Rizki Sahara, S.ST., M.Kes

Masa nifas (puerpurium) dimulai sejak plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas berlangsung kira-kira 6 minggu. Puerperium (nifas) berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari, merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya alat kandungan pada keadaan yang normal

Kehamilan dan persalinan merupakan peristiwa fisiologis, maka konsepnya pada masa postpartum tubuh akan kembali pulih. Pemulihan ini melibatkan konteks tubuh sebagai sistem organ yang saling terkait, maka perubahan-perubahan fisik yang terjadi pada ibu pada masa postpartum merupakan perubahan sistem tubuh, dalam suatu jejaring yang saling terkait. Sistem tubuh ibu akan kembali beradaptasi untuk menyesuaikan dengan kondisi post partum.

ADAPTASI FISIOLOGIS 1. SISTEM REPRODUKSI UTERUS 1. Proses Involusi Involusi adalah proses kembalinya uterus ke kondisi sebelum kehamilan, yang dimulai sesaat setelah pengeluaran plasenta dengan kontraksi otot uterus. Dalam 12 jam persalinan, tinggi fundus uteri kurang lebih 1 cm di atas umbilicus dan turun 1-2 cm tiap harinya. 6 hari postpartum, fundus uteri setinggi pertengahan anatara umbilicus dan simfisis. Subinvolusio uteri  kegagalan uterus utk kembali pada keadaan tidak hamil disebut dengan Subinvolusio uteri hal ini disebabkan tertahannya fragmen plasenta dan infeksi

Perbandingan TFU dan berat uterus pada masa Involusi InvolusiTFUBerat uterus Bayi lahirSetinggi pusat1000 gr 1 mingguPertengahan pusat simpisis750 gr 2 minggu Tidak teraba di atas simpisis 500 gr 6 mingguNormal50 gr 8 minggu Normal seperti sebelum hamil 30 gr s

Proses involusi uterus

Proses dalam INVOLUSI UTERI adalah sbb : AUTOLYSIS Autolysis merupakan proses penghancuran diri sendiri yang terjadi didalam otot uterine. Enzym proteolitik akan memendekkan jaringan otot dan jaringan ikat yang telah sempat mengendur hingga 10 kali panjangnya dari semula dan 5 kali lebarnya dari semula selama kehamilan, sehingga uterus akan berangsur – angsur mengecil. EFEK OKSITOSIN Kontraksi dan retraksi otot uterine akan mengkompres pembuluh darah dan oleh karena itu akan mengurangi suplai darah ke uterus. Proses ini berguna bagi pengurangan situs atau tempat implantasi plasenta serta pengurangan perdarahan

1.Corpus uterus Setelah plasenta lahir, uterus berangsur – angsur menjadi kecil sampai akhirnya kembali seperti sebelum hamil. 2.Endometrium Perubahan–perubahan endometrium ialah timbulnya trombosis degenerasi dan nekrosis di tempat inplantasi plasenta. 3.Involusi tempat plasenta. Uterus pada bekas inplantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan menonjol ke dalam cavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, penonjolan tersebut dengan diameter  7,5 cm, sesudah 2 minggu diameternya menjadi 3,5 cm dan 6 minggu telah mencapai 24 mm.

2. Kontraksi Uterus Intensitas kontraksi uterin meningkat secara bermakna segera setelah persalinan bayi, yang merupakan respon untuk segera mengurangi jumlah volume intra uterin. Selama 1 sampai 2 jam pertama postpartum, aktivitas uterin menurun dengan halus dan dengan progresif dan stabil

3. Afterpains Relaksasi dan kontraksi secara bergantian dan periodik menyebabkan kram uterus yang tidak nyaman dan sisebut sebagai afterpains dan terjadi pada awal postpartum. Afterpains lebih dirasakan ibu-ibu yang melahirkan bayi yang besar, gemeli atau hidramnion. Menyusui dan oksitosin injeksi dapat memperberat afterpains karena menyebabkan kontraksi uterus lebih kuat

4. Tempat Perlekatan Plasenta Segera setelah plasenta dan selaput amnion keluar, terjadi vasokonstriksi dan trombosis untuk mencegah tempat perlekatan plasenta melebar. Pertumbuhan endometrium menyebabkan terlepasnya jaringan nekrotik dan mencegah timbulnya jaringan scar. Hal ini akan mempengaruhi tempat perlekatan plasenta pada kehamilan yang akan datang. Regenerasi endometrium akan selesai pada minggu ke-3 postpartum, sedangkan pada tempat plasenta akan pulih pada minggu ke-6 postpartum

5. Lokhea cairan sekret yg berasal dari kavum uteri dan vagina pd masa nifas Jenis locheaKeterangan Lochea rubra hari, berwarna merah kehitaman 2.Berisi sisa – sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks kaseosa, lanugo, dan sisa mekoneum Lochea sanguinolenta hari ke 3-7 post partum, berwarna merah kuning berisi darah dan lendir. Lochea serosa hari ke 7-14 post partum, berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi Lochea albacairan berwarna putih, setelah 2 minggu

Pengeluaran Lochia yg menunjukkan keadaan Abnormal Perdarahan berkepanjangan Lochiostasis : Lochia yg tidak lancar keluarnya / tertahan Lochea Purulenta : keluar cairan sperti nanah dan berbau busuk Rasa nyeri yang berlebihan

Cerviks Cerviks kembali lembut segera setelah persalinan. Cerviks atas atau segmen bawah uterus tampak edema, tipis dan fragil selama beberapa hari setelah postpartum. Porsio mungkin menonjol kearah vagina, tampak memar dengan sedikit laserasi. Laktasi dapat menghambat produksi mukosa cerviks karena menghambat produksi estrogen. 18 jam pascapartum, serviks memendek dan konsistensinya mjd lebih padat dan kembali ke bentuk semula. Stlh bayi lahir, tangan masih bisa masuk rongga rahim ; stlh 2 jam dpt dilalui oleh 2-3 jari dan stlh 7 hari hanya dpt dilalui 1 jari.

Vagina dan Perineum Kondisi vagina kembali seperti sebelum kehamilan terjadi pada minggu ke 6-8 postpartum. Rugae muncul kembali setelah minggu ke 4 postpartum tetapi tidak mungkin kembali ke kondisi seperti saat sebelum menikah. Penurunan estrogen juga menyebabkan produksi mukosa vagina berkurang sehinga lubrikasi minimal mukosa kembali menebal setelah ovarium kembali berfungsi.

Pada ibu dengan luka episiotomi maka harus menjaga kebersihan daerah perineum minimal selama 2 minggu postpartum. Proses penyembuhan luka episiotomi sama dengan luka insisi pada tindakan bedah lainnya. Tanda- tanda infeksi REEDA (Red, Ekimosis, Edema, discharge, Aproxiamate) harus selalu dipantau. Proses penyembuhan akan terjadi setelah minggu 2 -3 postpartum. Hemoroid juga dapat ditemukan pada ibu postpartum, terutama pada ibu yang mengedan kuat saat persalinan. Ibu mungkin mengeluh gatal, tidak nyaman atau terdapat perdarahan selama defekasi. Hemoroid akan berkurang setelah 6 minggu postpartum

2. Sistem Endokrin Hormon Plasenta Keadaan hormon plasenta menurun dengan cepat setelah persalinan seperti Human Plasental Laktogen (HPL), Human Corionik Gonadotropin (HCG). Estrogen dan progesteron mencapai kadar terendah pada minggu pertama postpartum

Oksitosin Oksitosin dikeluarkan oleh glandula pituitary posterior dan bekerja terhadap otot uterus dan jaringan payudara. Oksitosin di dalam sirkulasi darah menyebabkan kontraksi otot uterus dan pada waktu yang sama membantu proses involusi uterus. Prolaktin Penurunan estrogen menjadikan prolaktin yang dikeluarkan oleh glandula pituitary anterior bereaksi terhadap alveoli dari payudara sehingga menstimulasi produksi ASI. Pada ibu yang menyusui kadar prolaktin tetap tinggi dan merupakan permulaan stimulasi folikel di dalam ovarium ditekan.

PERUBAHAN SISTEM ENDOKRIN HormonPerubahan Yang TerjadiKeadaan Terendah Hormon Placental LactogenMenurun24 jam EstrogenMenurunHari ke-7 ProgesteronMenurunHari ke-7 FSHMenurunHari ke LHMenurunHari ke ProlaktinMenurunHari ke-14

 Pada wanita menyusui kadar prolaktin tetap meningkat sampai minggu ke-6 stlh melahirkan  Kadar prolaktin serum yg tinggi pd wanita menyusui berperan dlm menekan ovulasi. Karena kadar FSH terbukti sama dgn pd wanita menyusui dan tidak menyusui, disimpulkan ovarium tdk berespon thd stimulasi FSH ketika kadar Prolaktin meningkat  Pd wanita tidak menyusui : ovulasi dapat tjd dlm 27 hari PP dgn waktu rata – rata 70 – 75 hari.  Pd wanita menyusui : ovulasi tjd sekitar 190 hari.  Cairan menstruasi pertama stlh melahirkan biasanya > banyak daripada normal. Akan kembali spt sblm hamil dalam 3-4 siklus.

3. PERUBAHAN SISTEM PERKEMIHAN Pada masa hamil, perubahan hormonal yaitu kadar steroid tinggi yang berperan meningkatkan fungsi ginjal. Begitu sebaliknya, pada pasca melahirkan kadar steroid menurun sehingga menyebabkan penurunan fungsi ginjal. Fungsi ginjal kembali normal dalam waktu satu bulan setelah wanita melahirkan. Urin dalam jumlah yang besar akan dihasilkan dalam waktu jam sesudah melahirkan

DIURESIS URIN Dalam 12 jam pasca melahirkan, ibu mulai membuang kelebihan cairan yang tertimbun dijaringan selama ia hamil. Salah satu mekanisme untuk mengurangi cairan yang teretensi selama masa hamil ialah diaforesis luas.

Uretra dan kandung kemaih Trauma bila terjadi pada uretra dan kandung kemih selam proses melahirkan, yakni sewaktu bayi melewati jalan lahir. Dinding kandung kemih dapat mangalami hiperemesis dan edema, yang seringkali disertai didaerah-daerah kecil hemologi. Kandung kemih yang oedema, terisi penuh dan hipotonik dapat mengakibatkan overdistensi, pengosongan yang tak sempurna dan urine residual kecuali jika dilakukan asuhan untuk mendorong terjadinya pengosongan kandung kemih bahkan saat tidak merasa untuk berkemih

Pada Ibu nifas terutama yang partus lama mudah terjadi paralitikus, yaitu adanya obstruksi usus akibat tidak adanya peristaltik usus. Penyebabnya adalah penekanan buah dada dalam kehamilan dan paerus lama, sehingga membatasi gerak peristaltik usus, serta bisa juga terjadi karena pengaruh psikis takut BAB karena ada luka jahitan perineum. SISTEM GASTROISNTESTINAL

Sistem gastrointestinal selama kehamilan dapat dipengaruhi oleh : 1. Tingginya kadar progestion yang dapat menggangu keseimbangan cairan tubuh. 2. Meningkatkan Kolestrol darah 3. Melambatkan kontraksi otot-otot polos

Hal yang berkaitan dengan sistem pencernaan Nafsu makanMotilitas Pengosongan usus

Nafsu Makan Paska melahirkan, biasanya ibu merasakan lapar sehingga diperbolehkan untuk mengkonsumsi makanan. Pemulihan nafsu makan ini diperlukan waktu 3-4 hari sebelum faal usus kembali normal.Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari.

Motilitas Penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal.

Pengosongan usus Pasca melahirkan, ibu sering mengalami konstipasi. Hal ini disebabkan tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, dehidrasi, hemoroid ataupun laserasi jalan lahir. Sistem pencernaan pada masa nifas membutuhkan waktu untuk kembali normal.

Beberapa cara agar ibu dapat buang air besar kembali teratur, antara lain 1. Pemberian diet/makanan yang mengandung serat 2. Pemberian cairan yang cukup 3. Pengetahuan tentang pola eliminasi pasca melahirkan 4. Pengetahuan tentang perawatan luka jalan lahir Bila usaha diatas tidak berhasil dapat dilakukan pemberian huknah atau obat yang lain.

5. Sistem kardiovaskuler a. Volume Darah Perubahan volume darah dipengaruhi oleh kehilangan darah saat persalinan dan pengeluaran edema fisiologi saat kehamilan. Volume darah yang bertambah ( ml) selama kehamilan akan berkurang sampai 2 minggu postpartum dan kembali ke kondisi sebelum kehamilan pada bulan ke-6 postpartum. b. Cardiac output CO akan meningkat dibanding saat kehamilan pada menit setelah persalinan. Hal ini disebabkan karena adanya pemutusan sirkulasi uteroplasenta. Ini akan menurun cepat pada minggu ke-2 postpartum dan kembali pada kondisi sebelum kehamilan pada 24 minggu postpartum

Perubahan Vital Sign TEMPERATUR  selama 24 jam pertama dpt meningkat sampai 38 derajat celcius sbg akibat efek dehidrasi persalinan.  Stlh 24 jam kemungkinan dapat terjadi demam DENYUT NADI  Denyut nadi tetap tinggi selama jam pertama stlh bayi lahir. Kmd mulai menurun dg frekuensi yg tdk diketahui.  Pd mg ke 8 sampai ke-10 stlh melahirkan, denyut nadi kembali ke frek sblm hamil. PERNAPASAN  Pernapasan hrs berada dlm rentang normal sblm melahirkan. TEKANAN DARAH  TD sedikit berubah atau menetap.  Hipotensi Ortostatik (pusing seakan ingin pingsan segera stlh berdiri,timbul 48 jam pertama), akibat dari pembengkakan limpa yg terjadi stlh wanita melahirkan.

c. Komponen Darah Hemoglobin (Hb) dan Hematokrit (Ht) Selama 72 jam setelah persalinan, terdapat kehilangan plasma dalam jumlah besar sehingga menyebabkan Hb dan Ht meningkat hingga 7 hari setelah persalinan. Tidak terdapat destruksi sel darau merah selama periode postpartum dan kadar sel darah merah akan kembali normal setelah minggu 8 postpartum Sel Darah Putih Leukosit normal pada ibu hamil adalah /mm 3. pada ibu postpartum, kadar leukosit bisa mencapai /mm 3 dan ini normal. Faktor Pembekuan Faktor pembekuan dan fibrinogen akan meningkat selama kehamilan dan masa postpartum. Jika ditambah dengan kerusakan pembuluh darah dan immobilisasi maka hal ini akan beresiko terjadinya tromboembolisme.

6. Sistem Persyarafan Sakit kepala (headaches) saat postpartum dapat disebabkan oleh beberapa hal, seperti : preeklamsi post partum, stress, kehilangan cairan serebrospinal saat dilakukan spinal anesthesi. Tergantung pada penyebab dan tindakan, sakit kepala akan berkurang pada hari ke 1-3 postpartum sampai beberapa minggu

7. Sistem Muskuloskeletal Relaksasi sendi terutama pada sendi panggul yang terjadi selama persalinan kembali mendekat dan stabil pada minggu ke 6-8 post partum Stabilitas sendi lengkap pada minggu ke 6 – 8 stlh PP. Walaupun sendi telah kembali normal, kaki wanita tidak mengalami perubahan setelah melahirkan ibu baru perlu sepatu yg ukurannya lebih besar.

Adaptasi muskuloskeletal 1.Adaptasi sistem muskuluskeletal ibu yang terjadi mencakup hal-hal yang dapat membantu relaksasi dan hipermobilitas sendi dan perubahan pusat berat ibu akibat pembesaran uterus. 2.Dinding abdominal lembek setelah proses persalinan karena peregangan selama kehamilan.

Sakit punggung Biasanya pada persalinan lama dan sulit ibu akan merasakan lelah dan ngilu pada punggung bawah atau mungkin juga timbul ketegangan & rasa tdk nyaman pada punggung bagian atas, leher, dan bahu krn terus-menerus dalam posisi mendorong dalam waktu lama. Rasa nyeri pada tulang ekor juga bisa timbul krn adanya memar/retak y timbul karena penekanan tulang belakang ibu oleh bagian belakang kepala bayi pada presentasi posterior. Rasa nyeri pada tulang punggung juga bisa timbul setelah pembiusan epidural.

8. Sistem integumen Cloasma gravidarum biasanya menghilang pada akhir kehamilan. Hiperpigmentasi pada areola dan linea nigra mungkin masih ada sampai setelah persalinan. Striae di payudara, abdomen dan tungkai mungkin berkurang tetapi tidak hilang