Evidence Based Practice Presented by: Bebaskita br Ginting, S.Si.T, MPH

Evidence based midwifery practice

Pengantar Dalam pengelolaan sarana yan.kes, bidan sebagai manager maupun sebagai praktisi akan senantiasa membuat keputusan dalam penyelenggaraan sarana pelayanan maupun dalam tatalaksana pasien/klien sebagai individu atau kelompok. Keputusan bidan berdampak pada pasien itu sendiri, keluarga dan lingkungannya

Pengalaman menunjukkan kesalahan dalam pengambilan keputusan sebagian besar (80%) disebabkan oleh sistem, kebijakan atau prosedur yang tidak jelas, sedangkan kesalahan yg semata- mata diakibatkan oleh faktor manusia sekitar 20%. 4

Ritual, habit and routine

Banyak faktor yg mempengaruhi pengambilan keputusan. Dpt dikelompokkan menjadi 3 yi: -Sumberdaya (resources) - nilai dan harapan masyarakat konsumen (values) -Bukti ilmiah yg sahih (evidence) Evidence Value resources B A

Masalah: Seringkali pengambilan keputusan hanya berdasarkan kombinasi sumber daya yg tersedia (resources) dan nilai/harapan masyarahat (value)  opinion-based decision making (A). Harapan: Pengambilan keputusan yang dilakukan oleh pengelola maupun pelaksana pelayanan kesehatan adalah mengkombinasikan ke-3 faktor tersebut (B= evidence based decision making) 7

Kasus (1) Salah seorang pasien yang mempunyai bayi berumur 6 bulan bertanya, “perlukah bayinya mendapat imunisasi MMR mengingat saat ini banyak beredar berita bahwa MMR dapat menyebabkan sindrom autisme?”

Kasus (2) Seorang perempuan, yang saat ini sedang hamil 24 minggu bertanya, “perlukah ia mendapatkan pemeriksaan USG apabila ia tidak ingin mengetahui jenis kelamin bayinya?”

Cara-cara lampau Mengerti patofisiologi “Common sense” Tergantung pengalaman klinis Bertanya pada ahli Dll (membaca)?

Pengambilan Keputusan di bidang Kedokteran/Kesehatan Diagnosis Etiologi Pencegahan Terapi Prognosis

Sebagai klinisi kita butuh informasi Namun sebagian besar informasi yang kita butuhkan sulit didapatkan: Buku teks kita “out of date” Penyimpanan jurnal kita tidak teratur, kualitas bervariasi Para ahli sulit untuk sepakat CME belum tertata baik

Era cyber-medicine, segala informasi mudah diakses oleh setiap orang Meningkatnya pendidikan pasien berakibat meningkatnya konsumerisme; pasien semakin sadar akan haknya. Mereka menginginkan penatalaksanaan penyakit yang lebih efektif, efisien, transparan dan “accountable” Hal tsb dan juga faktor2 lain memaksa pemberi pelayanan kesehatan meningkatkan profesionalisme; salah satu aspek penting profesionalisme adalah meningkatkan ketrampilan & pengetahuan melalui perilaku “belajar sepanjang hayat”

Definisi best research evidenceclinical expertisepatient values EBM (P): “Evidence-based medicine is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” (Sackett, et al 2001). EBM adalah suatu teknik yang digunakan untuk pengambilan keputusan dalam mengelola pasien dengan mengintegrasikan tiga faktor yaitu ketrampilan dan keahlian klinik pemberi pelayanan, kepentingan/ nilai nilai pasien/ klien dengan bukti ilmiah yang dapat dipertanggung jawabkan

DEFINISI EVIDENCE BASED PRACTICE Menurut Greenberg & Pyle (2006) dalam Keele (2011), “Evidence-Based Practice adalah penggunaan bukti untuk mendukung pengambilan keputusan di pelayanan kesehatan”. Menurut Melnyk & Fineout-Overholt (2011) Evidence- Based Practice adalah penggunaan bukti ekternal, bukti internal (clinical expertise), serta manfaat dan keinginan pasien untuk mendukung pengambilan keputusan di pelayanan kesehatan.

KOMPONEN EBM/P ( Melnyk & Fineout-Overholt, 2011) Evidence Based Clinical Decision Making Manfaat dan keinginan pasien Bukti ekternal Bukti Internal

KOMPONEN EBM/P (Melnyk & Fineout-Overholt, 2011) Evidence Based Clinical Decision Making Manfaat dan keinginan pasien BUKTI EKTERNAL Bukti Internal Hasil penelitian, teori- teori yang lahir dari penelitian, pendapat dari ahli, hasil dari diskusi panel para ahli

KOMPONEN EBM/P ( Melnyk & Fineout-Overholt, 2011) Evidence Based Clinical Decision Making Manfaat dan keinginan pasien Bukti ekternal Bukti Internal (Clinical Expertise)  Penilaian klinis  Hasil dari proyek peningkatan kualitas dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan klinik  Hasil dari pengkajian dan evaluasi pasien  Alasan klinis  Evaluasi dan penggunaan sumber daya tenaga kesehatan yang diperlukan untuk melakukan treatment yang dipilih  Mencapai hasil yang diharapkan  Penilaian klinis  Hasil dari proyek peningkatan kualitas dalam rangka meningkatkan kualitas pelayanan klinik  Hasil dari pengkajian dan evaluasi pasien  Alasan klinis  Evaluasi dan penggunaan sumber daya tenaga kesehatan yang diperlukan untuk melakukan treatment yang dipilih  Mencapai hasil yang diharapkan

KOMPONEN EBM/P ( Melnyk & Fineout-Overholt, 2011) Evidence Based Clinical Decision Making Manfaat dan keinginan pasien Bukti ekternal Bukti Internal Memberikan manfaat terbaik untuk kondisi pasien saat itu dan meminimalkan pembiayaan

MANFAAT EBM/P (Trinder & Reynolds, 2006) Menjadi jembatan antara penelitian dan praktik Mengeliminasi penelitian dengan kualitas penelitian yang buruk Mencegah terjadinya informasi yang overload terkait hasil-hasil penelitian Mengeliminasi budaya “practice which is not evidence based”

KEKUATAN DAN KELEMAHAN EBM/P (Trinder & Reynolds, 2006) KEKUATAN Memberikan pelayanan yang terbaik Menggunakan sumber daya yang terbaik dan terpercaya KELEMAHAN Membatasi autonomi professional

Tujuan EBM/P Memecahkan masalah Mencapai pelayanan yang terbaik Mengenalkan inovasi Mengurangi variasi dalam pelayanan Membantu dengan efektif dan efisien dalam membuat keputusan Memecahkan masalah dalam sistem regulasi Mencapai sistem pengaturan yang terbaik

Dua strategi digunakan untuk merealisasi tujuan EBM/P Pertama, EBM/P mengembangkan sistem pengambilan keputusan klinis berbasis bukti terbaik, yaitu bukti dari riset yang menggunakan metodologi yang benar.  dipadukan dengan keterampilan/ keahlian klinis

Dua strategi digunakan untuk merealisasi tujuan EBM/P... Kedua, EBM/P mengembalikan fokus perhatian pemberi layanan dari pelayanan berorientasi penyakit ke pelayanan berorientasi pasien (patient-centered care).  menuntut pemberi layanan untuk mengambil keputusan medis bersama pasien/klien (shared decision making), dengan memperhatikan preferensi, keprihatinan, nilai-nilai, ekspektasi, dan keunikan biologis individu pasien. Sistem nilai pasien meliputi pertimbangan biaya, keyakinan agama dan moral pasien, dan otonomi pasien, dalam menentukan pilihan yang terbaik bagi dirinya.

Mengapa Perlu EBM/P? Pertama, jumlah publikasi medis tumbuh sangat cepat, sehingga para pemberi layanan kesehatan dan mahasiswa kewalahan untuk mengidentifikasi bukti yang relevan, berguna, dan dapat dipercaya. Hampir 2 juta/ tahun  Tidak semua artikel hasil riset memberikan bukti-bukti dengan kualitas dan validitas (kebenaran) yang sama. para dokter dan tenaga kesehatan profesional lainnya perlu mengasah keterampilan untuk memilah dan memilih bukti-bukti terbaik yang bisa memberikan informasi yang relevan dan terpercaya, dengan cara yang efektif, produktif, dan efisien (cepat)

Mengapa Perlu EBM/P?... Kedua, melunturnya “trust” (kepercayaan) masyarakat terhadap integritas pelayanan kedokteran dan praktisi yang memberikan pelayanan medis.  penggunaan prosedur diagnostik yang tidak memiliki nilai informasi,  terapi yang tidak efektif,  biaya pelayanan kesehatan yang tinggi,  pelayanan berkualitas rendah,  kesalahan dalam praktik medis (medical error),  pelayanan medis yang tidak manusiawi,  pengambilan keputusan klinis tanpa dasar bukti ilmiah riset yang kuat. pendekatan EBM/P dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan dan mencegah kesalahan medis

Dean, Harvard Medical School to students: “We believe that 50% of what we are teaching to you now will prove to be false 5 years later; the problem is that we do not know which 50%”

5A: asking, acquiring, appraising, applying, assessing

Langkah I: Merumuskan Pertanyaan Klinis

Foreground questions Background questions Experience with condition

Langkah 1: Merumuskan pertanyaan klinis pertanyaan latar belakang (background questions)  mudah dijawab. bersifat umum yang lazim dikemukakan oleh mahasiswa, misalnya fisiologi dan pato-fisiologi penyakit. Bagi kebanyakan praktisi, pertanyaan latar belakang mudah dijawab dengan menggunakan pengetahuan yang diperoleh dari pendidikan, pengalaman praktik klinis, mengikuti seminar, continuing medical education (CME), membuka buku teks, ataupun membaca kajian pustaka.

BACKGROUND QUESTIONS (PERTANYAAN LATAR BELAKANG) Ketika seorang Bidan memberikan pelayanan kepada kliennya hampir selalu timbul pertanyaan di dalam pikirannya tentang diagnosis, kausa, prognosis, maupun penanganan yang akan diberikan kepada pasien. Sebagian dari pertanyaan itu cukup sederhana atau merupakan pertanyaan rutin yang mudah dijawab, disebut pertanyaan latar belakang (background questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005).

MERUMUSKAN PERTANYAAN KLINIS FOREGROUND QUESTIONS. Banyak pertanyaan klinis lainnya yang sulit dijawab, yang tidak memadai untuk dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan (foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar depan bertujuan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis.

Langkah 1: Merumuskan pertanyaan klinis.... Contoh pertanyaan klinis yang sulit dijawab/ foreground questions: 1)Apakah vaksin MMR (mumps, measles, rubella) menyebabkan autisme pada anak, sehingga sebaiknya tidak diberikan kepada anak? (Halsey et al., 2001) 2)Apakah VE menyebabkan Epilepsi pada anak sehingga sebaiknya tidak direkomendasikan lagi sebagai teknik operatif dalam persalinan?

The Clinical Question The FIRST step The HARDEST step The MOST IMPORTANT step!

EBP Step 1: Menyusun pertanyaan yang dapat dijawab Pertanyaan yang baik merupakan tulang punggung dalam penerapan EBM/P. Perlu latihan untuk dapat menyusun pertanyaan yang terformulasi dengan baik.

Kasus Ny Susi, 28 th G1P0A0 hamil 36 minggu datang ke Bidan ingin konsultasi mengenai cara-cara melahirkan. Ibu Susi punya pengalaman kakaknya divakum karena kehabisan tenaga mengejan, anaknya saat ini 6 tahun menderita epilepsy dan kakaknya harus dijahit banyak pada saat melahirkan. Ia tidak mau melahirkan divakum. Dia mendengar tentang teknik yang menggunakan forsep. Dia bertanya yang mana yang lebih aman untuk ibu dan bayi

39

Kata kunci pertanyaan Population and Clinical Problem: melahirkan, kala II lama Intervensi (Or Indicator or Index test): vakum Comparator : forcep Outcome : aman untuk ibu dan bayi

Sehingga pertanyaannya adalah: Untuk penanganan melahirkan kala II lama manakah yang lebih aman untuk ibu dan bayi antara vakum dan forcep ?

Langkah ke-1 Pertanyaan Klinik dengan PICO/PICOT Format P: Populasi pasien atau disease of interest I: Intervensi atau Issues of Interest C: Intervensi pembanding/ kelompok pembanding O: Outcomes/hasil-hasil yang diharapkan T: Time frame (batas waktu)

Langkah ke-1 Pertanyaan Klinik dengan PICO/PICOT Format Ibu bersalin Kala II, apakah penggunaan vacuum ekstraktor dibandingkan dengan Forcep Aman untuk Bayi pada masa pertumbuhan PI C O T INTERVENTION QUESTION

Apakah semua pertanyaan klinis harus memuat 4 element PICO? Tidak Tanpa C Apakah ibu yang mengalami masalah dalam payudara dapat berhasil menyusu bayinya secara ekslusif? Asking prevalence – PO – Berapakah prevalensi penurunan kejadian Ca. Cerviks dengan skrining IVA pada komunitas? NON INTERVENTION QUESTION

JENIS-JENIS PERTANYAAN KLINIS (Melnyk & Fineout-Overholt, 2011) Intervention question Meneliti mengenai keefektivan dari suatu treatment/intervensi Diagnostic question Meneliti mengenai manfaat, keakuratan, seleksi, atau interpretasi dari suatu alat/instrumen Prognostic question Meneliti mengenai keadaan pasien terkait kondisi tertentu atau mengidentifikasi faktor-faktor yang mungkin mengubah prognosis pasien Etiology question Meneliti mengenai hubungan sebab akibat dan sesuatu yang mungkin merugikan Meaning question Meneliti mengenai makna dari sesuatu hal

CONTOH PERTANYAAN PENELITIAN JENISCONTOH InterventionApakah penanganan nyeri persalinan menggunakan kompres hangat lebih efektif jika dibandingkan dengan kompres dingin pada persalinan primipara kala I persalinan? PrognosticApakah diet karbohidrat mampu memprediksi pemeliharaan berat badan yang sehat (BMI 30)? DiagnosticApakah Papsmear lebih efektif dibandingkan dengan IVA dalam mendiagnosis pasien Ca. Cerviks? EtiologyApakah wanita kulit putih yang terpapar sinar UV ray berkepanjangan dan tidak menggunakan protection (>1 jam) meningkatkan resiko terkena melanoma jika dibandingkan wanita kulit hitam yang tidak terpapar UV ray? MeaningBagaimanakah WUS dengan Histerektomi mempersepsikan kehilanggan fungsi reproduksinya?

TERIMA KASIH Ada hal-hal yang harus diperjuangkan sampai terwujud. Ada hal-hal yang harus diikhlaskan tidak terwujud. Bagaimana kau tahu mana yang mana?