Peningkatan Mutu Pelayanan Radiologi Ni Ketut Sutariniasih 6 Juli 2019

Tujuan dari Akreditasi RS: Pelayanan Standar Meningkatkan Mutu Pelayanan (Quality Improvement) Keselamatan Pasien ( Patien Safety ) Budaya Selamat : Selalu melapor setiap terjadi penyimpangan /kesalahan . Mencari akar masalah Membuat rencana perbaikan dan tindak lanjut Mensosialisasikan cara perbaikan Implementasi perbaikan Membandingkan data sebelum dan sesudah implementasi apakah ada perbaikan.

Indikator Mutu: Untuk mengukur pencapain mutu pelayanan. Tetapkan indikator mutu Data statistik  monitoring aspek pelayanan Kondisi dilapangan Variabel untuk membantu mengukur perubahan Ukuran pencapaian

INDIKATOR MUTU : Input : tenaga , fasilitas dan peralatan. Proses Output Indikator Input: Ketersediaan tenaga : jumlah tenaga per-unit / jumlah tenaga sesuai standar x 100% Fasilitas : Jumlah luas ruangan per-unit/ jumlah ruangan standar x 100 % Peralatan : Jumlah modalitas yg ada / jumlah modalitas sesuai standar x 100% Indikator Proses: Evaluasi radiologi bulanan Audit internal 2x / tahun Audit externa sekali / tahun ( ISO ) Audit external 3 tahun sekali ( Akreditasi RS) / JCI

INDIKATOR OUTPUT: - Hasil pelayan Radiologi alat yg digunakan untuk mengukur mutu pelayanan. No Indikator Kriteria Jumlah High Risk High Volume High Cost Mampu dilaksanakan 1 Pengulangan Foto X Ray 3 4 5 13 2 Critical Value 18 Waktu tunggu 9 Reaksi Alergi 12 Indikator Kunci: Pengulangan foto nilai 13 Pelaporan critical value nilai 18 Waktu tunggu nilai 9 reaksi alergi nilai 12

Matirx pemilihan indikator mutu Daftar Indikator Mutu Program Mutu CARA MENETAPKAN INDIKATOR MUTU: Insident Report. Matirx pemilihan indikator mutu Daftar Indikator Mutu Program Mutu Evaluasi

Tulis kronologi kejadian : - Tgl dan jam pelaporan - Judul kejadian CARA PELAPORAN KEJADIAN / KESALAHAN ( INSIDENT REPORT ) Tulis kronologi kejadian : - Tgl dan jam pelaporan - Judul kejadian - Sifat kejadian : KTC/ KNC/ KTD - Uraian Kejadian ( What, When, Where, Who, Why, How) Tindakan yg segera dilakukan: berbeda dengan action plan Data masuk ke tim quality untuk dianalisa Quality melakukan investigasi menganalisa akar masalah bisa menggunakan fishbone diagram Unit yg terkait menetukan action plan, time line, PIC Sosialisasi

FISHBONE DIAGRAM

MATRIX PEMILIHAN INDIKATOR

CONTOH INDIKATOR MUTU RADIOLOGI No Indikator Target Numerator Denumerator 1 Pelaporan Nilai Kritis Radiologi < 1 jam 100% Jumlah pelaporan nilai kritis < 1 jam Jumlah keseluruhan pelaporan nilai kritis 2 Pengulangan foto X Ray < 2% Jumlah foto X Ray yang diulang Jumlah seluruh foto X Ray 3 Waktu tunggu foto dari rawat jalan < 30 menit 80% Waktu tunggu foto thorax dari rawat jalan mulai pasien difoto sampai foto selesai dibaca oleh radiologist pada saat jam kerja Jumlah foto torax dari rawat jalan pada saat jam kerja. 4 Kelengkapan pengisian formulir radiologi 100 % Jumlah formulir radilogi yang lengkap diisi ( klinis, tgl, nama dan tanda tangan dokter pengirim) Jumlah seluruh formulir radiologi

KAMUS INDIKATOR MUTU 1.Judul : nama program 2. Dasar Pemikiran/ Latar belakang : mengapa memilih sasaran mutu 3. Tujuan: tujuan dari program indikator mutu 4. Definisi Operasional: penjelasan dari apa yang akan diukur. 5. Dimensi mutu : Aksesibilitas, Efektifitas, Efisiensi, Keselamatan dan Keamanan, Kesinambungan Pelayanan, dan Patient Oriented (Boleh lebih dari 1) 6. Standar/ Target : target yang ingin dicapai sesuai dengan benchmark baik internal maupun eksternal. 7. Referensi Target ( bila ada): referensi yg menjadi dasar penetapan targetl mis jurnal pasien safety WHO , web : https:\\WHO.Patientsafety.org\

Lanjutan Kamus Indikator Mutu Numerator : besaran pembilang Denumorator : besaran penyebut Kriteria inklusi : jumlah sampel yg memenuhi kriteria Kriteria Eksklusi : jumlah sampel yg tidak memenuhi kriteria Formula : rumus untuk menghasilkan indikator ( N/D) Sumber data : bisa dari logbook atau dari sistem informasi RS Frekuensi pengumpulan data : harian, mingguan atau bulanan Periode analisis : 3 bulan Cara pengumpulan data : total populasi atau jumlah sampel Sampel : Concurrent (Observasi langsung) atau Retrospektif (Berdasarkan data pada tanggal sebelumnya) Instrumen pengambilan data : formulir atau sistem. PIC pengumpul data/ Penanggung jawab : kepala instansi

Pelaporan Nilai Kritis Radiologi PROFIL INDIKATOR Judul Pelaporan Nilai Kritis Radiologi Dasar Pemikiran / Latar Belakang Waktu pelaporan hasil radiologi kritis merupakan standar dari Akreditasi SNARS dan JCI pada standar IPSG.2 ( international Patient Safety Goals) dalam standar meningkatkan komunikasi yang efektif dan standar AP (Assesmen Pasien ) 6.4 tentang pelaporan hasil pemeriksaan radiologi kritis. Standar ini sangat penting mengingat kondisi kritis sangat mempengaruhi kondisi pasien yang memerlukan tindakan segera, oleh karena itu standar ini mewajibkan radiologi untuk melaporkan hasil temuannya ke dokter penanggung jawab pasien. Berdasarkan dari data pada tahun 2018, dapat dilihat jika pencapaian tahun 2018 mencapai rata-rata di atas 80% namun masih belum 100 % tercapai, dan akan ditingkatkan pencapaiannya pada tahun 2019 dengan minimal tercapai 90 % setiap bulannya. Tujuan Tergambarnya kecepatan pelaporan hasil nilai kritis radiologi Definisi Operasional Pelaporan nilai kritis radiologi adalah waktu yang diperlukan untuk melaporkan nilai kritis oleh dokter radiologi kepada dokter pengirim setelah diketahui hasil nilai kritis radiologi dan didokumentasikan didalam lembar expertise berupa tanggal dan jam pelaporan, dilaporkan kepada siapa dan melalui media apa. Dimensi Mutu Efisiensi, efektifitas, Keselamatan keamanan dan kesinambungan pelayanan Standar / Target 100 % nilai kritis radiologi dilaporkan tepat waktu Referensi Target (Bila ada) https://medicine.yale.edu/diagnosticradiology/patientcare/policies/critguidelines.aspx Numerator Jumlah nilai kritis radiologi dilaporkan kurang dari 1 jam Denominator Jumlah seluruh nilai kritis radiologi yang dilaporkan Kriteria Inklusi Semua nilai kritis radiologi yang dilaporkan sesuai standar Kriteria Eksklusi Semua nilai kritis radiologi yang tidak didokumentasikan sesuai dengan standar Formula Jumlah pemeriksaan radiologi nilai kritis yang dilaporkan kurang dari 1 jam dibagi jumlah seluruh pemeriksaan radiologi nilai kritis Sumber Data Management Information System / PACS Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan Periode Analisis Setiap 3 Bulan PIC Pengumpul data ALI Cara Pengumpulan data Retrospektif Sampel Total populasi Instrumen pengambilan data Sistem PACS

CARA MEMBACA GRAFIK: Run : Jumlah titik gelombang naik dan turun Shift / perubahan : 6 titik yg secara konsisten berada diatas/ dibawah median Tren : 5 titik yang terus meningkat secara konsisten tidak dipengaruhi oleh median Astronomical Value : perubahan titik yang sangat extrem tinggi atau rendah

Analisa Data Run 8 Shift Tidak Terdapat Shift Tren Tidak Terdapat Tren Astronomical Value Tidak Terdapat Astronomical Value   Jan Feb Mar Apr May Jun 1. Apakah target tercapai? Tidak 2. Apakah terdapat tren? 3. Apakah terdapat special cause? 4. Apakah terdapat Shift? 5. Apakah terdapat astronomical value? 6. Apa alasan target tercapai / tidak tercapai? Apa action plan yang sudah dilakukan? Radiografer tidak paham klinis nilai kritis Koneksi jaringan yang lambat Pemeriksaan diluar jam kerja 7. Apa action plan yang akan dilakukan? Sosialisasi cara pelaporan nilai kritis - Daftar nilai kritis di tempel disamping monitor CT Scan, MRI, DR dan CR. - Menambah band width jaringan

TERIMA KASIH