BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH SELAMAT DAN SUKSES ANDA LULUS SELEKSI CPNSD KOTA SEMARANG DARI TENAGA HONORER K2 FORMASI TAHUN 2013 BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH KOTA SEMARANG

PEMBERKASAN

PERSYARATAN YANG HARUS DILENGKAPI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KOTA SEMARANG FORMASI TAHUN 2013

Surat lamaran ditujukan kepada Walikota Semarang, perihal Pengangkatan CPNS, dengan tanggal lamaran yang dikosongkan terlebih dahulu (asli tulis tangan sendiri tinta hitam bermeterai Rp. 6.000); Foto copy ijazah /STTB sesuai formasi yang disahkan oleh pejabat yang berwenang; Daftar Riwayat Hidup ditulis dengan huruf balok tinta hitam; Pas foto ukuran 3 X 4 hitam putih sebanyak 10 lembar (dibelakang pas foto ditulis nama dan alamat); Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES setempat, untuk keperluan : PERSYARATAN PENGANGKATAN CPNS.

Asli Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah; Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi /menggunakan narkoba, psikotropika, prekursor dan zat-zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah; Asli Kartu pencari kerja dari Dinas Tenaga Kerja setempat;

Surat Pernyataan bermeterai Rp. 6.000,- tentang : Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Putusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak hormat sebagai Pegawai Negeri atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon/Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah; Tidak menjadi anggota dan / atau pengurus Partai Politik;

Foto copy sah Surat Keterangan dan bukti tentang Pengalaman Kerja bagi yang telah mempunyai pengalaman kerja : Melampirkan surat keterangan pengangkatan pertama sampai dengan terakhir yang dilegalisir; Melampirkan surat keterangan yang menyatakan bahwa sampai saat ini yang bersangkutan masih mengabdi (melaksanakan tugas) yang disyahkan oleh Pejabat Eselon II. Melampirkan surat pernyataan multlak Tenaga Honorer yang bersangkutan. Melampirkan surat pernyataan multlak yang ditanda tangani oleh Ka. Sekolah, Ka. UPTD, Ka. Dinas Pendidikan, Kepala SMP, SMA, SMK (bagi Honorer dilingkungan Dinas Pendidikan).

Berkas keseluruhan dibuat dalam rangkap 2 dengan ketentuan : Pendidikan (Guru) Stopmap warna merah; Kesehatan Stopmap warna Hijau; Teknis lainnyaStopmap warna Kuning. di stopmap ditulis nama lengkap, alamat, No. telp rumah / HP dan jenis formasi.

KETERANGAN : Persyaratan dimaksud diserahkan di BKD Kota Semarang Jl. Pemuda 148 Semarang mulai tanggal 17 Maret 2014 pada jam kerja. Pada saat melengkapi berkas harus menunjukkan ASLI Ijazah / STTB mulai SD, SMP, SMA dan Perguruan Tinggi serta SK Pengabdian.

KETERANGAN :

yang membuat pernyataan, ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ………………………………………………………………… Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………………… Agama : ………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri /Pegawai Negeri; Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik; Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. ……………………..., ………… yang membuat pernyataan, Meterai Rp. 6.000,- …………………………………

KETERANGAN PERORANGAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP KETERANGAN PERORANGAN ANAK LAMPIRAN I-c KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : TANGGAL : DAFTAR RIWAYAT HIDUP KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 NIP 3 Pangkat dan Golongan ruang 4 Tempat Lahir / Tgl. Lahir 5 Jenis Kelamin 6 Agama 7 Status perkawinan 8 Alamat Rumah Jalan Kelurahan /Desa Kecamatan Kabupaten / Kota Propinsi 9 Keterangan Badan Tinggi (cm) Berat Badan (kg) Rambut Bentuk Muka Warna Kulit Ciri-ciri Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby)

II. KETERANGAN PERORANGAN 1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEPALA SEKOLAH / DIREKTUR DEKAN PROMOTOR 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D-I 5 D-II 6 D-III/AKADEMI 7 D-IV 8 S-1 9 S-2 10 S-3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi………

2. Kursus / Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA / KURSUS / LATIHAN LAMANYA / TGL / BLN / THN/ S/D TGL / BLN / THN IJAZAH / TANDA LULUS / SURAT KETERANGAN TAHUN TEMPAT KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO PANGKAT GOL RUANG PENG GAJIAN BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan / Pekerjaan NO JABATAN / PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENGGA JIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TGL 1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG / SATYA LENCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5 VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri / Suami NO NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7

4. Bapak dan Ibu Mertua 2. Anak 3. Bapak dan Ibu Kandung NO NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung NO NAMA JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM TH S/D TH TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN TANGGAL PEJABAT NOMOR 1 2 3 4 5 KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN KETERANGAN BERBADAN SEHAT KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ……………………..., ………………... yang membuat, ………………………………… PERHATIAN : Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital / balok dan tinta hitam; Jika ada salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau dibawahnya dan diparaf; Kolom yang kosong di beri tanda -

SEKIAN TERIMA KASIH