JAMSOSTEK SOSIALISASI PENYELENGGARAAN PT. Jaminan Sosial Tenaga Kerja (Persero) SOSIALISASI PENYELENGGARAAN PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK PT. JAMSOSTEK (Persero) Kantor Cabang Sampit Jl. MT. Haryono No.77 SAMPIT

PENYELENGGARAAN JPK BAGI TENAGA KERJA DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK DARI PAKET JPK DASAR JAMSOSTEK I. DASAR HUKUM 1. PP 14 Tahun 1993 Pasal 2 ayat (4) Pengusaha yang telah menyelenggarakan sendiri program Pemeliharaan Kesehatan bagi Tenaga Kerja dengan manfaat lebih baik dari paket Jaminan Pemeliharaan Kesehatan dasar, tidak wajib ikut dalam program Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diselenggarakan oleh Badan Penyelenggara. 2. Permenaker No : PER-01/MEN/1998 Sebagai pelaksanaan pasal 2 ayat (4) PP tahun 1993, mengatur tentang : a. Penyelenggaraan B. Cakupan Kepesertaan c. Paket Pelayanan Kesehatan 3. KEP-147/MEN/1998 : Tentang pemanfaatan Pelayanan Kesehatan Kerja bagi Program JPK Jamsostek 4. Keputusan Dirjen Binawas Ni : KEP – 338 / BW / 1998 : Tentang Tata Cara penyelenggaraan JPK dengan manfaat lebih baik.

II. PROGRAM JPK DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK HARUS MEMENUHI KETENTUAN : CARA PENYELENGGARAAN : Sama dengan JPK JAMSOSTEK CAKUPAN KEPESERTAAN : Sama dengan JPK JAMSOSTEK STANDAR PELAYANAN KESEHATAN : a. Rawat Jalan Tingkat Pertama : Sama dengan JPK JAMSOSTEK b. Rawat Jalan Tingkat Lanjutan : Sama dengan JPK JAMSOSTEK c. Rawat Inap : HARUS LEBIH BESAR 60 HARI/JENIS PENYAKIT/TAHUN DAN LEBIH BESAR 20 HARI UNTUK ICU / ICCU d. Kehamilan dan Persalinan : Sama dengan JPK JAMSOSTEK e. Penunjang Diagnostik : Sama dengan JPK JAMSOSTEK f. Pelayanan Khusus, meliputi : Kacamata, Prothese Mata, Prothese Gigi, Alat Bantu Dengar, Prothese Anggota Gerak : HARUS LEBIH BESAR DARI KETENTUAN JPK JAMSOSTEK g. Gawat Darurat : Sama dengan JPK JAMSOSTEK IURAN : Tidak diberlakukan sama dengan Iuran JPK JAMSOSTEK JPK DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK

III. KEKUATAN / KELEBIHAN PT. JAMSOSTEK SEBAGAI PENYELENGGARA JPK. 1. Likuiditas dan legalitas sebagai BUMN terjamin berdasarkan PP. 36 Tahun 1995 2. Jaringan pelayanan berskala Nasional. 3. Toleransi terhadap pelayanan lebih baik→ menunggak iuran lebih 3 bulan dilayani dengan syarat ada pernyataan perusahaan. 4. Lebih fleksibel terhadap restitusi biaya. 5. Proses penggantian klaim relatif cepat (maksimal 2 hari apabila persyaratan lengkap dan telah melalui prosedur yang telah ditetapkan. 6. Informasi data perusahaan dan tenaga kerja lebih komprehensif karena sudah menjadi peserta paket A. 7. Berpengalaman sejak PMT 3 tahun 1967.

IV. KEUNTUNGAN PERUSAHAAN APABILA PROGRAM JPK DISERAHKAN / DILAKSANAKAN OLEH PT. JAMSOSTEK (Persero) Biaya Kesehatan bagi TK bisa dihitung dengan tepat untuk penyusunan rencana biaya perusahaan. Biaya kesehatan dapat terjangkau dengan realistis dan efisien. Biaya kesehatan dapat dihemat dari pengeluaran yang tidak perlu dan mencegah kebocoran biaya perusahaan (Moral Hazard) Perusahaan tidak direpotkan dengan urusan kesehatan pegawai termasuk administrasi yang rumit dan memerlukan waktu. Perusahaan dapat lebih terkonsentrasi dalam usaha pokok perusahaan. TK lebih tenang dan mantap karena mempunyai kepastian Jaminan Kesehatan termasuk keluarganya karena Jaminan tidak didasarkan belas kasihan.

V. KERUGIAN PERUSAHAAN BILA MENYELENGGARAKAN SENDIRI PROGRAM JPK ATAU MELALUI BADAN PENYELENGGARA LAIN 1. Akan direpotkan dengan administrasi yang rumit. 2. Biaya Pelkes yang tidak dapat dipastikan, disisi lain Cash Flow terbatas. 3. Jaringan Pelkes terbatas (bersifat lokal) 4. Meningkatnya Moral Hazard 5. Badan Penyelenggara lain : a. Likuiditas, solvabilitas dan legalitas sebagai Badan penyelenggara JPK masih perlu dibuktikan. b. Profit Oriented c. Besarnya Benefit tergantung iuran / premi. d. Pendatang baru (kurang pengalaman). e. Jaringan pelkes terbatas (bersifat lokal). f. Terlalu kaku dalam restitusi biaya / cenderung menekan biaya. g. Toleransi terhadap kebijakan tidak ada.

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN (JPK) MANFAAT PROGRAM JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN (JPK) 1. BAGI TENAGA KERJA : TIDAK ADA SELEKSI PESERTA (ANTI SELEKSI) PELAYANAN KESEHATAN LENGKAP (PARIPURNA) JARINGAN PELKES TERSEBAR DAN MUDAH DIJANGKAU TERSEDIANYA BIAYA PELAYANAN KESEHATAN 2. BAGI PERUSAHAAN / PENGUSAHA : MENGHEMAT BIAYA (LEBIH MURAH DARIPADA MENYELENGGARAKAN SENDIRI) MENINGKATKAN PRODUKTIFITAS MENGURANGI ADMINISTRASI 3. BAGI PEMERINTAH : MENINGKATKAN DERAJAT KESEHATAN MASYARAKAT MENGURANGI APBD / APBN KARENA ANGGARAN SWADAYA MENUNJANG PROGRAM JPKM SERTA KELUARGA BERENCANA MEMASYARAKATKAN OBAT GENERIK

CARA PENYELENGGARAAN Kriteria Tidak Lebih Baik Untuk Pelayanan kesehatan tingkat I, bekerjasama dengan : a. Puskesmas b. Balai Pengobatan milik Swasta c. Balai Pengobatan milik Perusahaan d. Dokter Praktek Swasta Untuk Pelayanan Kesehatan Tingkat II, bekerjasama dengan : a. Rumah Sakit milik Pemerintah b. Rumah Sakit milik Swasta c. Rumah Sakit milik ABRI / Polri Untuk Pelayanan Khusus, bekerjasama dengan : a. Rumah Sakit Khusus. b. Optikal Untuk Pelayanan Obat-obatan, bekerjasama dengan : - Apotik (baik milik Pemerintah maupun Swasta) 5. Tidak mempunyai kerja sama dengan PPK I & PPK II yang membentuk jaringan Pelayanan Kesehatan secara Struktural dengan sistem rujukan. Kriteria Tidak Lebih Baik

K E P E S E R T A A N Kepesertaan Perusahaan dan Tenaga Kerja beserta Keluarganya bersifat wajib. Pengusaha yang mempekerjakan 10 (sepuluh) orang atau membayar upah Rp. 1.000.000,- per bulan Tenaga Kerja beserta Keluarganya (Suami / Istri dan 3 orang anak) 3.1. Anak Kandung / tiri yang belum bekerja / menikah dan ber-usia maksimum 21 tahun 3.2. Bila suami / istri bekerja, slah satu di ikutkan sebagai lajang PP 14 / 1993 Bab. II pasal 2 ayat (4) Pengusaha yang telah menyelenggarakan sendiri program JPK dengan manfaat yang lebih baik, menurut PP ini tidak wajib ikut. 5.1. Perusahaan hanya mendaftarkan Tenaga Kerja saja 5.2. Tenaga Kerja dan Istri / Suami saja 5. Kriteria Tidak Lebih Baik

I U R A N Tenaga Kerja Lajang : 3 % X Upah Tenaga Kerja dan Keluarganya : 6 % X Upah Dengan batasan Upah Rp. 1.000.000,- per bulan, atau Masikmal Upah Rp. 1.000.000,- per bulan KETERANGAN : Ketentuan mengenai dasar perhitungan Iuran JPK diatas sebagaimana dimaksud Dalam pasal 9 ayat (4) tahun 1993 tidak diberlakukan dalam perhitungan JPK dengan manfaat lebih baik.

J A M I N A N Mencakup Tenaga Kerja dan Keluarganya (suami/istri dan 3 anak) Bersifat : Promotif, Preventif, Kuratif dan Rehabilitatif (Komprehenshif) Batasan – batasan : 3.1. Obat standar JPK (Paten dan Generik berlogo) 3.2. Hari Rawat : max 60 hari / kasus / tahun (termasuk ICU / ICCU) 4. Struktur Pelayanan meliputi : 4.1. Rawat Jalan tingkat I 4.2. Rawat Jalan tingkat II 4.3. Rawat Inap 4.4. Gawat Darurat 4.5. Persalinan Normal 4.6. Perawatan Khusus 4.7. Penunjang Diagnosa 4.8. Pelayanan khusus secara terstruktur, rujukan, Dokter keluarga 5.1. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Rawat Jalan tingkat I saja 5.2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan Rawat Jalan Tk I & Tk II saja Kriteria Jaminan Kesehatan tidak lebih baik

5. 3. Atau hanya Rawat Inap saja dan tidak menganut konsep 5.3. Atau hanya Rawat Inap saja dan tidak menganut konsep rujukan dan wilayah 5.4. Tidak Komprehensif 5.5. Pola pembiayaan Kesehatan : a. Terbatas, disesuaikan dengan tingkat jabatan dan jenis Pelayanan Kesehatan. b. Terbatas, diberikan secara Lumpsump setiap bulan dalam jumlah tertentu. c. Terbatas, hanya diberikan untuk Tenaga Kerja Saja. d. Terbatas, Restitusi / Re emburcement (penggantian biaya Pelayanan Kesehatan) hanya sebagian.

STRUKTUR PELAYANAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN Rawat Jalan Tingkat Pertama Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Rawat Inap Pelayanan Khusus Persalinan Emergensi

SISDUR PADA RAWAT JALAN TINGKAT I PPK I Syarat: Kartu JPK Valid Pasien terdaftar dlm Kartu JPK Iuran Perusahaan OK Selesai Rujuk ke PPK II Mendapat Surat Rujukan Legalisasi (Stempel) oleh Jamsostek PESERTA Cakupan Pelayanan PPK Tingkat I meliputi: Pemeriksaan dan pengobatanoleh dr. Umum dan dr. Gigi (tambal, cabut, perawatan saluran akar Pemberian Obat-obatan sesuai standar Obat JPK Tindakan medis dr. Umum (pembersihan luka, jahit luka, operasi kecil;eksisi & ekstirpasi) Tindakan medis dr. Gigi (Operasi kecil Gigi; Alveolektomi, Odontektomi) Konsultasi Medis dan Kesehatan Rujukan ke PPK II sesuai saran dokter PPK I Pelaksana PPK I : Praktek dokter Swasta, Poliklinik, Puskesmas

SISDUR Rawat Jalan Lanjutan Pulang Mendapat Resep Kembali ke PPK I (jawab Rujukan) Kontrol ulang ke PPk II PPK II Syarat: Kartu JPK Valid Surat Rujukan dari PPK I atau .. Surat Rujukan Ekstern antar Rumah Sakit Yang dilegalisasi Jamsostek Peserta Perintah Rawat Inap/Operasi Tindakan One day Care Penunjang Diagnostik

SISDUR Rawat Jalan Lanjutan Cakupan Pelayanan Pemeriksaan & pengobatan dr. Spesialis Pemberian resep obat sesuai standar JPK Tindakan medis Spesialistik Penunjang Diagnostik ( Laborat, Rontgen, pemeriksaan khusus, Patologi Anatomi) Fisiotherapi

SISDUR RAWAT INAP Syarat: PT. Jamsostek PPK II KPK Valid Syarat: Surat Rujukan PPK Surat Keterangan masuk/rawat dari dr. Spesialis  Surat Keterangan Rawat PT. Jamsostek Syarat: 1. Surat Ket. Rawat 2. KPK Valid  Terbit : Surat Jaminan Rawat PPK II Poli/dr Spesialis Perintah Rawat One Day Care (ODC) P. Diagnostik

RAWAT INAP Pengertian : pemeliharaan kesehatan di RS dimana penderita mondok minimal 1 hari Cakupan : 1. Mondok & Makan sesuai kebutuhan Gizi 2. Visite/konsul dokter ahli minimal 1 x sehari 3. Pemberian obat sesuai standar obat JPK 4. Penunjang Diagnostik (Lab, Rontgen, PA) 5. Lamanya perawatan maks 60 hr/kasus/tahun termasuk ICU/ICCU max. 20 hr 6. Alat Kesehatan (pin, plate, screw, IOL/Intra Oculer Lens) setinggi-tingginya Rp. 500.000,-

PERSALINAN Persalinan Normal Cakupan: Persalinan Penyulit Pemeriksaan kehamilan Penggantian persalinan Normal Maks. Rp. 500.000,- Persalinan yang ditanggung anak ke 1 s/d 3 Persalinan kembar dihitung sebagai persalinan 2 kali melahirkan Persalinan Penyulit Di rumah sakit yang ditunjuk Maksimal hari rawat 3 s/d 5 hari

EMERGENSI (GAWAT DARURAT) Pengertian: Suatu keadaan yang memerlukan tindakan atau pertolongan segera dan dapat berakibat fatal Cakupan: Kecelakaan diluar kecelakaan kerja bagi peserta (TK) Serangan Jantung Serangan Astma Berat Kejang Demam (suhu min 39° celcius) Pendarahan berat Muntaber atau dehidrasi (kurang cairan) Kehilangan kesadaran atau koma, serangan epilepsi Keadaan Gelisah pada penderita gangg.jiwa Colic renal dan Colic Abdominal

SISDUR PELAYANAN UGD DI PPK II Pulang Mendapat Resep di Apotik PPK II/UGD Keadaan Emergensi PPK II / UGD Syarat: KPK Valid PESERTA Perintah Rawat Inap

Pelayanan Khusus (hanya untuk Tenaga Kerja) Bantuan penggantian Kacamata (frame + Lensa) Max Rp 200.000,- Lensa Rp. 80.000,- (max 2 thn sekali) Frame Rp.120.000,- (max 3 thn sekali) Bantuan pelayanan/penggantian Gigi Palsu (Protehese gigi) Max. Rp. 408.000,- (berikutnya stlh 3 th) Gigi pertama Rp. 100.000,- Gigi selanjutnya Rp. 8.000,- Alat bantu dengar (Hearing Aid) Max. 300.000,- (max 3 th sekali) Kaki/Tangan Palsu (utk 3 thn sekali) : Protehese alat gerak atas (tangan), Max Rp. 350.000,- Protehese alat gerak bawah (kaki), Max Rp. 500.000,- Mata Palsu Max. Rp 300.000,- (utk 3 thn sekali)

HAL-HAL DILUAR TANGGUNG JAWAB PROGRAM JPK PESERTA Apabila semua peserta JPK tidak mentaati ketentuan yang telah ditetapkan oleh badan penyelenggara. General Check up / Check up/ Reguler Check up (termasuk papsmear) Akibat langsung bencana Alam, peperangan dan lain-lain. Tindakan melanggar hukum yang dilakukan oleh tertanggung. Olah raga tertentu yang membahayakan seperti : Terbang layang, menyelam, balap mobil/motor, mendaki gunung, tinju dan lain-lain. PELAYANAN KESEHATAN : Pelayanan kesehatan di luar fasilitas yang ditunjuk oleh Badan penyelenggara. Imunisasi massal. Pemeriksaan, perngobatan, perawatan di luar negeri. Penyakit yang di sebabkan oleh penggunaan alkohol / narkotik. Penyakit atau cedera yang timbul atau berhubungan dengan tugas pekerjaan (occupational diseases / accident) Sexual Transmited diseases termasuk AIDS REALTED COMPLEX dan lain-lain. Cedera yang diakibatkan oleh perbuatan sendiri, misalnya percobaan bunuh diri. Pengguguran kandungan tanpa indikasi medis. Kelainan congential/herediter/bawaan yang memerlukan pengobatan seumur hidup, seperti : debil, embesil, mongosil, mongoloid, cretinism, thalasemia, haemophilia dan lain-lain. Haemodialisa. Operasi jantung peserta tindakan-tindakan termasuk pemasangan dan pengadaan alat paru jantung (setinggi-tingginya disetarakan dengan tarif paket operasi beser JPK) Transplantasi organ tubuh termasuk sumsum tulang. Pengobatan untuk mendapatkan kesuburan termasuk bayi tabung. Serta pemeriksaan-pemeriksaan canggih baru yang belum termasuk dalam daftar pelayanan Jaminan Pemeliharaan Kesehatan antara lain MRI (Magnetic Resonance Imaging), DSA (Diginal, Substraction, Arteriography) dan lain-lain. Penyakit Kanker.

HAL-HAL DILUAR TANGGUNG JAWAB PROGRAM JPK OBAT-OBATAN : Semua obat/vitamin yang tidak ada kaitannya dengan penyakit. Semua obat kosmetik untuk kecantikan termasuk operasi kelloid yang bukan indikasi medis. Semua obat berupa makanan seperti susu untuk bayi dan sebagainya. Semua obat gosok seperti kayu putih dan sejenisnya. Obat lain seperti : verband, plester, gause steril dan lain-lain. Obat-obatan untuk kesuburan. Obat-obatan penyakit kanker. PEMBIAYAAN : Biaya perjalanan dari dan ke tempat berobat. Biaya perjalanan untuk mengurus kelengkapan administrasi kepesertaan, jaminan rawat dan klaim. Biaya perjalanan untuk memperoleh perawatan/pengobatan di Rumah Sakit yang ditunjuk di daerah setempat bagi peserta yang berdomisili di luar kota. Biaya perawatan emergency diluar fasilitas yang sudah ditunjuk oleh Badan Penyelenggara. Dalam hal terjadinya diluar kota peserta harus menggunakan fasilitas Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat/Daerah setempat dengan penggantian maksimal 7 hari rawat inap. Perawatan untuk tiap jenis penyakit yang melebih lama 60 hari/ kasus/tahun termasuk perawatan di ruang ICU/ICCU.

RINGKASAN SKEMA PROSEDUR PERMOHONAN PENYELENGGARAAN JPK VI. RINGKASAN SKEMA PROSEDUR PERMOHONAN PENYELENGGARAAN JPK DENGAN MANFAAT LEBIH BAIK (DISESUAIKAN DALAM NUANSA OTODA) 1 PERUSAHAAN DISNAKER JAMSOSTEK DITOLAK 4 2 PEGAWAI PENGAWAS 3 REKOMENDASI KADISNAKER 5 DISETUJUI PP KKB 1. Perusahaan mengajukan permohonan ke Disnaker dengan tembusan disampaikan kepada PT.JAMSOSTEK setempat 2. Kadisnaker memerintahkan Pegawai Pengawas untuk melakukan pemeriksaan. 3. Hasil Pemeriksaan Pegawai Pengawas dapat berupa “ Penolakan “ atau “ Persetujuan “ untuk menyelenggarakan JPK dengan manfaat lebih baik. 4. Hasil pemeriksaan Pegawai Pengawas dilaporkan kepada Kadisnaker 5. Kadisnaker membuat rekomendasi penolakan atau persetujuan untuk menyelenggarakan JPK dengan manfaat lebih baik kepada perusahaan dengan tembusan kepada PT. JAMSOSTEK

LAMPIRAN ……