INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RS HARAPAN MULIA

KONSEP PATIENT SAFETY

PRIMUM, NON NOCERE FIRST, DO NO HARM TENET of HIPPOCRATES 370 -460 SM (460-335 BC)

NOTES ON HOSPITALS 1859 FLORENCE NIGHTINGALE Perawat disamakan dengan wanita tuna susila atau buntut Profesi perawat banyak berhadapan langsung dengan tubuh dengan keadaan terluka Perawat di inggris lebih banyak laki – laki dari pada wanita Perawat pada masa itu berfungsi sebagai juru masak

Historically hospitals were not the safest places William Penn – first US hospital in 1713. Movement away from regulation. Examples = derm procedures, cataract surgery, long term acute care, assisted living. Result is less up front cost for the payor, perhaps more reimbursement for the provider, and decreased patient safety. 5 5

Sejak 2006 : Workshop Keselamatan Pasien & Manajemen Risiko Klinis, telah diikuti hampir 1900 Staf RS (Dr, Perawat, dll) dari + 250 Rumah Sakit seluruh Indonesia UU.N0.44 TH.2009 Tentang Rumah Sakit : Keselamatan Pasien wajib dilaksanakan oleh Rumah Sakit To Err is Human: Building a Safer Health System (1999/2000) WHO SEAR Patient Safety Workshop on “ Patients for Patient Safety” Jakarta Declaration Jakarta, Hotel Four Seasons, 19 July 2007 1 Juni 2005, PERSI membentuk badan nasional : kkprs 2000 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004, 27 Oktober : WHO memimpin gerakan keselamatan pasien dengan membentuk : World Alliance for Patient Safety, sekarang “WHO Patient Safety” 21 Agustus 2005 Pencanangan Gerakan Keselamatan Pasien oleh Menteri Kesehatan RI, di Jakarta 2008 : Keselamatan Pasien RS telah mulai di Akreditasi oleh KARS 2006, KKI : Standar Kompetensi Dokter : Keselamatan Pasien

Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman. What is Patient Safety? -PMK 11 Tahun 2017- Suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman. Asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi Asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden, dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi

Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien Insiden Keselamatan Pasien (Insiden) Kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien -PMK 11 Tahun 2017- Tujuan Pelaporan Insiden Keselamatn Pasien Sebagai awal proses pembelajaran untuk pencegahan kejadian terulang kembali Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

Jenis-jenis Insiden: 1. Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden 2. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) Insiden yang belum terpapar pada pasien 3. Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) Insiden yang sudah terpapar pada pasien tapi tidak menimbulkan cedera 4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien 5. Kejadian Sentinel Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius

Pasien Terpapar Pasien Tidak Terpapar Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Near Miss Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Proses of Care Error Tidak Cidera (KTC: Kejadian Tidak Cidera) Pasien Terpapar Pasien Cidera (KTD: Kejadian Tidak Diharapkan)

JENIS OBAT STAF RUMAH SAKIT POTENSI TERJADI KESALAHAN DI RUMAH SAKIT JENIS PEMERIKSAAN DAN PROSEDUR JUMLAH PASIEN STAF RUMAH SAKIT

Kondisi berpotensi menimbulkan cedera Kesalahan pada process of care Jenis IKP Jenis Insiden Kondisi berpotensi menimbulkan cedera Kesalahan pada process of care Paparan pada pasien Cedera Kematian/ cedera serius KPC /Kondisi Potensial Cedera √ - KNC/Kejadian Nyaris Cedera KTC/Kejadian Tidak Cedera KTD/Kejadian Tidak Diharapkan SENTINEL

Obat pasien tidak diidentifikasi dengan benar. Contoh Insiden Obat pasien tidak diidentifikasi dengan benar. Hal tersebut merupakan Kondisi yang dapat meningkatkan Potensial Cidera (KPC), meskipun kondisi tersebut tidak selalu berakhir dengan kejadian cedera Ketika perawat hendak memberikan obat tersebut kepada pasien yang salah, namun segera diketahui oleh pasien bahwa obat tersebut bukan miliknya, maka itu merupakan Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Apabila obat tersebut sudah diberikan kepada pasien, tetapi tidak menimbulkan dampak apapun pada pasien, hal tersebut disebut dengan Kejadian Tidak Cedera (KTC) Jika menimbulkan dampak atau cedera (tetapi tidak fatal), maka disebut dengan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Jika pasien mengalami cedera fatal yang menyebabkan pasien kehilangan fungsi tubuh atau kematian, maka disebut dengan SENTINEL.

Tolong Pasiennya terlebih dahulu Laporkan pada atasan Apa yang segera dilakukan saat terjadi Insiden Pada Pasien??? Tolong Pasiennya terlebih dahulu Laporkan pada atasan Siapakah yang harus melaporkan Insiden???? Staf RS yang pertama menemukan kejadian atau supervisornya Staf RS yang terlibat dengan kejadian atau supervisornya

Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien UNIT KERJA PJ MUTU & KESELAMATAN PASIEN TIM KESELAMATAN PASIEN DIREKSI KKPRS INSIDEN Laporan Kejadian (2x24 jam) Atasan langsung/ PJ Keselamatan Pasien Unit kerja Grading Tangani Segera Biru/ Hijau Kuning/ Merah Investigasi Sederhana Laporan Kejadian & Hasil Investigasi Rekomendasi Analisa/ Regrading Feedback ke unit kerja RCA Pembelajaran/ Rekomendasi Laporan Laporan

Analisis Matriks Grading Risiko PROBABILITAS / FREKUENSI / LIKELIHOOD Level Frekuensi Kejadian Aktual 1 Sangat Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun 2 Jarang Dapat terjadi dalam 2-5 tahun 3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1-2 tahun 4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun 5 Sangat Sering Terjadi dalam minggu/bulan DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY Level Frekuensi Kejadian Aktual 1 Insignificant ·      Tidak ada cidera 2 Minor ·      Cedera Ringan ·      Dapat diatas dengan pertolongan pertama 3 Moderate ·      Cedera Sedang ·      Berkurangnya fungsi motoric / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversible dan tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya ·      Setiap kasus yang memperpanjang perawatan 4 Major ·      Cedera luas / berat ·      Kehilangan fungsi utama permanen (Motorik, Sensorik, psikologis, intelektual) / Irreversible, tidak berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya 5 Casthropic ·      Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX TINDAKAN Potencial Concequences Frekuensi/Likelihood Potencial Concequences Insignificant Minor Moderate Major Cathastopic 1 2 3 4 5 Sangat sering terjadi High Exstreme (tiap mgg/bln) Sering terjadi (bbrp x/thn) Mungkin terjadi Low (1-2thn/x) Jarang Terjadi (2-5 thn/x) Sangat jarang sekali (>5 thn/x) TINDAKAN Resiko Rendah, Risiko Sedang, Risiko Tinggi, Risiko Ekstrim, dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu. Diselesaikan dengan prosedur rutin dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggi. Manajer/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko dilakukan RCA paling lama 45 hari. Kaji dengan detail dan perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manager dilakukan RCA paling lama 45 hari. Membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai ke Direktur

Bentuk Formulir Insiden RSHM

Bentuk Lembar Investigasi Sederhana

5 konsep dasar pasien safety Bersalah adalah manusiawi Sadar akan kesalahan Pendekatan sistem Tidak semua kesalahan harus di hukum Belajar dari kesalahan

Di Rumah Sakit : …banyaknya jenis obat,jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang cukup besar, merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan.

Complex health environments can cause harm…

“KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI TYPE OF INCIDENT “KONDISI POTENSIAL CIDERA – KPC “ (A reportable circumstance / SITUASI ATAU KONDISI YANG PERLU DILAPORKAN ) : ADALAH SUATU SITUASI / KONDISI YANG SANGAT BERPOTENSI UNTUK MENIMBULKAN CIDERA, TETAPI BELUM TERJADI INSIDEN CONTOH : - JUMLAH PASIEN YANG BANYAK SEHINGGA SANGAT SIBUK TETAPI JUMLAH PERSONIL SELALU KURANG / UNDERSTAFFED - PENEMPATAN DEFIBRILLATOR DI IGD TERNYATA DIKETAHUI BAHWA ALAT TERSEBUT RUSAK, WALAUPUN BELUM DIPERLUKAN. 2 . “KEJADIAN NYARIS CIDERA – KNC“ ( A near miss ) : ADALAH TERJADINYA INSIDEN YANG BELUM SAMPAI TERPAPAR / TERKENA PASIEN. - UNIT TRANSFUSI DARAH SUDAH TERPASANG PADA PASIEN YANG SALAH, TETAPI KESALAHAN TERSEBUT SEGERA DIKETAHUI SEBELUM TRANSFUSI DIMULAI. - dokter tau pasien itu alergi obat A,dokter itu lupa akan tetapi perawat mengingatkan dokter bahwa pasien itu alergi obat A

3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) : TYPE OF INCIDENT 3 – “KEJADIAN TIDAK CIDERA – KTC” (A no harm incident ) : ADALAH SUATU INSIDEN YANG SUDAH TERPAPAR KE PASIEN TETAPI TIDAK TIMBUL CIDERA. CONTOH : - DARAH TRANSFUSI YANG SALAH SUDAH DIALIRKAN TETAPI TIDAK TIMBUL GEJALA INKOMPATIBILITAS. - Pasien alergi obat A,sudah di konsumsi akan tetapi tidak terjadi masalah. 4 – “KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN” ( A harmful incident / adverse event) : ADALAH INSIDEN YANG MENGAKIBATKAN CIDERA PADA PASIEN. TRANSFUSI YANG SALAH MENGAKIBATKAN PASIEN MENINGGAL KARENA REAKSI HEMOLYSIS.

“JUST CULTURE”, SUATU LINGKUNGAN DENGAN KESEIMBANGAN ANTARA KEHARUSAN UNTUK MELAPORKAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (TANPA TAKUT DIHUKUM) DENGAN PERLUNYA TINDAKAN DISIPLIN Incident Decision Tree (IDT)

DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN HUMAN ERROR PERILAKU BERISIKO PERILAKU CEROBOH SLIP, LAPSE TINDAKAN : LAKUKAN PERUBAHAN : PROCESSES PROCEDURES TRAINING - DESIGN TIDAK MENYADARI ADANYA RISIKO INSENTIVE UNTUK YANG BERPERILAKU “SAFETY” TUMBUHKAN KESADARAN AKAN “SAFETY” SECARA SADAR/SENGAJA MENGABAIKAN RISIKO TINDAKAN REMEDIAL TINDAKAN HUKUMAN DUKUNGAN PELATIHAN HUKUMAN

“JUST CULTURE”

BLAMING - CULTURE

IMPLEMENTASI KESELAMATAN PASIEN Identifikasi pasien dengan benar Tingkatkan komunikasi efektif Tingkatkan keamanan untuk pemberian obat yang berisiko tinggi Eliminasi salah sisi, salah pasien, salah prosedur operasi Reduksi risiko infeksi nosokomial Reduksi risiko pasien cedera dari jatuh

TERIMA KASIH