ADEKUASI HEMODIALISIS (URR) dan STATUS NUTRISI : MALNUTRISION INFECTION SCORE (MIS) PADA PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS REGULER

LATAR BELAKANG Data penderita Di Indonesia Data penderita Di Jawa Barat Data penderita Di Bandung - ADEKUASI HD - NUTRISI KEJADIAN GAGAL GINJAL TERMINAL TERAFI GIMJAL PENGGANTI : HD Tuntutan kebutuhan SDM Tuntutan Fasilitas Pelayanan DERAJAT KESEHATAN MORTALITAS DAN MORBIDITAS

MIS IS A USEFUL TOOL IN PERITONEAL DIALYSIS PATIENTS (Afsar at al:2006): 50 CAPD patien, : 18 pasien tanpa malnutrisi, 24 malnutrisi sedang, 8 dengan malnutrisi berat. Terdapat corelasi yang positive antara kejadian peritonitis, tingkat dan lama rawat inap, keperluan terafi erytopetin/indikasi anemia, C-reactife protein (CRP) dan feritin, albumin, dan antropometrik parameter menunjukan lebih tinggi dengan mis daripada SGA.

(Green:2009-UK) Angka malnutrisi malnutrisi terjadi pada 23-76% pasien HD, dan 18-50% pasien PD Penyebab malnutrisi sangat banyak diantaranya karena asupan yang buruk karena mual muantah sebagai tanda gejala uremikum & asidosis. Asupan nutrisi memiliki mulai terganggu ketika pasien memiliki GFR<50%, bisa karena didit yang di haruskan atau faktor kimia dalam darah. Inflammation merupakan salah satu penyebab penurunan albumin, yaitu dengan menekan sintetis albumin dan penyebab kegagalan terasfer albumin dari vaskuler ke ekstravaskular. Kombinasi antara infeksi dan kegagalan reduksi albumin menjadi faktor yang signifikan dalam kejadian malnutrisi.

MALNUTRITON AND CKD (Green:2009-UK) Pada pasien HD kehilangan asam amino 6-12 g. 2-3 g protein per sesi hd nya. CAPAD : kehilangan 2-4 g Asam amino atau 8-9 g protein per hari ( sama dengan 5-6 g albumin), kehilangan protein akan meningkat pada pasien CAP jika peritonitis yaitu 15 g per hari Kenaikan katabolisme: Dialysis menyebabkan penghambatan produksi albumin di hepar, dan meningkatkan katabolisme di jaringan otot sekelet.

Mitch (2002): Salah satu salah dignosa pada ESRD adalah karena gejala dari uremikum, uremikum menyebabkan kegagalan dalam meghasilkan asam amino, Kondisi uremikum dan asidosis merupakan kontribusi penting pasien esrd dalam kejadian malnutrisi.

Ahuja and Mitch (2004): Asidosis meningkatkan penurunan protein pada otot dengan melakukan aktivasi ubiquitin-proteasome proteolytic system, dengan cara mealkukan eliminasi protein di semua sel dan termasuk otot. Asidosis juga berkontribusi dalam penurunan serum albumin pasien HD . Secara fisiologis konsentrasi glukokortikoid memperlihatjan kebutuhan akan aktivasi ubiquitin-proteasome proteolytic system Sebuah penelitian cross sectional meunjukan terjadi hubungan yang signifikan antara malnutrisi, inflamasi dan arterosklerosis dan berdampak pada tingginya kematian. Selain itu Pro-inflammatory cytokines di keluarkan sebagai reespon trerhadap proses HD dan atau uremikum dan asidosis. Pengaruh sitokin adalah dengan melakukan peningkatan proteolysis sebagai salah satu penyebab kehilangan massa otot Tidak responnya otot yang atropy karena uremik menurunkan respon terhadap hormone insulin sehingga menurunkan sintesis protein dan meningkatkan degradasi protein.

Ahuja and Mitch (2004)

Cano:2001 Serum albumin 35 g/l menyebabkan angka kematian 60% setelah 1 tahun dan menyebabkan angka kematian 80% setelah 2 tahun Penyebab malnutrisi : asupan yang kurang, inadekuasi dialisis, asidosis, degradasi hormon, uremikum-inflamasi

Malnutrition, a new inducer for arterial calcification in hemodialysis patiens ? (Zang at all:2013) Arterial klsifukasi merupakan penyebab besar terjadinya kematian pada pasien cardiovascular yang menjalani HD, penyebabnya adalah : peningkatan kekakuan arteri, perubahan denyut nadai, penurunan kelenturan arteri. Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) and Matrix Gla Protein (MGP) merupakan 2 faktor penyebab yang saling berhubungan dalam regulasi penyebab arteri Calsification. Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) penyebab atau pendorong dari AC sedangkan Matrix Gla Protein (MGP) adlah inhibitor yang baik AC. Dalam penelitiannya menunjkan terdapat peningkatan Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) and Matrix Gla Protein (MGP) pada area AC radial dan melalui Modified quantitative global assessment (MQSGA) pesfor dan kalsium menunjukan hubungan positive dengan AC dan menggambarkan Bone morphogenetic protein 2 (BMP2) and Matrix Gla Protein (MGP).

Malnutrition inflamation complex syndrome (MICS) Dzekova at.al (2005) MICS pada pasien HD rutin merupakan prediktor kuat penyebab kematian. Penelitian ini menunjukan bagwa C-reactive protein (CRP) sebagai marka inflamasi mempunyai hubungan yang signifikan dengan kadar kolesterol (P<0.000), dan tidak terdapat korelasi yang signifikan dengan kadar albumin. Inflamasi menurunkan kadar albumin dengan menurunkan sintesis dan meningkatkan katabolisme/reduksi protein. Beberapa penyebab inflamasi pasien HD: stres oxidatif, vaskular akses, proses HD itu sendiri,

DIALYSIS YANG ADEKUAT ATAU OPTIMAL PENOMENA DI TEMPAT PENELITIAN Aliran darah (QB) ≥300 ml/mnt, Aliran dialisat ≥ 500 ml/mnt Dialiser sangat permeabel dan bukan dialiser pakai ulang (Re-Use) TD 12-15 jam/minggu atau URR ≥ 65%, Aliran darah (QB) antara 150-250ml/mnt  tergantung akses vaskular Aliran dialisat ≥ 500 ml/mnt  sesuai Digunakan dialiser pakai ulang (Re-Use) TD 4-8 jam/minggu atau hanya menjalani interval HD (IHD) 1-2x/mgu, terdapat Keterbatasan pelayanan Alasan sosial URR jarang di lihat walaupun pemeriksaan sering di lakukan tapi

Adequasi HD tidak tercapai (URR>65%) Gagal Ginjal Terminal Adequasi HD tercapai (URR>65%) Tanpa malnutrisi TGP MIS HD Malnutrisi Adequasi HD tidak tercapai (URR>65%)

GAMBARAN ADEKUASI HD RSHS

GAMBARAN STATUS NUTRIS DENGAN MIS

TAHUN 2013 HD yang adekuat 73,4%, HD tidak adekuat ada 26,6% Tanpa Malnutrisi 60 %, Malnutrisi : 40 % Nilai p value = 0,003 maka dapat disimpulkan ada perbedaan proporsi kejadian malnutrisi antara pasien dengan HD adekuat dengan pasien HD tidak adekuat (ada hubungan yang signifikan antara adekuasi HD dengan kejadian malnutrisi pada pasien HD). Kemudian dari hasil analisis diperoleh OR=4,180 artinya pasien dengan HD tidak adekaut mempunyai resiko 4,18 kali mengalami malnutrisi dari pada pasien HD adekuat.

TAHUN 2014 HD yang adekuat 54,4%, HD tidak adekuat ada 45,6% Tanpa Malnutrisi 62,4 %, Malnutrisi : 37,6 % Hasil uji statistic didapatkan nilai p value = 0,000 maka dapat disimpulkan ada perbedaan proporsi kejadian malnutrisi antara pasien dengan HD adekuat dengan pasien HD tidak adekuat (ada hubungan yang signifikan antara adekuasi HD dengan kejadian malnutrisi pada pasien HD) Kemudian dari hasil analisis diperoleh OR= 8,88 artinya pasien dengan HD tidak adekaut mempunyai resiko 8,88 kali mengalami malnutrisi dari pada pasien HD adekuat.

Adequasi HD tidak tercapai (URR>65%) Gagal Ginjal Terminal Adequasi HD tercapai (URR>65%) Tanpa malnutrisi TGP MIS HD Malnutrisi Adequasi HD tidak tercapai (URR>65%)

Apa yang harus perawat lakukan ?????? MEMVONIS hanya dng MELIHAT

Pasti Malnutrisi Malnutrisi ?? Malnutrisi ??

PERAN DAN FUNGSI PERAWAT HD SANGAT BESAR Penatalaksanaan Pre-Intr-Post HD dilakukan perawat Keterbatasan riset oleh perawat dialisis Menindaklanjuti pencapaian adequasi HD sesuai data yang ada Evlaluasi program HD Skrining Gizi berkelanjutan Kolaborasi : medis, ahli gizi Menghitung kecukupan tenaga keperawatan PERAN DAN FUNGSI PERAWAT HD SANGAT BESAR

Penjumlahan skor MIS: 0-5 (tanpa malnutrisi) 6-10 (malnutrisi ringan), ≥ 11 (malnutrisi sedang sampai berat) (Yamada et al, 2008).

NO KOMPONEN MIS SCORE 1 2 3 Riwayat Medis Perubahan berat badan kering di akhir dialysis (perubahan secara keseluruhan pada 3-6 bulan terakhir) < 0,5 kg 0,5-1,0 kg ≥ 1 kg tapi <5 % ≥5% Asupan diit Nafsu makan baik, asupan tidak menurun Asupan diit padat sub optimal Berkurangnya asupan makan padat dan cair Starvasi karena diit cair pun tidak masuk Gejala Gastrointestinal Tidak ada gejala, nafsu makan baik Gejala ringan, nafsu makan buruk atau kadang mual Kadang muntah atau gejala GI sedang Sering diare atau muntah, anoreksia berat 4 Kapasitas Fungsional (hubungan nutrisi dengan gangguan fungsional) Kapasitas fungsional normal, merasa sehat Kadang sulit melakukan aktivitas dasar atau sering merasa lelah Sulit melakukan aktivitas mandiri (misal pergi ke kamar mandi) Bed/ chair-ridden atau aktivitas fisik minimal sampai tidak ada 5 Komorbiditas, termasuk lama (tahun) dialysis Tanpa komorbiditas dalam dialysis < 1 tahun Komorbiditas ringan (tanpa MCC), dalam dialysis 1-4 tahun Komorbiditas sedang (Termasuk 1 MCC), dalam dialysis > 4 tahun Setiap komorbiditas berat, multipel (2 atau lebih MCC) MCC (Major Comorbid Condition) meliputi gagal jantung kongestif klas III atau IV, AIDS stadium akhir, Penyakit jantung koroner berat, penyakit paru obstruksi kronik sedang-berat, sekuele neurologi berat, metastasis keganasan, atau baru mendapatkan kemoterapi. Disarankan kenaikan setara untuk serum transferin adalah: > 200 (0), 170-199 (1), 140-169 (2), and < 140 mg/dl (3)

Pemeriksaan Fisik 6 Berkurangnya cadangan lemak atau kehilangan lemak subkutan (dibawah mata, trisep, bisep, dada) Tiadak ada perubahan Ringan Sedang Berat 7 Tanda kehilangan masa otot (kening, klavikula, scapula, costae, kuadrisep, lutut, interoseous) Tidak ada perubahan

Parameter Laboratorium Ukuran Tubuh 8 Indeks Masa Tubuh kg/m² ≥ 20 18-19,9 16-17,99 <16 Parameter Laboratorium 9 Albumin serum (g/dl) ≥ 4 3,5-3,9 3,0-3,4 < 3,0 10 TIBC (Total Iron-Binding Capacit Serum) mg/dl ♣ ≥ 250 200-249 150-199 < 150 IMT = CONTOH : BERAT BADAN KERING PASIEN 70 KG,TB: 175 CM MAKA IMT = 70/ (1,75 x1,75) = 22,86 BB (TB)2  dalm meter

TRIMAKASIH