PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN Raudhatun Nuzul ZA,S.ST.,M.Kes

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).

Metode Pendokumentasian SOAPIER SOAPIE SOAPIED SOAP

S adalah data Subjektif O adalah data Objektif A adalah Analysis/Assessment P adalah Planning I adalah Implementation E adalah Evaluation dan R adalah Revised/Reassessment D adalah Dokumentasi

Subjektif Ekspresi klien mengenai kekhawatiran dan keluhannya yang dicatat sebagai kutipan langsung atau ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis. Beri lambang “O” atau “X” Pada klien yang mempunyai ketidaksempurnaan dalam berbicara, dibagian data di belakang huruf “S”, Tanda ini akan menjelaskan bahwa klien adalah penderita tuna wicara.

Objektif Pendokumentasian hasil observasi yang jujur, hasil pemeriksaan fisik klien, hasil pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostik lain.

Analysis Langkah ini merupakan pendokumentasian hasil analisis dan intrepretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. keadaan klien yang setiap saat bisa mengalami perubahan, dan akan ditemukan informasi baru dalam data subjektif maupun data objektif, maka proses pengkajian data akan menjadi sangat dinamis.

Planning Rencana asuhan saat ini dan yang akan datang. Rencana asuhan yang dibuat berdasarkan hasil analisis dan intrepretasi data. Rencana asuhan ini bertujuan untuk mengusahakan tercapainya kondisi pasien seoptimal mungkin dan mempertahankan kesejahteraannya.

Implementasi Pelaksanaan asuhan sesuai rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah klien. Pelaksanaan tindakan harus disetujui oleh klien, kecuali bila tindakan tidak dilaksanakan akan membahayakan keselamatan klien.

Evaluasi Tafsiran dari efek tindakan yang telah diambil untuk menilai efektivitas asuhan/hasil pelaksanaan tindakan. Evaluasi berisi analisis hasil yang telah dicapai dan merupakan fokus ketepatan nilai tindakan/asuhan.

Reassesment/Revisi Implementasi Perubahan rencana asuhan dengan cepat, memperhatikan hasil evaluasi, serta implementasi yang telah dilakukan. Hal yang harus diperhatikan dalam revisi adalah pencapaian target dalam waktu yang tidak lama.

Dokumentasi Tindakan mendokumentasikan seluruh langkah asuhan yang sudah dilakukan. (Dalam metode SOAPIED, langkah dokumentasi lebih dilihatkan, agar terlihat gambaran urutan kejadian asuhan kebidanan yang telah diterima klien. Urutan kejadian sejak klien datang ke sebuah tempat layananan kesehatan, sampai pulang (dalam keadaan sembuh, pulang paksa (APS) atau alasan lain) kemudian didokumentasikan secara utuh).

Pendokumentasian Pada Ibu Hamil

Ibu bersalin

Ibu nifas

Bayi baru lahir

Pelayanan kb