VERTIGO MIXTYPE DD CERVICOGENIC LAPORAN KASUS VERTIGO MIXTYPE DD CERVICOGENIC Pembimbing : dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc Reyhansyah Rachmadhyan H2A014016P

IDENTITAS PASIEN Nomor RM : 052xxx-20xx Nama : Ny. R Usia : 79 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Ngrawan lor, bawen Kab. Semarang Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SD Status Marital : Menikah Tanggal Masuk : 21 Juli 2019 Bangsal / Ruangan : Asoka

Keluhan utama Pusing berputar

RPS Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan pusing berputar Pusing dirasakan hilang timbul. Semakin bertambah ketika pasien duduk dan berjalan sedangkan berkurang saat pasien berbaring dan memejamkan mata. Pusing dirasakan pasien hingga pasien terasa ingin jatuh, keluhan ini timbul secara mendadak, hilang timbul dan keluhan bertambah jika pasien berubah posisi dari berbaring duduk berdiri ataupun juga sebaliknya

Sebelumnya, pasien pernah mengeluh keluhan yang sama 1 tahun yang lalu Sebelumnya, pasien pernah mengeluh keluhan yang sama 1 tahun yang lalu. Namun, keluhan pusing berputar yang dirasakan sekarang lebih berat dibandingkan dengan keluhan 1 tahun yang lalu. Keluhan lain seperti kaku pada leher dan diikuti dengan mual dan muntah Pasien memutuskan untuk pergi ke IGD RSUD Ambarawa dan di rawat inap

RPD Riwayat keluhan serupa : diakui, 1 tahun yang lalu dan didiagnosis vertigo oleh dokter. Riwayat sakit telinga : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : diakui Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit DM : disangkal Riwayat cedera / trauma kepala : disangkal

RPK Riwayat keluhan serupa : disangkal Riwayat stroke : disangkal Riwayat DM : disangkal Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat Jantung : disangkal Riwayat tumor pada keluarga : disangkal

RiwAYAT Sosial Ekonomi Pasien merupakan seorang pedagang, pasien biasa mengurus cucu dan sedikit mengerjakan pekerjaan rumah. Datang dengan status pasien BPJS PBI, kesan ekonomi cukup. Pasien menyangkal pernah minum minuman keras atau merokok Pasien jarang olahraga Pasien menyangkal memakai obat-obatan terlarang dan jamu jamuan rutin.

Anamnesis Sistem Sistem cerebrospinal : Pusing berputar Sistem kardiovascular : Hipertensi Sistem respiratorius : Tidak ada keluhan Sistem gastrointestinal : Mual, muntah (+) Sistem neuromuskuler : Kaku pada leher Sistem urogenital : Tidak ada keluhan Sistem integumen : Tidak ada keluhan

DISKUSI PERTAMA Berdasarkan hasil anamnesis pasien mengeluhkan pusing berputar seakan dunia di sekitarnya berputar Hal tersebut adalah vertigo. Vertigo adalah halusinasi gerakan lingkungan sekitar yang serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa berputar mengelilingi lingkungan sekitar 

Pada pasien terdapat keluhan pusing berputar yang timbul bersifat hilang timbul dan episodik, dipengaruhi perubahan posisi kepala terdapat keluhan mual dan muntah. Pusing berputar ini hingga menyebabkan pasien tidak dapat melakukan aktivitas, keluhan ini umumnya terjadi pada vertigo perifer. Sedangkan pada vertigo tipe sentral, bangkitan vertigo lebih lambat, dengan derajat yang ringan, tidak dipengaruhi oleh gerakan kepala, tidak ada gangguan pendengaran. Berdasarkan anamnesis tersebut didapatkan gambaran klinis vertigo vestibular tipe perifer dan sentral (mixed type).

Selain itu pasien juga mengeluhkan kaku pada leher yang sudah timbul sejak 1 tahun yang lalu. Kaku pada leher dirasakan hilang timbul dan rasanya leher seperti berat, dimana kaku leher ini timbul saat pasien kelelahan. Kaku pada leher pasien ini dirasakan menjalar sampai ke bahu dan lengan. Kaku pada leher dan leher terasa berat dapat terjadi karena adanya spasme pada otot leher secara terus menerus. Kecemasan, kelelahan dan depresi dapat menimbulkan ketegangan pada otot-otot tersebut

DIAGNOSIS SEMENTARA Diagnosis klinis : pusing berputar, mual, muntah, kaku pada leher Diagnosis topis : organ vestibular, perifer dd sentral, organ non vestibular Diagnosis etiologis : cervicogenic, dd/ otogenik

PEMERIKSAAN FISIK KU : tampak sakit sedang Kesadaran : compos mentis (GCS E4-V5-M6) TANDA VITAL Tekanan Darah : 240/100 mmHg Nadi : 88 kali/ menit Respirasi : 21 kali/ menit Suhu : 36,5oC STATUS GENERALIS Kepala : normocephal, rambut hitam, distribusi merata Mata : edema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor ø 3 mm/3 mm, RCL+/+, RCTL+/+, refleks kornea+/+

Telinga. : bentuk normal, lubang lapang, membran Telinga : bentuk normal, lubang lapang, membran timpani intak, discharge (-) Hidung : deformitas (-), deviasi septum (-), sekret Tenggorokan : mukosa tidak hiperemis, uvula ditengah Leher : simetris, tidak ada pembesaran KGB Thoraks : simetris, normochest, VBS +/+, rhonki - /-, wheezing -/-, BJ I dan II regular, murmur (-), gallop (-) Abdomen : datar, supel, bising usus (+), hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-)

Status Psikiatri Tingkah laku : Normoaktif Perasaan hati : Normoritmik Orientasi : Orientasi orang, waktu, dan tempat baik Kecerdasan : Dalam batas normal Daya ingat : Dalam batas normal Status Neurologis Sikap : Simetris dan lurus Gerakan abnormal : Tidak ada gerakan abnormal Cara berjalan : Tidak ada gangguan Kognitif : Tidak ada gangguan komunikasi  

Pemeriksaan Nervus Kranialis : dalam batas normal Pemeriksaan Khusus Romberg test: (+) Nistagmus: (+) Fukuda (+) Lermit (+) Past Pointing test: (+) Dix-Hallpike Test (+)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL NILAI RUJUKAN DARAH LENGKAP   Hemoglobin 11,7 11,7 – 15,5 g/dl Leukosit Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit % Monosit % Eosinofil % Basofil % Neutrofil % 5.760 2,03 0,363 0,231 0,046 2,55 39 3,60 2,91 0,3 61,5 3600 – 11.000 1,0 – 4,5 x 103/mikro 0,2 – 1,0 x 103/mikro 0,04 – 0,8 x 103/mikro 0 – 0,2 x 103/mikro 1,8 – 7,5 x 103/mikro 25 – 40% 2 – 8% 2 – 4% 0 – 1% 50 – 70% Eritrosit 4,40 3,8 – 5,2 juta Hematokrit 34,80 L 35 – 47 % Trombosit 219 150 – 400 ribu MCV 75,8 L 82 – 98 fL MCH 25,4 L 27 – 32 pg MCHC 37,1 32 – 37g/dl KIMIA KLINIK GDS 92 82 – 115 mg/dl SGOT 19 0 – 35 U/L PEMERIKSAAN LABORATORIUM Laboratorium, tanggal 21 juli 2019

SGPT 11 0 – 35 U/L Ureum 34,9 10 – 50 mg/dl Kreatinin 0,84 H 0,45 – 0,75 mg/dl HDL HDL Direct LDL Cholesterol   58 237,0 H 37 – 92 mg/dl <150 mg/dl Total protein 6,89 6 – 8 g/dl Albumin 4,46 3,4 – 4,8 g/dl Globulin 2,43 2,0 – 4,0 g/dl Asam urat 5,42 2 – 7 mg/dl Cholesterol 312 H <200 mg/dl Trigliserida 115 70 – 140 mg/dl SEROLOGI HbsAg Non reaktif

PEMERIKSAAN RADIOLOGI Spondylosis cervicalis Allignment lordotik Tampak penyempitan diskus intervertebralis C4-C5 Tak tampak kompresi maupun listesis Cervical rib C7

DISKUSI KEDUA 1. Dari hasil pemeriksaan diatas, ditemukan bahwa Romberg test (+), nistagmus (+), fukuda test (+), past pointing (+), hasil pemeriksaan tersebut maka pada pasien ini lebih mengarah ke vertigo central. 2. Dari hasil pemeriksaan rontgen cervicalis didapatkan kesan: spondilosis cervicalis dan penyempitan foramen dan diskus intervertebralis C4-C5, Vertigo berkaitan dengan perubahan degeneratif pada pasien spondilosis servikalis dan hilangnya aliran darah ke otak Hal ini juga didukung dengan hasil pemeriksaan lermit test (+)

DIAGNOSIS AKHIR Diagnosis Klinis : Pusing berputar, mual, muntah, kaku pada leher Diagnosis Topis : organ non vestibular Diagnosis Etiologi : Vertigo Mixed Type dd Cervicogenic

TERAPI IVFD Asering 20 tpm Inj. Ranitidin 2x1 amp Inj. Metycobalamin 1x1 amp Inj. Piracetam 2x3 Inj. Ondancentron 3x1 amp (prn) PO Betahistin 3x6 mg PO Clobazam 2x5 PO Candesartan 1x8mg

PROGNOSIS Death : Dubia ad bonam Disease : Dubia ad bonam Dissability : Dubia ad bonam Discomfort : Dubia ad bonam Dissatisfaction : Dubia ad bonam Distutition : Dubia ad bonam