TELAAH JURNAL Mata Kuliah Interaksi Obat dan Makanan FOOD DRUG INTERACTION : GRAPEFRUIT JUICE AUGMENTS DRUG BIOAVAILABILITY MECHANISM, EXTENT AND RELEVANCE A REVIEW OF COMMON DRUG-DRUG AND FOOD-DRUG INTERACTIONS ASSOCIATED WITH CARDIOVASCULAR MEDICATIONS KNOWLEDGE AND AWARENESS OF FOOD AND DRUG INTERACTIONS (FDI): A SURVEY AMONG HEALTH CARE PROFESSIONALS FOOD-DRUG INTERACTIONS Oleh : Silvia Nuraini 191131067

Latar belakang : Lebih dari satu dekade telah berlalu secara tidak sengaja ditemukan bahwaa jus jeruk bali berinteraksi dengan obat-obatan tertentu. Pemberian obat –obatan yang dimunum bersamaan dengan jus jeruk bali dapat secara nyata meningkatkan ketersediaan hayati obat, dan dapat mengubah farmakokinetik dan parameter farmakodinamik obat. 1 FOOD DRUG INTERACTION : GRAPEFRUIT JUICE AUGMENTS DRUG BIOAVAILABILITY MECHANISM, EXTENT AND RELEVANCE

Mekanisme : 1. Mekanisme utama untuk interaksi ini adalah penghambatan sitokrom P- 450 3A4 dalam usus kecil, menghasilkan penurunan metabolisme sistemik obat yang signifikan. 2. Mekanasime tambahan adalah, penghambatan P- glikoprotein , transporter yang membawa obat dari entrosit kembali ke lumen usus, menghasilkan paningkatan lebih lanjut dalam fraksi obat yang diserap. Beberapa antagonis saluran kalsium, benzodiazepine, HMG – CoA inhibitor reductase dan siklosporin adalah obat yang paling terpengaruh 1 FOOD DRUG INTERACTION : GRAPEFRUIT JUICE AUGMENTS DRUG BIOAVAILABILITY MECHANISM, EXTENT AND RELEVANCE

Tingkatan : Beberapa antagonis saluran kalsium, benzodiazepine, HMG – CoA inhibitor reductase dan siklosporin adalah obat yang paling terpengaruh. 1 FOOD DRUG INTERACTION : GRAPEFRUIT JUICE AUGMENTS DRUG BIOAVAILABILITY MECHANISM, EXTENT AND RELEVANCE

Relevansi : Paparan tunggal untuk satu gelas jus biasanya dapat menghasilkan besarnya interaksi maksiamal. 1 FOOD DRUG INTERACTION : GRAPEFRUIT JUICE AUGMENTS DRUG BIOAVAILABILITY MECHANISM, EXTENT AND RELEVANCE

Jumlah dan waktu Beberapa investigasi telah dilakukan menggunakan jus jeruk kekuatan reguler, sementara yang lain bekerja jus kekuatan ganda, artinya, jus yang telah direkonstruksi dirumuskan menggunakan setengah dari jumlah air yang disarankan. Perbedaan lain dalam metode berbagai penelitian adalah konsumsi satu gelas vs konsumsi berulang. Meskipun hasil yang menunjukkan intensitas lebih tinggi setelah diulang konsumsi (Lilja et al , 2000a), tampaknya dalam banyak kasus, konsumsi satu gelas (250ml) kekuatan biasa jus jeruk bali sudah cukup untuk menghasilkan efek maksimal (Rau et al , 1997; Kane & Lipsky, 2000). Dengan cara ini, tidak perubahan lebih lanjut dalam farmakokinetik felodipine miliki terdeteksi setelah 14 hari asupan jeruk bali setiap hari jus, dibandingkan dengan efek setelah gelas pertama (Lundahlet al , 1998). Jus jeruk bali tidak perlu dikonsumsi secara bersamaan dengan obat, untuk menghasilkan interaksi. Ketersediaan hayati lovastatin telah dilaporkan dua kali lipat, bahkan ketika diminum 12 jam setelah asupan jus (Rogerset al , 1999), dan efek jus grapefruit pada felodipine telah terbukti ada di sekitar 30% dari maksimum bahkan ketika obat diminum 24 jam setelah asupan jus (Lundahl et al , 1995). Perpanjangan interaksi adalah konsisten dengan mekanisme farmakologis dari interaksi, karena biosintesis enzim baru diperlukan. Dilaporkan hingga 3 hari dampak jus bertahan (Takanaga et al , 2000); Namun, tampaknya interval 24 jam antara konsumsi jus jeruk dan obat-obatan biasanya mencegah potensi interaksi yang relevan secara klinis (Lilja et al , 2000b). 1 FOOD DRUG INTERACTION : GRAPEFRUIT JUICE AUGMENTS DRUG BIOAVAILABILITY MECHANISM, EXTENT AND RELEVANCE

Kesimpulan Sangat mungkin bahwa lebih banyak informasi mengenai interaksi ini, termasuk lebih banyak obat yang menunjukkan interaksi, akan terakumulasi di masa depan. Itu bisa diantisipasi, berdasarkan mekanisme analog, bahwa jus jeruk bali akan menunjukkan strata, setidaknya sebagian, interaksi serupa yang terjadi dengan erythromycin, ketoconazole dan antibiotik makrolide lainnya dan agen antijamur azole. Penting untuk memperhatikan bahwa buah utuh dapat menyebabkan hasil yang sama seperti jus (Bailey et al , 2000). Sebagian besar investigasi mengenai hal ini interaksi ditandai dengan variabilitas luas hasil di antara pasien dalam setiap studi, serta variabilitas antar penelitian. 1 FOOD DRUG INTERACTION : GRAPEFRUIT JUICE AUGMENTS DRUG BIOAVAILABILITY MECHANISM, EXTENT AND RELEVANCE

Clopidogrel (Plavix®) adalah obat antiplatelet yang digunakan untuk itu menurunkan risiko kejadian iskemik pada pasien yang menderita penyakit arteri koroner (CAD), penyakit arteri perifer (PAD), atau yang telah menjalani intervensi koroner perkutan (PCI) atau grafting bypass arteri koroner (CABG). Sebagai hepatical- Jika diaktifkan, pertama-tama harus dimetabolisme melalui CYP2C19 sebelum dapat berlaku. 1 Setelah diaktifkan, clopidogrel mencegah aktivasi trombosit dengan menghambat adenosin difosfat (ADP) reseptor, khususnya reseptor P2Y12, pada trombosit permukaan. Interaksi Karena masalah pendarahan yang melekat yang menyertai penggunaan obat antiplatelet dan aspirin, ada kontroversi yang sah atas penggunaan agen-agen ini secara bersamaan. Penelitian telah menunjukkan bahwa mungkin ada peningkatan risiko gastrointestinal (GI) perdarahan yang terkait dengan terapi ganda clopidogrel-aspirin dan bahwa inhibitor pompa proton (PPI) mungkin bermanfaat dalam mengurangi kejadian ini. PPI dikenal sebagai inhibitor CYP2C19 dengan berbagai tingkat penghambatan disumbangkan untuk masing-masing PPI; oleh karena itu, timbul kekhawatiran baru tentang PPI yang mengurangi konversi clopido- giling ke bentuk aktif dan selanjutnya meningkat risiko kejadian tromboemboli. Rekomendasi Pada 2010, American College of Cardiology Foundation (ACCF), American College of Gastroenterology (ACG), dan American Heart Association (AHA) mengeluarkan consensus dokumen untuk mengatasi kontroversi mengenai PPI dan obat-obatan seperti clopidogrel. Dokumen tersebut mengakui masuk akal farmakokinetik interaksi obat-obat melibatkan CYP2C19 dan kebutuhan untuk penelitian lebih lanjut signifikansi klinisnya 2 A REVIEW OF COMMON DRUG-DRUG AND FOOD-DRUG INTERACTIONS ASSOCIATED WITH CARDIOVASCULAR MEDICATIONS

Niasin Pengertian Asam nikotinat (niasin) direkomendasikan sebagai terapi pilihan untuk pengobatan dislipidemia karena efektivitasnya- tidak mempengaruhi semua parameter lipid: meningkatkan kolesterol high density lipoprotein (HDL) sebesar 15-35%, mengurangi kolesterol low density lipoprotein (LDL) oleh 5-25%, dan juga mengurangi trigliserida (TG) oleh 20-50% dengan dosis 2-3 g / hari. Interaksi Beberapa efek samping niacin berasal dari perbedaannya formulasi dimetabolisme oleh hati dengan first-pass metabolisme. 21 Niacin dimetabolisme oleh dua jalur yang menghasilkan konjugasi atau tengah. Itu jalur konjugatif, afinitas rendah dan kapasitas tinggi jalur, hanya digunakan ketika jalur tengahnya (afinitas tinggi dan kapasitas rendah) jenuh. Ini dia produk terkonjugasi glisin, seperti asam nikotinurat, yang menyebabkan vasodilatasi yang dimediasi prostaglandin dan pembilasan. Toleransi terhadap pembilasan bisa terjadi tetapi tidak sebelum banyak menghentikan terapi karena ketidaknyamanan. Jalur tengahasi afinitas tinggi dan berkapasitas rendah menghasilkan metabolit nikotinamid dan pirimidin yang berhubungan dengan hepatotoksisitas. Rekomendasi Karena ketersediaan luas dan berbagai produk niasin di pasaran, setiap pasien yang mengambil produk ini harus disarankan tentang efek samping khusus untuk formulation yang mereka ambil. Pasien mungkin siap membeli Produk niacin OTC tanpa sepengetahuan risiko pembilasan dan hepatoksisitas. Diberikan efek samping yang moderat profil Niaspan®, itu akan menjadi niacin yang disukai produk; Namun, mungkin ada peningkatan terkait dalam biaya. 2 A REVIEW OF COMMON DRUG-DRUG AND FOOD-DRUG INTERACTIONS ASSOCIATED WITH CARDIOVASCULAR MEDICATIONS

Minyak Ikan dan Warfarin Pengertian Terapi dengan suplemen minyak ikan diindikasikan untuk mereka dengan CAD dan suplemen minyak ikan dosis tinggi ditunjukkan untuk digunakan dalam hipertrigliseridemia (AHA). Minyak ikan mengandung asam lemak omega-3 asam eikosapentaenoat (EPA) dan docosahexaenoic acid (DHA), yang memiliki potensi anti-infeksi efek flammatory yang berasal dari kemampuan mereka untuk menghambat siklooksigenase, enzim esensial yang dibutuhkan untuk pembentukan prostaglandin dan tromboksan. Mengurangi peradangan, ditambah dengan penghambatan pro-athero- mediator sklerotik 25 , kemungkinan bertanggung jawab atas posisi EPA dan DHA karakteristik stabilisasi plak tenda. Asam lemak ini juga diyakini mengurangi kadar trigliserida melalui mekanisme merous termasuk modulasi nuklir faktor transkripsi yang terkait dengan lipogenesis. 26 Studi sedang berlangsung untuk menguraikan lebih lanjut tentang manfaat dari beberapa asam lemak ga-3 pada kondisi lain termasuk rheumatoid arthritis, hipertensi dan depresi. Interaksi Sebuah studi oleh Shahar et al. mengenai risiko aterosklerosis dan Asam lemak omega-3 menunjukkan bahwa minyak ikan bisa berkurang fibrinogen, faktor VIII, dan faktor Von Willebrand (vWF), serta meningkatkan protein C. 27 interaksi minyak ikan yang mungkin dengan trombosit dan faktor pembekuan menimbulkan kekhawatiran potensi mereka untuk meningkatkan risiko perdarahan pada pasien. Ini kekhawatiran semakin diperparah ketika minyak ikan diambil oleh pasien yang sudah menggunakan antiplatelet atau antikoagulants, karena hal ini dapat menyebabkan kejadian perdarahan hebat. Selain tindakan anti-atherothrombic aditif minyak ikan dengan warfarin, EPA dan DHA dapat menyebabkan peningkatan perdarahan karena interaksi yang berakibat menurun agregasi platelet 28 , penurunan pertumbuhan turunan platelet protein seperti faktor 29 , dan penurunan aktivasi trombosit. Rekomendasi Terlepas dari penelitian-penelitian ini, tidak ada cukup definitive bukti yang memvalidasi hubungan antara penggunaan minyak ikan dan peningkatan waktu perdarahan. Jadi bagaimana kabarnya profesional kesehatan untuk menanggapi ketika dihadapkan dengan pasien mengambil suplemen minyak ikan bersama dengan mereka terapi antitrombik? Salah satu pendekatan yang diusulkan adalah ikuti pedoman yang berlaku untuk antikoagulan.  Ini mensyaratkan pengurangan konsumsi minyak ikan atau menghentikan suplementasi minyak ikan saat pasien menderita penyakit pendarahan akut seperti stroke hemoragik. Juga, penghentian minyak ikan sebelum prosedur bedah (untuk mengurangi risiko perdarahan) dan memulai kembali terapi ini dengan mengikuti jurusan operasi (untuk efek antitrombotiknya) harus dipertimbangkan. Untuk semua kasus, itu adalah tugas perawatan kesehatan profesional untuk menimbang risiko dan manfaat minyak ikan di Indonesia pasien yang berisiko tinggi mengalami perdarahan komplikasi. 2 A REVIEW OF COMMON DRUG-DRUG AND FOOD-DRUG INTERACTIONS ASSOCIATED WITH CARDIOVASCULAR MEDICATIONS

Nasi Ragi Merah Pengertian Beras ragi merah (RYR) telah dikonsumsi ribuan orang tahun sejak digunakan sebagai bumbu makanan di Asia. Sudah disiapkan dengan memfermentasi beras dengan cetakan Monascus purpureus (M. purpureus) dalam kondisi steril dan terkendali. Produk akhir mengandung pati, gula, sterol, isoflavon, pigmen, asam lemak dan, terutama, ragi polyketides Interaksi Meskipun sebagian besar percobaan telah menemukan RYR menjadi toleran terhadap, kasus miopati, rhabdomiolisis, hepatotoksisitas, dan anafilaksis juga telah dilaporkan. Selain itu, dianggap sebagai kategori kehamilan X dengan kelainan janin yang didokumentasikan dan harus diambil dengan hati-hati pada pasien dengan ginjal / hati penurunan nilai. Terakhir, karena itu adalah produk ragi, seharusnyatidak diambil jika pasien alergi terhadap produk ragi. Rekomendasi Seperti halnya semua suplemen, perhatian harus diambil dalam membantu pasien memilih RYR, terutama mengingat hal itu ada banyak perbedaan dan variabilitas dalam kandungan. Meskipun FDA melarang produk RYR yang mengandung timah, tidak banyak membantu sebenarnya mengatur dan menegakkan ini. Demikian apoteker harus dapat menasihati pasien yang menanyakan tentang RYR, terutama tentang masalah keamanannya. 2 A REVIEW OF COMMON DRUG-DRUG AND FOOD-DRUG INTERACTIONS ASSOCIATED WITH CARDIOVASCULAR MEDICATIONS

St. John's Wort dan Statin St. John's wort (Hypericum perforatum) adalah OTC suplemen herbal yang banyak digunakan di AS, dan berdiri sebagai obat herbal terlaris kedua produk di negara ini. 43 Meskipun meta-analisis dari 29 percobaan menyimpulkan bahwa ekstrak wort St John adalah unggul dalam mengobati depresi dibandingkan dengan plasebo 44 , beberapa uji coba terkontrol acak gagal menunjukkan kemanjurannya sebagai pengobatan untuk depresi. Interaksi St. John's wort adalah penginduksi kedua CYP3A4 dan P-gp, yang terlibat dalam metabolisme banyak obat pada manusia tubuh. 52,53 Induksi ini dapat dijelaskan oleh St. Johns wort's berperan sebagai ligan untuk reseptor X kehamilan nuklir (PXR). Aktivasi PXR meningkatkan ekspresi kedua P-gp dan CYP3A4, sehingga peningkatan level St. John's wort menginduksi ekspresi P- gp dan CYP3A4 dalam tubuh manusia Rekomendasi St. John's wort adalah suplemen OTC yang popular banyak digunakan sebagai pilihan pengobatan alternative untuk depresi. Namun, itu berisiko banyak interaksi obat-obat sebagai penginduksi dari banyak obat- jalur tabolisasi dalam tubuh manusia. Seorang apoteker harus mendidik pasien tentang kurangnya konsistensi bukti untuk kemanjuran St. John's wort, dan APA rekomendasi pedoman terhadap penggunaannya sebagai perawatan umum untuk mengobati depresi. 2 A REVIEW OF COMMON DRUG-DRUG AND FOOD-DRUG INTERACTIONS ASSOCIATED WITH CARDIOVASCULAR MEDICATIONS

Jus Grapefruit dan Statin Sementara penggunaan dua obat secara bersamaan bisa mengakibatkan efek samping karena interaksi obat-obat, mengkonsumsi produk makanan tertentu saat mengambil medication juga dapat mempengaruhi farmakokinetik obat dan akhirnya mempengaruhi kemanjuran klinis obat. Jus jeruk bali adalah produk yang memiliki banyak obat-makanan interaksi, termasuk blocker saluran kalsium, SSP modulator, dan statin. Meskipun tidak ada konstituen tunggaltelah diidentifikasi sebagai penyebab interaksi ini, jus jeruk bali mengandung banyak senyawa alami seperti flavonoid dan furanocoumarin yang telah ditemukan memiliki efek penghambatan pada CYP3A4 dan P-gp. 56 Asupan statin bersamaan dengan sikap yang menghambat enzim metabolisme telah ditunjukkan untuk meningkatkan kadar konsentrasi serum statin, yang mungkin meningkatkan risiko efek samping yang tidak diinginkan seperti rhabomiolisis atau gagal ginjal. Interaksi Beberapa obat statin seperti atorvastatin, lovastatin, dan simvastatin dimetabolisme melalui Enzim CYP3A4. 56 Ini mempengaruhi pasien yang menggunakan obat-obatan ini untuk kemungkinan interaksi obat ketika digunakan bersamaan dengan agen yang menghambat atau menginduksi CYP3A4. Pravastatin, fluvastatin, pitavastatin dan rosuvastatin miliki telah terbukti dimetabolisme oleh CYP3A4 pada tingkat yang lebih rendah derajat 63 , mengurangi kemungkinan risiko untuk interaksi dengan zat yang memengaruhi CYP3A4. Seperti yang ditunjukkan oleh beberapa studi terkontrol acak, jus jeruk bali adalah salah satu zat yang menghambat CYP3A4 di usus kecil 64 dan meningkatkan konsentrasi statin plasma dengan penggunaan bersamaan Rekomendasi Untuk memastikan keamanan pasien yang menggunakan statin obat, setiap pasien harus dididik tentang kemungkinan interaksi obat statin dan risiko berpotensi komplikasi serius yang dapat timbul sebagai hasil interaksi, seperti rhabdomyolysis 2 A REVIEW OF COMMON DRUG-DRUG AND FOOD-DRUG INTERACTIONS ASSOCIATED WITH CARDIOVASCULAR MEDICATIONS

Latar belakang: Sebagian besar interaksi makanan dan obat-obatan (FDI) tetap tidak diperhatikan dan dilaporkan karena kekurangan dari sejarah yang tepat, tindak lanjut atau ketidaksadaran. Makanan tertentu dan nutrisi spesifik dalam makanan, dapat memengaruhi keseluruhan ketersediaan, farmakokinetik, farmakodinamik, dan kemanjuran terapi obat. FDI terjadi karena ekstensi aksi obat atau karena interaksi antara obat dan obat-obatan herbal serta suplemen makanan dan makanan produk. 3 KNOWLEDGE AND AWARENESS OF FOOD AND DRUG INTERACTIONS (FDI): A SURVEY AMONG HEALTH CARE PROFESSIONALS

Tujuan: Untuk mengevaluasi pengetahuan, sikap dan kesadaran tentang FDI umum di antara para dokter di mereka latihan sehari-hari. 3 KNOWLEDGE AND AWARENESS OF FOOD AND DRUG INTERACTIONS (FDI): A SURVEY AMONG HEALTH CARE PROFESSIONALS

Bahan dan Metode: Survei termasuk 200 dokter yang dipilih secara acak dibagi menjadi 3 kelompok [65 Profesor,83 Lulusan Pasca Sarjana (PG) dan 52 Magang] dari rumah sakit perawatan Tersier JSS, Mysore, India. Penilaian melalui Kuesioner FDI yang terdiri dari 32 pertanyaan (termasuk dikotomi, pilihan ganda dan pertanyaan terbuka) tions). Perbedaan antara kelompok dibandingkan dengan menggunakan ANOVA satu arah diikuti oleh tes post-hoc Bonferroni. Tingkat signifikansi ditetapkan pada p <0,05. 3 KNOWLEDGE AND AWARENESS OF FOOD AND DRUG INTERACTIONS (FDI): A SURVEY AMONG HEALTH CARE PROFESSIONALS

Hasil: Nilai rata-rata (rata-rata ± SD) pada tes keseluruhan adalah 26 ± 4.08, 22,89 ± 3,72, 21,35 ± 4,2 untuk profesor, PG dan interns masing-masing, dengan 31 menjadi skor sempurna. Profesor memiliki pengetahuan yang baik tentang FDI dibandingkan kepada orang lain (p <0,001). Hanya 33% peserta yang memperhatikan FDI selama latihan mereka. Mayoritas dokter telah mendengar, merasakan diperlukan untuk melaporkan dan memperbarui pengetahuan mereka tentang FDI bersama dengan konseling pasien yang memadai. 3 KNOWLEDGE AND AWARENESS OF FOOD AND DRUG INTERACTIONS (FDI): A SURVEY AMONG HEALTH CARE PROFESSIONALS

Kesimpulan: Penelitian ini menunjukkan para profesor memiliki keahlian yang lebih baik dibandingkan dengan yang lain. Pelatihan FDI Intensif dan integrasi pengetahuan di antara para profesional kesehatan, terutama di profesional perawatan kesehatan yang lebih muda, adalah syarat. 3 KNOWLEDGE AND AWARENESS OF FOOD AND DRUG INTERACTIONS (FDI): A SURVEY AMONG HEALTH CARE PROFESSIONALS

4 FOOD-DRUG INTERACTIONS Obat-obatan harus sangat spesifik efek, memiliki efek yang dapat diprediksi sama untuk semua pasien, tidak pernah terjadi dipengaruhi oleh makanan yang bersamaan atau obat lain, menunjukkan linier potensi, sama sekali tidak beracun dalam dosis apa pun dan hanya memerlukan satu saja dosis untuk mempengaruhi penyembuhan permanen. Namun, obat yang ideal ini masih berlaku ditemukan. Banyak obat memiliki bahan yang ampuh untuk berinteraksi tubuh manusia dengan cara yang berbeda. Diet dan gaya hidup terkadang bisa memiliki dampak signifikan terhadap narkoba 4 FOOD-DRUG INTERACTIONS

4 FOOD-DRUG INTERACTIONS Interaksi obat adalah situasi di mana suatu zat mempengaruhi aktivitas obat, yaitu efeknya meningkat atau menurun, atau mereka menghasilkan efek baru yang tidak baik menghasilkan sendiri. Biasanya, interaksi antar obat datang ke pikiran (interaksi obat-obat). Namun, interaksi juga dapat terjadi ada antara obat dan makanan (interaksi obat-makanan), juga obat-obatan dan herbal (interaksi obat-herbal). Ini dapat terjadi karena penyalahgunaan yang tidak disengaja atau karena kekurangan pengetahuan tentang bahan aktif yang terlibat dalam yang relevan zat. Interaksi antara makanan dan obat-obatan mungkin secara tidak sengaja atau menambah efek obat. Beberapa herbal yang biasa digunakan, buah- buahan dan alkohol dapat menyebabkan kegagalan terapi dari perubahan serius kesehatan pasien. Sebagian besar dari interaksi obat-makanan yang relevan secara klinis disebabkan oleh makanan menginduksi perubahan ketersediaan hayati obat. 4 FOOD-DRUG INTERACTIONS

4 FOOD-DRUG INTERACTIONS Sejumlah besar obat diperkenalkan setiap tahun. Obat- makanan interaksi dapat menghasilkan efek negatif dalam keamanan dan kemanjuran terapi obat, juga dalam status gizi pasien. Secara umum, interaksi obat harus dihindari untuk kemungkinan hasil yang buruk atau tidak terduga. Seperti makanan, obat yang diminum harus diserap melalui lapisan perut atau usus kecil. Konsekuensinya, kehadiran makanan di saluran pencernaan dapat mengurangi penyerapan obat. Seringkali, interaksi seperti itu dapat dihindari dengan mengonsumsi obat 1 jam sebelum atau 2 jam setelah makan. Seperti halnya narkoba, makanan juga tidak diuji komprehensif sehingga mereka dapat berinteraksi dengan resep dokter atau obat bebas. Para penulis menyarankan pasien untuk memberi tahu dokter dan apoteker mereka tentang asupan makanan dan diet suplemen sehingga interaksi dapat dihindari.   4 FOOD-DRUG INTERACTIONS

TERIMAKASIH 