LAPORAN KASUS “PREEKLAMSIA” Frans Michael Oscar Marpaung Hastin Pangastuti RSUD Puruk Cahu 11 April 2018

Pendahuluan  WHO memperkirakan kasus preeklampsia 7x lebih tinggi di negara berkembang daripada di negara maju.  Prevalensi preeklampsia di Negara maju adalah 1,3% - 6%, sedangkan di Negara berkembang adalah 1,8% - 18%.  AKI di Indonesia → tertinggi di Asia Tenggara → 359 per kelahiran hidup (SKDI 2012)  3 penyebab utama kematian ibu → perdarahan (30%), hipertensi dalam kehamilan (25%), dan infeksi (12%).

Laporan Kasus Primary Survey (Ny. N, 18 tahun)  Vital Sign :  BP: 180/100 mmHg  HR: 100 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup  T: 36,8 0 C (suhu aksila)  RR: 22 x/menit, torako-abdominal  Airway: bebas, tidak ada sumbatan jalan nafas  Breathing: spontan, pernapasan torako-abdominal, pergerakan thoraks simetris kanan & kiri  Circulation : baik  Disability : GCS (Eye 4,Verbal 5, Motorik 6) pupil isokor +/+ 3

....Primary Survey  Evaluasi masalah  Berdasarkan survey primer sistem triase, kasus ini merupakan kasus yang termasuk dalam priority sign.  Tatalaksana awal  Pemberian oksigen nasal kanul 4 liter/menit  Pemasangan akses infus intravena cairan RL 20 tetes/menit 4

Secondary Survey Identitas  Nama: Ny. N  Usia: 18 tahun  Jenis kelamin: Perempuan  Alamat: Jl. Desa Bahitom (waktu tempuh rujukan 60 menit)  Tgl pemeriksaan: 04 Februari

Anamnesa  Keluhan utama: tekanan darah meningkat  RPS:  Pasien datang dengan keluhan tekanan darah meningkat saat memeriksakan diri di bidan.  Pasien merasakan kencang-kencang sejak 6 jam SMRS disertai keluar air-air dan keluar lendir darah.  Pasien mengeluh sakit kepala, penglihatan kabur, dan nyeri ulu hati.  Pasien menyangkal adanya kejang, mual, dan muntah.

....Anamnesa  Pasien mengaku hamil anak pertama dan tidak pernah keguguran. ANC selama kehamilan 1 kali di Puskesmas Bahitom pada usia kehamilan 7 bulan.  Pasien mengetahui memiliki tekanan darah tinggi saat melakukan pemeriksaan kehamilan dan sebelumnya menyangkal bila memiliki tekanan darah tinggi.  Pasien tidak pernah USG selama kehamilan.  BB setelah hamil 63 kg dan sebelum hamil 50 kg. IMT : 28 kg/m2  Riwayat penggunaan KB sebelumnya disangkal.

....Anamnesa  RPD: Pasien menyangkal adanya riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung, diabetes mellitus, asma, dan alergi.  RPK: Ayah kandung hipertensi (+) sejak 5 tahun terakhir.  Riw. menstruasi: menarche usia 12 tahun, siklus teratur, lamanya 5-7 hari, banyaknya 3-4 kali ganti pembalut setiap hari. HPHT:

Pemeriksaan fisik  Keadaan umum: Tampak sakit sedang  Kesadaran : Compos mentis  Kepala  Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks pupil (+/+) pupil isokor 3mm/3mm  Leher  Pembesaran kelenjar tiroid (-/-), peningkatan JVP (-)

....Pemeriksaan Fisik  Paru-paru  Inspeksi: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan  Palpasi: Fremitus vokal normal kanan dan kiri  Perkusi: Sonor pada kedua lapang paru  Auskultasi: Vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-)  Jantung  Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat  Palpasi: Ictus cordis tidak teraba  Auskultasi: Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2), reguler, murmur (-), gallop (-)

....Pemeriksaan Fisik  Abdomen  Inspeksi : Cembung (+), striae (+)  Palpasi :  L1: TFU 3 jari di bawah processus xyphoideus (Nilai McD = 30 cm, TBJ = gr)  L2: didapatkan punggung janin di sebelah kanan  L3: presentasi terendah dari janin adalah kepala  L4: divergen (sudah masuk pintu atas panggul)  DJJ: 151x/menit, HIS (+) 3x dalam 10 menit dengan lama kontraksi detik

....Pemeriksaan Fisik  Pemeriksaan dalam pukul  Didapatkan pembukaan 7cm, portio tipis dan lunak, selaput ketuban (+), presentasi kepala, hodge I, dan sarung tangan lendir darah.  Ekstremitas  Akral hangat  CRT < 2 detik  Edema pretibia (+/+) pitting edem (+)

....Pemeriksaan Fisik ParameterPasienNilai Rujukan Leukosit10.500/ul /ul Eritrosit /ul /ul Trombosit /ul /ul Hb14.3 g/dl10-15 g/dl Hematokrit44%37-47% CT6 detik< 15 detik BT3 detik1-6 detik Golongan DarahAB Rhesus (+)-

....Pemeriksaan Fisik ParameterPasienNilai Rujukan GDS124 mg/dl<200 Kreatinin0.57 mg/dl Ureum20 mg/dl17-49 SGOT28<31 SGPT27<32 HbsAg(-)

....Pemeriksaan Fisik ParameterPasienNilai Rujukan WarnaKuningJernih KekeruhanJernih Leukosit(-) Keton(-) Nitrit(-) Protein(+) 4(-)

Diagnosa Impending Eklampsia, PEB, Primigravida, hamil aterm (39-40 minggu) dalam persalinan kala I fase aktif

Penatalaksanaan Stabilisasi Hemodinamik  O2 Nasal Kanul 4 lpm  IVFD Ringer Laktat 20 tpm  Pasang DC  Monitoring keadaan umum, kesadaran, vital sign (TD,DN, RR, dan T), kejang, DJJ, dan observasi efek samping obat yang diberikan. Manajemen PEB  Pemberian MgSO4  Initial Dose : 4 gram MgSO4 40% (10cc) dalam 100 cc RL habis dalam 15 menit  Maintenance Dose : 6 gram MgSO4 40% (15 cc) dalam 500 cc RL habis dalam 6 jam lanjut hingga 24 jam post partum  Nifedipine 10 mg/8 jam/Oral Manajemen Terminatif  SC Emergensi  Inj. Cefotaxime 2x1 gr / IV (ST)  Persiapkan darah 2 kantong PRC

Prognosis  Quo ad vitam: Dubia  Quo ad functionam: Dubia  Quo ad sanationam: Dubia 18

PEMBAHASAN

Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium

 Maternal collapse is defined as an acute event involving the cardiorespiratory systems and/or brain, resulting in a reduced or absent conscious level (and potentially death), at any stage in pregnancy and up to six weeks after delivery. ….Maternal Collapse in Pregnancy and the Puerperium

Tiga Terlambat dan Empat Terlalu A. Terlambat 1. Keterlambatan mengenal penyakit dan mengambil keputusan 2. Keterlambatan merujuk 3. Keterlambatan penanganan B. Terlalu 1. Terlalu muda 2. Terlalu tua 3. Terlalu sering 4. Terlalu banyak

KEGAWATDARURATAN MATERNAL NEONATAL PREEKLAMPSIA

Definition and Classification A systolic BP ≥140 mmHg and/or a diastolic BP ≥90 mmHg ● Chronic hypertension —present at booking or prior to 20 weeks, can be essential or secondary ● Gestational hypertension —new hypertension without proteinuria, presenting after 20 weeks ● Pre-eclampsia —new hypertension with proteinuria, presenting after 20 weeks ● Pre-eclampsia superimposed on chronic hypertension

Etiologi  Penyebab terjadinya preeklamsia masih belum diketahui  Hasil dari berbagai faktor yang kemungkinan meliputi sejumlah faktor pada ibu, plasenta, dan janin.  Invasi trofoblastik abnormal  Aktivasi sel endotel  Faktor imunologis  Faktor nutrisi  Faktor genetik

Invasi Trofoblastik Abnormal

Kriteria Preeklampsia Kriteria Minimal Preeklampsia  Hipertensi : TD sekurang- kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik  pada 2x pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama  Protein urin : Protein urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik > positif 1 Kriteria Preeklampsia Berat  Hipertensi : TD sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik  Pada 2x pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA PRE- EKLAMSIA

Jika tidak didapatkan protein urin, hipertensi dapat diikuti salah satu dibawah ini:  Trombositopeni  Trombosit < / mikroliter  Gangguan ginjal  Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada  kelainan ginjal lainnya  Gangguan Liver  Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen  Edema Paru  Gejala Neurologis  Stroke, nyeri kepala, gangguan visus  Gangguan Sirkulasi Uteroplasenta  Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan adanya absent or reversed end diastolic velocity (ARDV)

Faktor Risiko Yang Dapat Dinilai Pada Kunjungan Antenatal Pertama Anamnesis:  Umur > 40 tahun  Nulipara  Multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya  Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru  Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih  Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan  Kehamilan multipel  IDDM (Insulin Dependent Diabetes Melitus)  Hipertensi kronik  Penyakit Ginjal  Sindrom antifosfolipid (APS)  Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau embrio  Obesitas sebelum hamil Pemeriksaan fisik:  Indeks masa tubuh > 35  Tekanan darah diastolik > 80 mmHg  Proteinuria (dipstick >+l pada 2 kali pemeriksaan berjarak 6 jam atau secara kuantitatif 300 mg/24 jam) DIAGNOSIS DAN TATA LAKSANA PRE-EKLAMSIA

Penatalaksanaan  Tujuan: mencegah kejang, perdarahan intrakranial, mencegah gangguan fungsi organ vital, dan melahirkan bayi sehat  Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeklamsia berat selama perawatan, maka sikap terhadap kehamilannya dibagi menjadi:  Konservatif (ekspektatif): berarti kehamilan tetap dipertahankan bersamaan dengan pemberian medikamentosa  Aktif: berarti kehamilan segera diakhiri/diterminasi bersamaan dengan pemberian medikamentosa Bagian Obstetri dan Ginekologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS dr. Hasan Sadikin, 2005.

Management of Severe Preeclampsia

Bagian Obstetri dan Ginekologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS dr. Hasan Sadikin, 2005.

....Penatalaksanaan  Infus larutan RL  Pemberian MgSO4  Syarat pemberian  Refleks patella positif  Respirasi ≥ 16 kali per menit  Produksi urin dalam 4 jam terakhir melebihi 100mL / ≥ 30 cc dalam 1 jam sebelumnya (0,5 cc/kgbb/jam) Bagian Obstetri dan Ginekologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS dr. Hasan Sadikin, 2005.

....Penatalaksanaan  Pemberian melalui IV secara kontinyu  Dosis Awal  4 gram (20 cc MgSO4 20%) ATAU 4 gram (10 cc MgSO4 40%)  Secara IV perlahan-lahan selama 15 menit ATAU dalam 100 cc RL/NaCl habis dalam 15 menit  Dosis Pemeliharaan  6 gram (30 cc MgSO4 20%) ATAU 6 gram (15 cc MgSO4 40%)  Dalam 500 cc RL/NaCl selama 6 jam Bagian Obstetri dan Ginekologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS dr. Hasan Sadikin, 2005.

....Penatalaksanaan  MgSO4 dihentikan bila:  Ada tanda-tanda intoksikasi  Setelah 24 jam pasca salin  Dalam 6 jam pasca salin sudah terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif)  Diuretik tidak diberikan kecuali bila ada:  Edem paru  Payah jantung kongestif  Edem anasarka Bagian Obstetri dan Ginekologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS dr. Hasan Sadikin, 2005.

Magnesium Sulfate Dosage

 More than 60 percent of women whose body mass index (BMI) exceeded 30 kg/m2 and who were receiving the 2 g/hr dose had sub therapeutic levels at 4 hours.  Thus, 40 percent of obese women would require 3 g/hr to maintain effective plasma levels. (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013b; Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, 2006).

....Penatalaksanaan  Antihipertensi diberikan bila:  Tekanan darah:  Sistolik ≥ 160 mmHg  Diastolik ≥ 110 mmHg  Obat-obat antihipertensi yang diberikan:  Nifedipine (CCB): 10 mg, dan dapat diulangi setiap 30 menit (maksimal 120 mg/24 jam)  Hidralazin: yang diberikan 5 mg IV pelan-pelan selama 5 menit. Dosis dapat diulang dalam waktu menit sampai tercapai tekanan darah yang diinginkan.  Labetalol (B-Blocker) 10 mg IV. Dapat diulangi pemberian 20 mg setelah 10 menit, 40 mg pad 10 menit berikutnya, diulangi 40 mg setelah 10 menit kemudian, dan sampai 80 mg pada 10 menit berikutnya. Bagian Obstetri dan Ginekologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS dr. Hasan Sadikin, 2005.

....Penatalaksanaan  Bila tidak tersedia, maka dapat diberikan:  Klonidin 1 ampul dilarutkan dalam 10 cc larutan garam faal atau air untuk suntikan.  Disuntikan mula-mula 5 cc diukur, bila belum ada penurunan maka diberikan lagi sisanya 5 cc IV selama 5 menit.  Kemudian diikuti dengan pemberian secara tetes sebanyak 7 ampul dalam 500 cc dextrose 5% atau Martos 10.

Aspirin Dosis Rendah & Suplementasi Kalsium 1. Penggunaan aspirin dosis rendah (75mg/hari) direkomendasikan untuk prevensi preeklampsia pada wanita dengan risiko tinggi Level evidence II, Rekomendasi A 2. Apirin dosis rendah sebagai prevensi preeklampsia sebaiknya mulai digunakan sebelum usia kehamilan 20 minggu Level evidence IV, Rekomendasi C 1. Suplementasi kalsium minimal 1 g/hari direkomendasikan terutama pada wanita dengan asupan kalsium yang rendah 2. Penggunaan aspirin dosis rendah dan suplemen kalsium (minimal 1g/hari) direkomendasikan sebagai prevensi preeklampsia pada wanita dengan risiko tinggi terjadinya preeklampsia Level evidence I, Rekomendasi A

WHO Recommendation  Iron  mg/daily (Pasien PEB)  120 mg/once a week (Pasien Normal)  Folic Acid  400 µg (0.4 mg) (Pasien PEB)  2800 µg (2.8 mg) (Pasien Normal)

Kesimpulan  Pada pasien ini telah dilakukan penatalaksanaan PEB sesuai dengan protap dan literature/referensi  Segala tindakan, terapi, dan intervensi yang diberikan disesuaikan dengan kondisi di RSUD Puruk Cahu

Daftar Pustaka  Pangemanan, W., T. Komplikasi Akut Pada Preeklamsia. Palembang. Universitas Sriwijaya,  Hartuti, A. Referat Preeklamsia. Purwokerto. Universitas Jendral Sudirman,  Cunningham, F.G., Leveno, K.J., Bloom, S.L., Hauth, J.C., Rouse, D.J., Spong, C.Y. Penyakit Infeksi. In: Setia, R., editor. Obstetri Williams. Edisi 23. Volume 2. Jakarta: EGC, 2013: Hal  Simona, G. R. Patofisiologi Preeklamsia. Tugas Obstetri dan Ginekologi. Maluku. Universitas Pattimura,  Anonymous. Hubungan Antara Peeklamsia dengan BBLR. Universitas Sumatra Utara. Sumatera Utara. FK USU, 2009.

.... Daftar Pustaka  Dharma, R., Noroyono, W., Hessyani, R. Disfungsi Endotel pada Preeklamsia. Jakarta. Universitas Indonesia,  Kusumawardhani. Pre Eklamsia Berat Dengan Syndrome HELLP. Universitas Negri Surakarta,  Prawirohardjo, S. Hipertensi Dalam Kehamilan. In: Saifuddin, A.B, editor. Ilmu Kebidanan. Edisi 4. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010: Hal  Bagian Obstetri dan Ginekologi. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi RS dr. Hasan Sadikin. Bandung: Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran RS dr. Hasan Sadikin, 2005.

YOU??? THANK YOU