Tata Tachman/051 Asuransi Kesehatan pengantar

Tata Tachman/052 Asuransi Kesehatan Bukan spesifik yang dikelola oleh askes pemerintah Konsep: 1.Pelayanan kesehatan  uncertainty  direspon dengan asuransi/ insurance Assurance – insurance – insure = certain  kepastian 2.Manajemen resiko (kajian ekonomi)  asuransi merupakan salah satu risk management sehingga mempunyai resiko sekecil mungkin. Resiko = uncertain (berkaitan dengan sesuatu yg tidak pasti

Tata Tachman/053  Avoidance/ menghindari resiko  Reduce risk/ hati-hati (mengurangi resiko mis: imunisasi, diet, olah raga)  Transfer of Risk  asuransi (tidak bisa menghindari/ mengurangi resiko)  Assume (mengambil) Mekanisme transfer  asuransi (transfer resiko) Mekanisme transfer  asuransi (transfer resiko) premi asuradur premi asuradur Peserta insurer benefit badan pelaksana benefit badan pelaksana

Tata Tachman/054 Resiko yang ditanggung  Harta benda  Kesehatan  Jiwa Misal: premi benefit max 100 juta. Masalahnya ada pemahaman sama dengan judi. Di masyarakat asuransi = judi. Misal: premi benefit max 100 juta. Masalahnya ada pemahaman sama dengan judi. Di masyarakat asuransi = judi. Yang menjadi pertanyaan apakah asuransi = judi ? Yang menjadi pertanyaan apakah asuransi = judi ?

Tata Tachman/055 uncertain (ada resiko) certain (tdk ada resiko) asuransi: sakit: jt premi sakit = sso tdk sakit = 0 tdk sakit= (tdk berasuransi) (certain berasuransi) ganti biaya 100 juta judi: menang (+100 jt) m: sso kalah ( ) k: tetap shg: asuransi uncertain  certain judi certain  uncertain uncertain (ada resiko) certain (tdk ada resiko) asuransi: sakit: jt premi sakit = sso tdk sakit = 0 tdk sakit= (tdk berasuransi) (certain berasuransi) ganti biaya 100 juta judi: menang (+100 jt) m: sso kalah ( ) k: tetap shg: asuransi uncertain  certain judi certain  uncertain

Tata Tachman/056 Asuransi:  Kontrak aleatory  kontrak yang tidak balance (tdk berhak mendapat pengembalian jika tidak sakit)  Premi 12 * = maka jika ada resiko kita akan dpt 100 jt. Tdk ada hutang/ berkurang  Saving (tabungan), setiap bulan = bunga jika sakit maka utang 100 jt. Hutang bertambah

Tata Tachman/057 wajib Asuransi (premi) volunteer uang – reimburse Benefit pelayanan wajib Asuransi (premi) volunteer uang – reimburse Benefit pelayanan

Tata Tachman/058 Perbedaan Asuransi Sosial dan Komersial ASURANSI SOSIAL Wajib/ mandatory compulsory ASURANSI KOMERSIAL Sukarela (JPKM) pasarMonopoliBebas kepesertaan Universal coverage Semua ikut Parsial Yang mampu yang ikut

Tata Tachman/059 lanjutan Respon Respon terhadap need. Pemenuhan hak Respon terhadap demand Produk Uniform (sesuai dengan medical need) Bervariasi tergantung demand (Risk based) Premi Income based Proporsional terhadap income (2%, 3%, 6%) Sesuai dengan produk yang dipilih Beban premi Progresif Regresif (sama utk produk yg sama) Berat bagi yg miskin

Tata Tachman/0510 Solidaritas Kaya – miskin Sehat -- sakit Muda – tua Melibatkan solidaritas sosial Sehat – sakit Pada kelompok sosial ekonomi yang sama Badan Pelaksana Pemerintah Swasta nir-laba Bebas: umumnya swasta for profit

Tata Tachman/0511 Asuransi di Indonesia  Askes PHB/ Jamsostek  asuransi sosial tetapi dikelola profit maximization. Seharusnya non profit, SHU dikembalikan kepada peserta  JPKM – berprinsip asuransi komersial dilaksanakan oleh Depkes

Tata Tachman/0512 Benefit UANG  Tidak ada kontrak dgn provider  Pilihan pemberi pelayanan kesehatan bebas/ luas  Kepuasan peserta tinggi PELAYANAN/ Barang  Kontrak dengan provider  Pilihan terbatas  Kepuasan rendah

Tata Tachman/0513 Benefit UANG  Moral Hazard/ cost tinggi sekali  Fee for services (FFS)  Efisiensi rendah PELAYANAN/ Barang  Cost lebih terkendali  Cara bayar kapitasi (bayar borongan) pasar jenuh- dokter baru, RS yang tidak banyak pengunjungnya pasar jenuh- dokter baru, RS yang tidak banyak pengunjungnya  Efisiensi tinggi

Tata Tachman/0514  USA $4200/kap/thn  komersil (tarif dokter beda-beda) multi buyer  model JPKM  Jerman, Perancis, Jepang, Kanada, Australia, Taiwan < $2000/kap/thn  asuransi sosial: tarif dokter/ RS seragam. Terkendali, single buyer  buying power terhadap RS/ dokter  Inggris  tdk ada asuransi krn semua ditanggung pemerintah (filosofi: termasuk pajak yang dibayarkan)

Tata Tachman/0515 BAPEL komersil risk based kapitasi premi Peserta PPK pelayanan BAPEL komersil risk based kapitasi premi Peserta PPK pelayanan

Tata Tachman/0516 Premi/ peserta Premi/ Peserta Asuransi Sosial Asuransi Komersial BenefitUang Egaliter Universal (solidaritas sosial) Egaliter Universal (solidaritas sosial) Relatif efisien Jasa Raharja Parsial (yg mampu) Non egaliter Paling tdk efisien Lippo, AIG, BenefitPelayanan Egaliter Universal (solidaritas sosial), Paling efisien Askes/ jamsostek Parsial (yg mampu) Non egaliter Lebih efisien Bapel JPKM