INFLAMMATORY BOWEL DISEASE Sumber: Konsensus Nasional Penatalaksanaan IBD di Indonesia Revisi 2019 2021

Definisi Penyakit inflamasi kronik dengan manifestasi intestinal dan ekstra intestinal Etiologi multifaktoral Terbagi menjadi dua : colitis ulseratif (KU) dan penyakit Crohn (PC) Kolitis ulseratif : inflamasi mukosa simetris, difus, disertai remisi dan eksarsebasi melibatkan rectum hingga proksimal usus besar Penyakit Crohn : inflamasi mukosa usus yang tidak simetris (skip lesions), melibatkan semua saluran cerna dari mulut hingga rektum

Epidemiologi Insidensi tertinggi mengenai usia 20-29 tahun Rasio perempuan dan laki-laki bervariasi antara 0,51-1,58 pada KU dan 0,34-1,65 pada PC Angka kejadian di Indonesia 0,88 per 100.000 populasi setiap tahunnya

Patogenesis Interaksi beberapa factor : Genetik Lingkungan Mikrobiota Sistem imun

Patogenesis

Patogenesis

Patogenesis

Diagnosis Anamnesis Gejala : Diare (darah/lendir), konstipasi, sakit perut, muntah, penurunan berat badan, demam Gejala ekstra intestinal (artritis, radang mata, osteoporosis, fraktur) Identifikasi gangguan mood atau stress Riwayat TB dan Riwayat keluarga

Diagnosis (Pemeriksaan Fisik) Status Generalis Abdomen Perianal Keadaan umum Massa Skin tag Pucat Distensi Fisura dan Fistula Kaheksia Nyeri tekan, nyeri lepas Abses Status nutrisi Obstruksi usus Colok dubur Berat badan Hepatomegali

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Darah Darah lengkap, LED, C-reaktif, elektrolit, enzim dan fungsi hati Tes Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody (p-ANCA) dan anti-Saccharomyces cerevisiae antibody (ASCA) Tes p-ANCA (+) dan ASCA (-) cenderung KU Tes p-ANCA (-) dan ASCA (+) cenderung PC Pemeriksaan Feses : kadar fecal calprotecin

Pemeriksaan Endoskopi

Pemeriksaan Histopatologi Penilaian distorsi kripta, kripta memendek, peningkatan ruang subkripta : colitis kronis Penilaian adanya granuloma non-kaseosa, mengarah ke penyakit Crohn Pemeriksaan CMV

Pemeriksaan Radiologi Abdomen polos Menunjukan penebalan dinding pada kolitis Eksklusi megacolon toksik Barium enema kontras Evaluasi mukosa kolon, striktur dan fistula CT-Scan dan MRI Dilakukan pada PC bila tidak bisa kolonoskopi Dapat dilakukan untuk mendeteksi abses dan fistula

Diagnosis Banding

Perbedaan KU dan PC

Alur Diagnosis

Alur Diagnosis

Alur Diagnosis

Komplikasi Megacolon toksik Fistula pada Penyakit Crohn Abses intraabdomen Displasia dan kanker kolorektal Obstruksi intestinal

Tatalaksana Sasaran pengobatan IBD : Memperbaiki kualitas hidup Mengobati kondisi akut Mempertahankan status remisi Mencegah penyulit, perawatan rumah sakit dan intervensi bedah Mempertahankan status nutrisi adekuat

Tatalaksana

Tatalaksana Pengaturan diet dan modifikasi gaya hidup Mengurangi konsumsi makanan tinggi karbohidrat, tinggi lemak dan rendah serat Kebiasaan merokok Kurang tidur Memperbaiki gangguan psikologis (stress, cemas, depresi)

Terapi Farmakologis Steroid Indikasi : IBD fase aktif Tidak berperan dalam mempertahankan fase remisi Kontraindikasi : Penyakit Crohn tipe penetrating Diabetes melitus dan hipertensi tidak terkontrol Osteoporosis Ulkus peptikum Infeksi

Rekomendasi Terapi Steroid Kolitis Ulseratif Penyakit Crohn Sistemik oral (40-60 mg prednisone) untuk induksi remisi pada KU derajat sedang-berat Budesonid controlled ileal release (9 mg/hari) untuk induksi remisi PC ileo-sekal derajat ringan-sedang Sistemik oral (40-60 mg prednisone) untuk induksi remisi pada KU yang tidak berespons dengan 5-ASA Steroid oral (40-60 mg prednisone) untuk terapi induksi PC derajat sedang berat Steroid sistemik tidak direkomendasikan untuk terapi rumatan pada KU Steroid intravena (MP 1x60 mg atau hidrokortison 4x100 mg) untuk PC berat atau fulminan

Terapi Farmakologis Aminosalisilat (5-ASA) Terdiri dari mesalazin dan sulfasalazine Sulfasalazin : kombinasi mesalazin dan sulfapiridin 5-ASA memiliki efek anti inflamasi Indikasi : pada KU untuk fase induksi dan rumatan, PC derajat ringan

Rekomendasi Terapi Aminosalisilat Kolitis Ulseratif Penyakit Crohn 5-ASA rektal (dosis 1 g/hari) terapi rumatan KU (E1) derajat ringan Sulfasalazin (dosis 3-6 g/hari) untuk PC kolonik derajat ringan-sedang 5-ASA enema (dosis 1 g/hari) terapi induksi remisi KU sisi kiri (E2) derajat ringan 5-ASA oral (minimal 2 g/hari) terapi induksi remisi KU ekstensif (E3) derajat ringan 5-ASA oral (minimal 2 g/hari) terapi rumatan KU E2 dan E3 derajat ringan

Terapi Farmakologis Imunomodulator Rekomendasi Imunomodulator pada KU Pada kasus KU dan PC yang tidak berespons dengan steroid Rekomendasi Imunomodulator pada KU Tiopurin (azatioprin 1,5-2,5 mg/kg/hari atau 6-merkaptopurin 0,75-1,5 mg/kg/hari ) untuk terapi rumatan KU aktif berat yang telah remisi dengan steroid Metroteksat tidak direkomendasikan untuk terapi rumatan KU aktif berat yang mengalami remisi Tiopurin direkomendasikan sebagai terapi kombinasi pada KU aktif berat yang menggunakan agen biologi sebagai terapi induksi

Terapi Farmakologis Rekomendasi Imunomodulator pada PC Azatioprin dan 6-merkaptopurin tidak direkomendasikan sebagai terapi induksi PC Azatioprin (1,5-2,5 mg/kg/hari) atau 6-merkaptopurin (0,75-1,5 mg/kg/hari) disarankan sebagai steroid sparing agent pada PC Azatioprin dan 6-merkaptopurin dipertimbangkan sebagai terapi rumatan pada PC Metotreksat (15-25 mg/minggu IM/SC) sebagai terapi rumatan pada PC steroid-dependent Terapi kombinasi tiopurin dan agen biologi lebih efektif dibandingkan imunomodulator saja atau agen biologi saja

Terapi Farmakologis Agen Biologik Berperan dalam menekan proses peradangan aktif pada IBD derajat sedang-berat serta terapi pemeliharaan jangka Panjang Contoh : Anti-TNF : Infliksimab (IFX) atau Adalimumab Anti integrin : Vedolizumab

Anti-TNF Menginduksi dan mempertahankan remisi Rekomendasi anti-TNF pada IBD : Adalimumab (160 mg SC pada minggu 0, 80 mg pada minggu 2, 40 mg pada minggu 4) atau IFX (dosis 5 mg/kgBB IV pada minggu 0, 2 dan 6) direkomendasikan sebagai terapi induksi remisi KU sedang-berat Direkomendasikan untuk mempertahankan remisi dengan IFX (dosis 5 mg/kgBB IV tiap 8 minggu) atau Adalimumab (40 mg SC tiap 2 minggu) selama 6 bulan – 2 tahun pada KU sedang-berat Pada IFX, jika tidak respons hingga minggu-14, dosis dinaikan 10 mg/kgBB IV Direkomendasikan pada PC tidak respons steroid yang refrakter terhadap tiopurin atau metotreksat Kombinasi anti-TNF dan tiopurin direkomendasikan dibanding imunomodulator atau anti TNF tunggal

Anti Integrin (Vedolizumab) Rekomendasi anti-integrin pada KU : Vedolizumab sebagai terapi induksi remisi KU sedang-berat (dosis 300 mg IV pada minggu 0, 2 dan 6) Vedolizumab sebagai terapi induksi remisi (dosis 300 mg IV pada minggu 0, 2 dan 6) pada KU sedang-berat tidak respons anti-TNF Direkomendasikan sebagai terapi rumatan KU sedang-berat setalah induksi vedolizumab (dosis 300 mg IV tiap 8 minggu) Direkomendasikan untuk eskalasi terapi pada kasus tidak respons anti-TNF

Anti Integrin (Vedolizumab) Rekomendasi anti-integrin pada PC : Vedolizumab direkomendasikan dengan atau tanpa imunomodulator sebagai terapi induksi remisi dan rumatan pada PC sedang-berat (dosis 300 mg IV pada minggu 0, 2 dan 6; dosis rumatan : 6 bulan-2 tahun) Vedolizumab direkomendasikan untuk eskalasi terapi pada kasus tidak respon dengan anti-TNF

Terapi Pembedahan Indikasi pembedahan pada IBD : Kolitis akut dengan perforasi maupun perforasi yang mengancam Gagal dengan terapi farmakologis Pasien dengan karsinoma Striktur Perdarahan saluran cerna dengan gangguan hemodinamik

Pengobatan Pasca Operasi Rekomendasi pengobatan pasca operasi : Mesalamin : mencegah PC pasca operasi Antibiotik imidazole : dosis 1-2 g/hari untuk mencegah rekurensi Thiopurin : mencegah rekurensi klinis dan endoskopi Agen biologik : mecegahn rekurensi PC pada pasien resiko tinggi Kombinasi agen biologik dan imunomodulator : untuk mengurangi imunogenisitas dan mengurangi respons

Pasien laki-laki 32 tahun mengeluh lemah badan disertai dengan diare lendir dan darah sejak 2 bulan terakhir, disertai penurunan berat badan. Dari hasil kolonosokopi didapatkan peradangan yang diffuse pada daerah kolon dan rektum, sedangkan daerah ileum terminal dalam batas normal. Tatalaksana utama pada pasien ini adalah : Ciprofloxacin Cotromoksazole Attapugite D. Lopramide E. 5-ASA .

INTERNA PUBLISHING BUKUA AJAR ILMU PENYAKIT DALAM PAPDI 2014

TERIMAKASIH