CBD ENDOKRIN HIPERTIROID

ANAMNESE PRIBADI Perempuan 55th Tanggal Lahir Alamat : Dusun titi kuning Kelurahan Suka mandi Hulu Kec. Pagar merbau deli serdang Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu rumah tangga Status: MenikahAgama : kristenJenis Suku : Batak Nama : Sorta Sinurat RM: Tgl Masuk : 17/09/2019

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan utama : jantung berdebar Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu. Memberat dalam 2 minggu ini sebelum masuk rumah sakit. Jantung berdebar-debar dirasakan terus menerus setiap hari, keluhan tersebut tidak disertai dengan nyeri dada. Pasien mengeluh tangan gemetar, mudah berkeringat, sulit tidur, gelisah. Pasien mengeluhkan tidak tahan dengan udara sekitar yang panas, pasien lebih suka ditempat yang dingin. Mencret dikeluhkan pasien sudah 2 hari, frekwensi mencret >8 kali sehari, air lebih banyak dari ampas, namun tidak dijumpai lendir maupun darah, berwarna kuning.

Sesak nafas terkadang dikeluhkan namun tidak berhubungan dengan aktivitas. Batuk dijumpai dalam 1 minggu ini sesekali berdahak dan berwarna putih. Pasien tidak meneluhkan penurunan nafsu makan namun pasien mengalami penurunan berat badan dijumpai dalam 4 bulan terakhir terakhir > 10 kg. BAK dalam batas normal, volume 2500 cc/24 jam, warna kuning jernih. Riwayat BAK seperti berpasir tidak ada, riwayat BAK merah tidak ada. Riwayat nyeri saat BAK tidak ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat penyakit DM dan hipertensi disangkal Riwayat minum obat tidak ada. Riwayat pengobatan : fisioterapi dan totok kaki. Riwayat penyakit yang sama di keluarga tidak ada

Vital Sign: Sens: compos mentis TD : 140/70 mmHg Nadi: 78 x/mnt, reguler, t/v: cukup RR : 20x/mnt; Temp: 37°C Kulit : pucat (-), ikterik (-) berkeringat (+) Kepala : rambut mudah tercabut (+) Mata : konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-) T/H/M : Tidak dijumpai kelainan Leher : JVP : R - 2 cmH2O, pembesaran KGB (-), trakea medial pemeriksaan leher, pada inspeksi didapatkan kesan pembesaran pada kelenjar tiroid tidak terlihat, pada palpasi didapatkan pembesaran kelenjar tiroid teraba difus dengan diameter terbesar 2,5cm, dengan konsistensi lunak, mobile, nyeri tekan(-), bruit(-) Berat Badan : 45 kg, Tinggi Badan : 158 cm IMT : 18,02 kg/m² (Underweight),

Thorax Inpeksi : Simetris fusiformis Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : SP : bronko Vesikular ST : ronki(-), wheezing (-) Abdomen: Inspeksi: simetris, Auskultasi : Peristaltik (+) normal, Perkusi : timpani Palpasi : Soepel. H/L/R tidak teraba Ekstremitas: Akral hangat, CRT<3”, pitting edema (-/-) ALAT KELAMIN: perempuan NEUROLOGI: Refleks Fisiologis (+) normal, Refleks Patologis (-/-) BICARA Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik Batas Jantung Relatif: Atas: ICS II sinistra Kanan: Linea parasternalis dextra Kiri :2 cm medial linea mid clavicula sternalis ICR V Jantung : BJ I-II regular,HR : 78x/i reguler, M1>M2, A2>A1, P2>P1, A2>P2, desah (-), gallop (-)

EKG TGL 17 – Sinus ritme, LAE gel. P mitral di V1 PR interval 0.06’’, QRS rate 78x / i, QRS duration 0.08”, Gel. T Normal, ST-T change (-), LVH (-), RVH (-) Kesan: Sinus Ritme, LAE

Ro. Thoraks. Foto thorax layak baca (identitas, side marker +), Posisi PA erect Kontras cukup, Iga memotong diafragma pada ics VI, kesan inspirasi maksimal, vetebra torakal terlihat samar, klavikula sejajar, sternum tepat berada di tengah Trakea deviasi (+), Bone : intact, Jantung : CTR >50%, pinggang jantung(+) Pulmo : infiltrate(-), corakan bronkovaskular tidak meningkat Sudut costophrenicus kanan kiri lancip Diafragma : tidak mendatar kesan normal Kesan: cardiomegali

Jenis PemeriksaanSatuanHasilNilai Rujukan Hbg/dl9, Leukosit/μl/μl9,6504,000-11,000 Trombosit/μl/μl367,000150, ,000 MCVfL MCHpg25, MCHCg/dL31, Neutrofil%43, Limfosit%38, Monosit%13,42-8 Eosinofil% Basofil% Kesan : anemia normokrom mikrositer Hasil Pemeriksaan Lab RSUP HAM (17/09/2019)

Kimia KlinikSatuanHasilRujukan Ginjal Blood Urea Nitrogen (BUN) mg/dL Ureummg/dL Kreatininmg/dL0, Elektrolit NatriummEq/L KaliummEq/L KloridamEq/L

Metabolisme karbohidrat Glukosa darah sewaktumg/dl93<200 imunoserologi HbsAg Anti HCV Non reaktif : s/CO<1 Reaktif >1 0,29 (non reaktif) 0,08(non reaktif Hasil Pemeriksaan Lab RSUP HAM (17/09/2019)

KESIMPULAN Kesimpulan : Grave’s disease (struma difusa toksik) Tirotoksikosis Pasien tidak menunjukkan klinis anemia tetapi memiliki nilai hb<10 mg/dl Hasil foto thoraks menunjukkan CTR>50

Rencana Terapi: Tirah baring Diet MB Ivfd NACL 0.9% 20 gtt/I PTU 3x100 mg atau tyrozol 2x10 mg propanolol 2x10 mg R/ Pemeriksaan fungsi tiroid : FT4, TSH Antibodi : anti TPO,ATPO-Ab, ATg-Ab, TSI Anatomi dan Histoatologi : USG Tiroid, FNAB

TERIMA KASIH