg massage dan uterotonika; MAK III, manajemen PPH Pasca –salin : Obati Anemia; Deteksi dan manajemen infeksi pasca salin Pasca –lahir: Menghangatkan bayi segera; IMD; rawatan tali pusat dan kulit yg hygienis; resusitasi; kangaroo; dukungan makanan extra bayi kecil dan prematur; manajemen bayi kuning; dst ANC: TTD, TT, preventif dan management Malaria, STD dan HIV; Ca suppl; berhenti merokok; MgSO4 atau Aspirin dosis rendah SUMBER: Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2). Chapter 7. Interventions to Reduce Maternal and Newborn Morbidity and Mortality. A Metin Gülmezoglu, Theresa A Lawrie, Natasha Hezelgrave, Olufemi T Oladapo, João Paulo Souza, Marijke Gielen, Joy E Lawn, Rajiv Bahl, Fernando Althabe, Daniela Colaci, and G Justus Hofmeyr. Sumber.:Reproductive, Maternal, Newborn, and Child Health: Disease Control Priorities, Third Edition (Volume 2), Chapter 7. A Metin Gülmezoglu, et al.

REKOMENDASI Dasar pemikiran: Kematian Maternal: Kematian neonatal: Terjadi paling banyak pada periode persalinan dan 24 jam pertama pasca salin Selanjutnya pada masa nifas 8-42 hari Kematian neonatal: Terjadi paling banyak pd 24 jam pertama pasca lahir Selanjutnya pada masa 2-7 hari pasca lahir Lessons’ learned negara yg mencapai target MDGs: contoh Kamboja (turun 76% dlm 15 thn)

Lessons’ learned: Mengapa AKI di Kamboja turun? AKI turun 76% antara 1990-2015 atau 7.4% per tahun Apa yg telah dilakukan? Ekspansi cakupan termasuk dg menambah jumlah SDM, memberikan pelatihan, penempatan dan sistem insentifnya Menetapkan standar pelayanan Rujukan yg jelas Akses ke Yankes membaik melalui upaya invesmen yg besar dari pemerintah dlm bidang infrastruktur transportasi dan Faskes, mulai dari tingkat health center, rujukan dan RS nasional Kebijakan dan program yg inovatif untuk bidang kesehatan reproduksi, ibu, dan anak mendapatkan prioritas sejak tahun 2000, termasuk health center yang beroperasi 24 jam per hari Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group Leontine Alkema*, et al Lancet 2016; 387: 462–74. Published Online November 12, 2015 http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(15)00838-7 Sumber. Leontine Alkema*, et al.. Global, regional, and national levels and trends in maternal mortality between 1990 and 2015, with scenario-based projections to 2030: a systematic analysis by the UN Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group. Lancet 2016; 387: 462–74. Published Online November 12, 2015

Rekomendasi Prioritas pertama pada Pelayanan Kebidanan dan Neonatal berkesinambungan pada Periode persalinan dan 24 jam pertama pasca-salin/pasca-lahir, karena periodenya sangat pendek dan proporsi kematian paling besar: Dipastikan komplikasi ibu dan bayi segera terdeteksi dan dilakukan pertolongan pertama dan stabilisasi fungsi vital Dipastikan ibu dan bayi segera dirujuk dengan stabillisasi dan monitor Dipastikan komunikasi dg RS rujukan terjadi secara efektif dan tepat waktu untuk mencegah rukuan multipel atau zig-zag Dipastikan pelayanan di RS dapat dilakukan tepat guna dan tepat waktu

Rekomendasi Untuk Prioritas pertama tsb diatas, perlu menjamin kesinambungan pelayanan kebidanan 24 jam 7 hari, mulai tingkat pelayanan pertama, rujukan sp RS rujukan, yang membutuhkan dukungan yang besar dari PEMDA, yi:  Ketersediaan SDM yg kompeten di setiap tingkat pelayanan;  Kebijakan tentang Standar pelayanan yg jelas termasuk perencanaan pelatihan SDM;  Kebijakan tentang Sistem rujukan efektif yg jelas (langsung ke RS rujukan pada kasus darurat) dan transportasi  Ketersediaan SarPras termasuk darah; Prioritisasi bisa bertahap, dengan pendekatan regional didalam wilayah Kabupaten dan Kota, tetapi tetap dalam lingkup “berkesinambungan”

Rekomendasi Prioritas kedua, meningkatkan kualitas pelayanan pada masa nifas Maternal pada hari 8-42 pasca-salin Neonatal pada hari 2-7 pasca-lahir Prioritas 3: meningkatkan kualitas pelayanan ANC, baik untuk pendeteksian dan pencegahan penyebab kematian maternal Direk maupun Indirek (termasuk Malaria)

Rekomendasi Prioritas 4: remaja puteri dan wanita usia subur. Menurunkan Anemia dan mencegah status gizi kurus (wasting) sebelum kehamilannya untuk mencegah komplikasi kebidanan dan risiko BBLR dan Prematur Prioritas khusus: Ketersediaan data  pengukuran data pd tingkat kabupaten dan Kota dg metoda yg terbukti mencakup jumlah kematian maksimal

TERIMAKASIH