HEMORARGIA POST PARTUM Perdarahan Post Partum DISUSUN OLEH : Rahmi Andrita Yuda (1920332028) Yaumil Fauziah (1920332029) Intan Julianingsih (1920332030)  

DEFINISI PENDARAHAN POST PARTUM Kehilangan darah > 500 mL setelah persalinan pervaginam Kehilangan darah > 1000 mL setelah persalinan sesar (SC) Setiap kehilangan darah yang memiliki potensia untuk menyebabkan gangguan hemodinamik

4 T ETIOLOGI TONE TRAUMA TROMBIN Atonia Uteri Retensio Plasenta, Sisa Plasenta/bekuan TISSUE (implantasi abnormal plasenta) Rupture Uteri Inversio Uteri Laserasi Jalan lahir TRAUMA TROMBIN Kelainan pembekuan darah DIC

PATOFISIOLOGI TONE TISSUE Perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam uterus masih terbuka. Lepasnya plasenta tidak terjadi bersamaan sehingga sebagian masih melekat pada tempat implementasinya, sehingga sebagian pembuluh darah terbuka serta menimbulkan perdarahan Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus - sinus maternalis ditempat insersi plasenta terbuka TONE Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, Adanya gangguan retraksi dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempura sehingga terjadi perdarahan terus menerus TRAUMA . Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perineum, perdarahan terjadi karena terbukanya pembuluh darah TROMBIN Penyakit darah pada ibu, misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah dimana akan terjadi gangguan pembentukan thrombus di ujung pembuluh darah,sehingga aliran darah terganggu serta Pemebentukan epitel juga akan terganggu sehingga akan menimbulkan perdarahan berkepanjangan

KLASIFIKASI PERDARAHAN POST PARTUM PERDARAHAN PASCA PERSALINAN: PERDARAHAN > 500 CC PRIMER SEKUNDER PERDARAHAN < 24 JAM SESUDAH BAYI LAHIR PERDARAHAN > 24 JAM SESUDAH BAYI LAHIR

Hemoragic Post Partum Primer, meliputi : Hemoragic Post Partum Sekunder, meliputi : Uterus atonik (terjadi karena, misalnya plasenta atau selaput ketuban tertahan) Trauma genital (meliputi penyebab spontan dan trauma akibat penatalaksanaan atau gangguan, misalnya, kelahiran yang menggunakan peralatan termasuk seksio sesarian, episiotomi, pemotongan “ghisiri”) Koagulasi intravaskular diseminata Inversi uterus Fragmen plasenta atau selaput ketuban tertahan Pelepasan jaringan mati setelah persalinan macet (dapat terjadi di serviks, vagina, kandung kemih, rektum) Terbukanya luka pada uterus (setelah seksio sesarian atau ruptur uterus).

FAKTOR predisposisi Usia Ibu Gravid Paritas Kadar Hemoglobin Kelainan implantasi dan pembentukan plasenta Trauma saat kehamilan dan Persalinan Gangguan Koagulasi

Diagnosis Perdarahan Pascapersalinan Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) Syok Atonia uteri Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Retensio plasenta Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul) Tertinggalnya sebagian plasenta

Gejala dan tanda yang selalu ada Gejala dan tanda yang Kadang-kadang ada Diagnosis kemungkinan Uterus tidak berkontraksi dan lembek Perdarahan setelah anak lahir (perdarahan pascapersalinan primer atau) Syok Atonia uteri Perdarahan segera Darah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir Uterus kontraksi baik Plasenta lengkap Pucat Lemah Menggigil Robekan jalan lahir Plasenta belum lahir setelah 30 menit Perdarahan segera (P3) Tali pusat putus akibat traksi berlebihan Inversio uteri akibat tarikan Perdarahan lanjutan Retensio plasenta Plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah) tidak lengkap Uterus berkontaksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang (kontraksi hilang-timbul) Tertinggalnya sebagian plasenta

PEMERIKSAAN pENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan darah lengkap harus harus dilakukan sejak periode antenatal. Kadar hemoglobin dibawah 10 g/dL berhubungan dengan hasil kehamilan yang buruk. Pemeriksaan golongan darah dan tes antibodi harus dilakukan sejak awal periode antenatal Perlu dilakukan pemeriksaan faktor koagulasi seperti waktu perdarahan dan waktu pembekuan

penatalaksanaan 1.Penatalaksanaan umum Ketahui secara pasti kondisi ibu bersalin sejak awal Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman Selalu siapkan keperluan tindakan gawat darurat Segera lakukan penilaian klinik dan upaya pertolongan apabila dihadapkan dengan masalah dan komplikasi Atasi syok jika terjadi syok Pastikan kontraksi berlangsung baik ( keluarkan bekuan darah, lakukan pijatan uterus, beri uterotonika 10 IV dilanjutkan infus 20 ml dalam 500 cc NS/RL dengan tetesan 40 tetes/menit ). Pastikan plasenta telah lahir lengkap dan eksplorasi kemungkinan robekan jalan lahir Bila perdarahan tidak berlangsung, lakukan uji bekuan darah. Pasang kateter tetap dan pantau cairan keluar masuk Lakukan observasi ketat pada 2 jam pertama paska persalinan dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga 4 jam berikutnya.

2.PENATALAKSANAAN KHUSUS A. ATONIA UTERI Lakukan tindakan spesifik Kompresi bimanual eksternal Kompresi bimanual internal Tampon kondom kateter

Segera ssdh plasenta lahir PENANGANAN KHUSUS ATONIA UTERI Masase fundus uteri Segera ssdh plasenta lahir (maksimal 15 detik) Ya Uterus kontraksi? Evaluasi Rutin Evaluasi / bersihkan bekuan darah /sel ketuban KBI maksimal 5 menit Pertahankan KBI 1 – 2 mnt Keluarkan tangan secara hati2 Lakukan pengawasan kala IV Ya Uterus kontraksi? Ajarkan keluarga KBE Keluarkan tangan secara hati2 Suntik ergometrin 0,2 im Pasang infus + 20 IU Oksitosin, guyur Lakukan KBI lagi

Ajarkan keluarga KBE Keluarkan tangan secara hati2 Suntik Ergometrin 0,2 im Pasang infus + 20 IU Oksitosin, guyur Lakukan KBI lagi Ya Uterus kontraksi ? Pengawasan Kala IV Tidak Lakukan KBE Dapat diberikan misoprostol per rektal Rujuk ke RS utk persiapan laparotomi (bisa dilakukan pemasangan tampon kondom kateter) Lanjutkan infus + 20 IU oksitosin minimal 500 cc / jam Sampai tempat rujukan

B. Retensio Plasenta Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil. Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengejan, bila ekspulsi tidak terjadi cobakan traksi terkontrol tali pusat. Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc NS atau RL dengan tetesan 40/menit, bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400mg per rektal. Bila traksi terkontrol gagal melahirkan plasenta, lakukan manual plasenta secara hati-hati dan halus. Restorasi cairan untuk mengatasi hipovolemia. Lakukan transfusi darah bila diperlukan. Berikan antibiotik profilaksis ( ampicilin 2 gr IV/oral + metronidazole 1 g supp/oral ).

Manual Plasenta Dilakukan bila plasenta belum lahir 30 menit setelah bayi lahir Berikan sedativa dan analgetik jika diperlukan (untuk relaksasi dan mencegah refleks vagal) Masukkan tangan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, sementara tangan yang lain menahan fundus uteri Lepaskan implantasi plasenta Jika plasenta tidak dapat dilepaskan  plasenta akreta

Ruptur uteri Berikan segera cairan isotonik ( RL/NS) 500 cc dalam 15-20 menit dan siapkan laparatomi Lakukan laparatomi untuk melahirkan anak dan plasenta, fasilitas pelayanan kesehatan dasar harus merujuk pasien ke rumah sakit rujukan Bila konservasi uterus masih diperlukan dan kondisi jaringan memungkinkan, lakukan operasi uterus Bila luka mengalami nekrosis yang luas dan kondisi pasien mengkwatirkan lakukan histerektomi Lakukan bilasan peritonial dan pasang drain dari cavum abdomen Antibiotik dan serum anti tetanus, bila ada tanda-tanda infeksi. (Ambarwati, 2010)

Sisa plasenta Penemuan secara dini, dengan memeriksa kelengkapan plasenta setelah dilahirkan Berika antibiotika karena kemungkinan ada endometriosis Lakukan eksplorasi digital/bila serviks terbuka dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan, bila serviks hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuret. Hb  8 gr% berikan transfusi atau berikan sulfat ferosus 600mg/hari selama 10 hari.

Robekan serviks Sering terjadi pada sisi lateral, karena serviks yang terjulur akan mengalami robekan pada posisi spina ishiadika tertekan oleh kepala bayi. Bila kontraksi uterus baik, plasenta lahir lengkap, tetapi terjadi perdarahan banyak maka segera lihat bagian lateral bawah kiri dan kanan porsio. Jepitan klem ovum pada kedua sisi porsio yang robek sehingga perdarahan dapat segera di hentikan, jika setelah eksploitasi lanjutkan tidak dijumpai robekan lain, lakukan penjahitan, jahitan dimulai dari ujung atas robekan kemudian kearah luar sehingga semua robekan dapat dijahit. Setelah tindakan periksa tanda vital, kontraksi uterus, tinggi fundus uteri dan perdarahan paska tindakan Berikan antibiotika profilaksis, kecuali bila jelas ditemui tanda-tanda infeksi Bila terjadi defisit cairan lakukan restorasi dan bila kadar Hb dibawah 8 gr% berikan transfusi darah

Pencegahan Penanganan aktif kala III dapat menurunkan insiden dan tingkat keparahan perdarahan post partum. Penanganan aktif kala III merupakan kombinasi dari hal- hal berikut: Pemberian uterotonika (dianjurkan oksitosin) segera setelah bayi dilahirkan Penjepitan dan pemotongan tali pusat dengan cepat dan tepat. Peregangan tali pusat yang terkendali