CASE BASED DISCUSSION Ahmad Setyo Abdi Pembimbing : dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD

SUB PRESENSTASI IDENTITAS PASIEN DATA DASAR PROBLEM ASSESMENT SOLVING EDUKASI

IDENTITAS PASIEN 1. Nama: Tn. S 2. Umur: 54 tahun 3. Jenis kelamin : Laki – laki 4. Alamat: Narebo kadangrejo, Purwodadi 5. Pekerjaan : Petani 6. Ruang rawat : Baitulizzah 1 (bed I4) 7. Tanggal masuk : 25 juni No. RM :

KELUHAN UTAMA Kaki bengkak. Pasien datang ke poli penyakit dalam RSI Sultan Agung Semarang dengan keluhan kaki bengkak. Pasien baru merasakan sejak 3 hari. Kaki bengkak hanya di sebelah kiri. Pasien mengatakan kaki bengkak kadang disertai rasa nyeri, tetapi saat ini hanya bengkak saja. Keluhan ini menganggu jika aktivitas berat dan lebih ringan apabila untuk istirahat. Pasien juga mengeluhkan badan lemas, cepat lelah dan nyeri perut bagian ulu hati. Tidak ada riwayat hipertensi dan DM. History Taking RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

HISTORY OF ILLNESS RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat dengan keluhan serupa dan masuk RS sudah 4x sejak bulan mei 2019 dan setiap masuk RS mendapat tranfusi Pertama kali mengalami keluhan seperti tahun 2008 Pernah mengalami melena 1 bulan yang lalu. Riwayat ulkus peptikum (+) sudah pernah diendoskopi di RS purwodadi, terdapat ulkus dan eritem pada gaster dan duonenum. Tidak riwayat hipertensi Tidak ada riwayat DM RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada yang seperti ini RIWAYAT PSIKOSOSIO-EKONOMI Menggunakan JKN – PBI Tidak ada riwayat merokok Tidak ada riwayat kosumsi alkohol Tidak ada riwayat mengkonsumsi jamu Riwayat konsumsi obat warung seperti bodrex

GENERAL STATUS KU : Composmentis (GCS = 15) TTV :  Blood pressure : 130/80mmHg  Heart rate : 64 x/minute  Breath frequency : 20 x/minute  Temp. : 36 oC Interpretation : pre- hipertensi lain lain normal

Mesocephal, alopesia (-), tidak mudah rontok Head Conjunctival anemia (+/+), icteric sclera(-/-) Eyes symmetric, secret (-), Nose Normal shape, discharge (-/-) Ears Cyanosis (-), dry lips (-) Mouth Trakhea deviation (-), lymph hypertropy (-) Neck Oedem of lower extremity sinistra / upper extremity (+) / (+) Eritem palmar (-) Extremity Interpretation : konjungtiva anemis dan edem kaki kiri

CHEST EXAMINATION - LUNG INSPEKSIANTERIORPOSTERIOR Static RR : 18x/min, Hyperpigment (-), spider nevi (-), atrophy pectoral muscle (-), hemithoraks D=S, ICS Normal, diameter AP < LL RR : 18x/min, hyperpigment (-), spider nevi (-), hemithoraks D=S, ICS Normal, diameter AP < LL Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing (-), retraction ICS (-) Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing(-), retraction ICS (-) PalpationPalpable pain (-), tumor (-), Strem fremitus D=SPalpable pain (-), tumor (-), Stem fremitus D=S PercutionSonor (+) dan redup lapang paru kiriSonor (+) dan redup lapang kiri AuskultationVesicular (-) menurun, Whezzing (-), Ronchi (-) Interpretation : normal

THORAX - COR INSPECTION Ictus cordis- PALPATION Ictus cordispalpable at ICS VI 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra Thrill- Pulsus epigastrium- Pulsus parasternal- Sternal lift- Interpretation : normal

PERCUTION Upper borderlineICS II linea sternalis sinistra WaistICS III linea parasternalis sinistra Lower right borderlineICS V linea parasternalis dextra Lower left borderlineICS VII, 1 cm medial from linea mid clavicula sinistra AUSCULTATION Aorta valveS1 & S2 standart, Additional sound (-) Pulmonal valveS1 & S2 standart, Additional sound (-) Trikuspidal valveS1 & S2 standart, Additional sound (-) Mitral valveS1 & S2 standart, Additional sound (-) INTERPRETATIONNormal Interpretation : Normal

ABDOMEN EXAMINATIONRESULTS InspectionSimetrics Sycatric (-) Striae (-) Enlargement of vena Caput medusa (-) Spider nevi (-) AuscultationPeristaltic (+) Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-) PercussionShifting dullness(-) Hepar deaf (+) Liver span dextra 15 cm Liver span sinistra 8 cm Traube’s space (+) PalpationMassa (-) Nyeri di regio epigastrium (+) Hepatomegali (+) Splenomegali (+) metode schufner didapatkan nilai 2 Nyeri ketok kostovetebra (-) Murphy’s sign (-) Undulation test (-) Interpretation : nyeri epigastrium dan hepatosplenomegali

EXTREMITIES EXAMINATIONSUPERIORINFERIOR Oedem - / - - / + Akral dingin - / - Refleks patologis - / - Refleks fisiologis + / + Ikterik - / - Eritema palmar - / - Rumple leed -- Homan sign - Interpretation : edem ektremitas inferioi sinistra

LABORATORY TEST PEMERIKSAAN25/06/2018NILAI NORMAL SATUAN Darah Rutin 1 Hemoglobin 8,1 13,2-17,3g/dl Hematokrit 24, % Leukosit 5,14 3,8-10,6ribu/nl Trombosit ribu/ul Golongan darah/Rh O / positif Kimia SGOT-0-50U/I SGPT-0-50U/I Natrium mmol/l Kalium3,5-5mmol/l Chloride95-105mmol/l Ureum-10-50mg/dl Creatinin-0,7-1,3mg/dl LDH895, U/I Interpretation : Anemia normokrom normositer dan trombositopenia PEMERIKSAAN25/06/20 18 NILAI NORMAL SATUA N Darah Rutin 2 Eosinofil 0,2 1-3% Basofil 0,2 0-1% Neutrofil 65, % Limfosit 24, % Monosit 8,9 2-8% Indeks eritrosit MCV 91, fl MCH 29, Pg MCHC 32, g/dl LED LED mm/jam LED mm/jam Retikulosit 5,86 0,5-1,5% IG 0,8 %

PEMERIKSAANHASILNILAI NORMALSATUAN Imunologi HbsAg-Non reaktif- Interpretation : Normal

Morfologi Darah Tepi Eritrosit - anisositosis sedang (normosit, makrosit, mikrosit) - poikilositosis sedang (normosit, ovalosit, fragmentosis) - normokromik, polikromasi (+) - susunan dalam batas normal - iklusi tak tampak Leukosit - estimasi jumlah tampak dalam batas normal Hitung jenis eosinophil 1% ; basophil 0% ; stab netrofil 0% ; segmen netrofil 73% ; limfosit 22% ; monosit 4%

Morfologi Darah Tepi Tromobosit - estimasi jumlah tampak menurun - bentuk dalam batas normal - ukuran : trombosit besar (+) Kesan ANEMIA NORMOSITIK, NORMOKROM ; TROMBOSITOPENIA ; NEUTROFILIA RELATIF DD : - anemia e.c hemoragi - mieloproliferatif disorder - autoimun disease belum dapat disingkirkan saran - darah samar urine - asam urat -ANA test bila perlu - evaluasi gambaran darah tepi 3 bulan bila perlu

USG

Kesan : -Mild hepatomegaly dengan eksogenitas meningkat curiga ada proses inflamasi -Splenomegali, parenkim homogeny -Ascites minimal -Edema dinding vesica felea -Kista kompleks dengan kalsifikasi pada segmen 5 lobus kanan hepar -Peningkatan ekogenitas korteks kedua ginjal, curiga insufisiensi -Nefrolitiasis multiple di sinus ginjal kanan (non obstruktif) -Kista simple dipole bawah ginjal kiri

BMP (Bone Marrow Punction) Kesimpulan -Sumsum tulang hiperselular -Eritroid hiperplasi sedang -Terdapat diseritropoiesis (+), disgranulopoiesis (+) dan dismegakariopoesis -Sesuai dengan diagnosis MDS (myelodisplatic syndrome)

BMP (Bone Marrow Punction)

ABNORMALITY DATA ANAMNESIS 1.Bengkak kaki kiri 2.Badan lemas dan cepat lelah 3.Nyeri perut bagian ulu hati PHYSICAL EXAMINATION 4. Konjungtiva anemis 5. Edem tungkai bawah kiri 5. Nyeri epigastrium 6. Perkusi dan palpasi hepar (hepatomegali) 7. Palpasi lien (splenomegali) ADVANCE EXAMINATION 9. Anemia 10. Trombositopenia 11. Retikulosit meningkat 12. LDH meningkat 13. LED meningkat 14. USG (hepatosplenomegali) 15. BMP (MDS)

1 2 Myelodisplastic syndrome PROBLEM LIST Abdominal pain

MIELODISPLASTIK SINDROM Ass: DD : RA, RASB, RAEB, RAEBt, CMML Complication : acute myeloid Leukimia Ip Dx : BMP (>30% blast), sitogenetika. IP Tx : Pharmacology : 1. Kortikosteroid (metilprednisolon 62,5 2x1 i.v) 2. Hepamax 3x1 p.o Kemoterapi ARA-C 20 mg/m2 3. GM-CSF 30 – 500 mcg/m2 4. Piridoksin 200mg/hari selama 2bulan Non-pharmacology 1. Cangkok sumsum tulang Ip Mx : darah lengkap, BMP Ip Ex : Explain about his illness.

Abdominal Pain Ass: Gastritis Peptic ulcer Pancreatitis Kolesistitis Ip Dx : Endoskopi, USG, kadar enzim amilase dan lipase IP Tx : Pharmacology : Inj. Omeprazol 2 x 1 amp Inj. Ondansetron 1 x 8mg Sucralfat 3 x 1 c Antacid 3 x 500 mg Ip Mx : Vital Sign and pain scale Ip Ex : penjelasan tentang nyeri di rasakan, Menjelaskan faktor pencetus yang dapat menimbulkan keluhan