Asuransi Personal Modul 14 Penyelesaian Klaim Jakarta, 13 Agustus 2007 PT. Asuransi Umum Bumiputeramuda 1967 Tagor Aditya Michael Uktolseja, ST., AAIK

14 Penyelesaian Klaim . Tujuan belajar . Tujuan yang harus dicapai setelah mempelajari bab ini: menjelaskan prinsip indemnitas; menjelaskan perbedaan antara subrogasi dan kontribusi; mengilustrasikan bagaimana independent liability dapat diberlakukan; menjelaskan aturan ABI dalam kontribusi; mendiskusikan bagaimana sengketa klaim timbul dan tindakan apa yang dapat dilakukan untuk menyelesaikannya; menjelaskan bagaimana arbitrase dan Insurance Ombudsman dapat menolong dalam penyelesaian keluhan. 14

14 Penyelesaian Klaim . Materi . Materi Dasar penyelesaian klaim Kontribusi Subrogasi Pihak lain yang terlibat Penyelesaian sengketa 14

14 Dasar penyelesaian klaim . Prinsip indemnitas dan insurable interest . Prinsip indemnitas (indemnity) Kompensasi finansial yang cukup untuk menempatkan kembali tertanggung setelah suatu kerugian, kepada posisi finansialnya yang sama yang dinikmatinya sesaat sebelum kerugian terjadi. Kepentingan yang dapat dipertanggungkan (insurable interest) Hak legal untuk mengasuransikan yang timbul dari hubungan finansial yang diakui dalam hukum antara tertanggung dan pokok pertanggungan. 14

14 Dasar penyelesaian klaim . Hubungan antara indemnitas dan insurable interest . Hubungan antara prinsip indemnitas dan insurable interest Kepentingan tertanggung terhadap sesuatu yang diasuransikan adalah sesuatu yang sebenarnya diasuransikan. Penggantian tidak boleh lebih dari insurable interest tertanggung kepada obyek pertanggungan. Indemnity sangat erat hubungannya dengan kepentingan keuangan. Secara prinsip, Asuransi Jiwa dan PA tidak berdasar Indemnitas karena jiwa atau tubuh manusia tidak ternilai dan hanya dibatasi dengan kesanggupan tertanggung untuk membayar premi. PA masih dapat menjadi kontrak indemnitas misalnya dalam hal polis employers’ liability atau Asuransi Kesehatan karyawan yang dibayar oleh perusahaan. 14

14 Dasar penyelesaian klaim . Valued policies . Valued policies Merupakan pertanggungan dimana nilai indemnitasnya telah disepakati diawal pertanggungan. Nilai Pertanggungan disetujui di awal dan biasanya diwajibkan di revaluasi secara berkala. Biasa dilakukan pada penutupan Marine Cargo berdasar MIA 1906, dan berkembang pada penutupan asuransi rumah tangga dimana Tertanggung menyimpan barang-barang berharga, seperti barang antik, dan sejenisnya. Penting dilakukan untuk mengeliminir nilai sentimentil yang mungkin dituntut oleh Tertanggung. Penerapan Valued Policy ini tidak boleh bertentangan dengan Prinsip Indemnity; bila terjadi partial loss maka kewajiban Penanggung hanya pada actual loss tersebut (Elcock v. Thomson, 1949 – Mansion House). 14

14 Dasar penyelesaian klaim . Aplikasi prinsip indemnitas . Dalam beberapa polis, penanggung dapat membebaskan Tertanggung untuk memilih cara penyelesaian, tetapi untuk lebih memudahkan dan mempercepat penyelesaian klaim, Penanggung dapat menawarkan opsi, misalnya dgn mencantumkan : a. Repair, atau b. Reinstatement, atau c. Replace, atau d. Cash Contoh: TSI sebuah barang thn 2000 adalah Rp. 5000, dan tahun 2005 barang itu rusak dan sangat sulit diperbaiki (nilai barang tersebut Rp. 7500). Penanggung akan mengganti sebesar Rp. 5000 dikurangi perhitungan aus dan susut dimana nilai itu diperhitungkan sebagai nilai barang sesaat sebelum kejadian 14

14 Dasar penyelesaian klaim . Penerapan new for old . Apabila suatu Obyek Pertanggungan mengalami kerusakan dan tidak dapat diperbaiki kembali, maka Penanggung akan mengganti barang tersebut. Dalam proses ini tidak tertutup kemungkinan barang pengganti tsb lebih baik dari barang yg rusak sebelum barang tsb rusak, sehingga terdapat ‘peningkatan biaya’ bagi Penanggung yang disebut Betterment. yang harus diganti oleh Tertanggung. Metode ini memungkinkan terjadi perselisihan. Untuk menghindari perselisihan tsb maka dibuatlah cover New for Old, dimana apabila Obyek pertanggungan rusak dan tidak dapat diperbaiki kembali maka Penanggung akan menggantinya dengan yang baru tanpa ada substitusi biaya dari tertanggung. Tetapi apabila masih bisa diperbaiki maka kewajiban hanya sebatas pada Penanggung memperbaikinya 14

14 Dasar penyelesaian klaim . Bangunan . Bangunan Nilai bangunan dapat didasarkan pada: nilai pasar, yaitu nilai apabila saat itu bangunan tsb akan dijual nilai penggantian, yaitu harga pembangunan gedung dengan material yang lebih modern, atau untuk membeli bangunan sejenis nilai pembangunan kembali (reinstatement value), yaitu harga harga membangun kembali bangunan tersebut. Hal-hal yang mesti dipertimbangkan dalam Reinstatement: - Bangunan tsb dapat dipasarkan, dan - Ada harga dari bangunan tsb di pasaran Dalam hal tertanggung sangat ingin membangun kembali bangunan tsb, maka nilai ganti ruginya adalah harga untuk membangunnya, tetapi bila Tertanggung kecil keinginannya, misalnya pernah menawarkannya utk dijual, maka nilai ganti ruginya adalah pada harga pasar. 14

14 Dasar penyelesaian klaim . Faktor-faktor yang membatasi pembayaran indemnitas . Faktor-faktor yang membatasi pembayaran indemnitas Sum Insured (nilai pertanggungan), merupakan penggantian maksimum, untuk penggantian isi yang tidak disebutkan barangnya secara spesifik, biasanya Penanggung akan memberlakukan limit untuk setiap barang. Excess adalah sejumlah tertentu yang secara otomatis akan dikurangkan pada setiap pembayaran klaim, menjadi beban tertanggung. Franchise adalah suatu jumlah, dimana jika nilai klaim tidak melebihi jumlah tersebut maka tidak ada klaim yang dibayarkan, tetapi apabila nilai klaim melebihi jumlah tersebut, maka Penanggung akan membayar seluruh nilai klaim tersebut tanpa pengurangan. Valued and Inventory Policies, apabila mengalami klaim kerugian total maka Penanggung mengganti jumlah yang disepakati. Agreed Additional Costs, biaya-biaya lain yang ditanggung seperti biaya akomodasi Tertanggung selama perbaikan, pembersihan puing, peraturan pemerintah, biaya petugas survey, arsitek, dan sebagainya. 14

14 Dasar penyelesaian klaim . Salvage . Sisa barang (salvage) Dalam asuransi, seluruh salvage secara otomatis menjadi milik Penanggung setelah seluruh kewajiban klaim diselesaikan bahkan untuk kenaikan atau penurunan nilai salvagenya atau dalam kasus London Assurance v. Salusbury diputuskan bahwa waktu penyerahan hak kepada penanggung adalah pada saat terjadinya kejadian meskipun proses ganti rugi dilakukan kemudian oleh Penanggung. 14

14 Kontribusi . Definisi dan bagaimana kontribusi timbul . Definisi Kontribusi adalah hak suatu Penanggung untuk untuk memanggil Penanggung lainnya untuk bersama-sama, tetapi tidak perlu sama besar, bertanggung jawab untuk membagi biaya pembayaran ganti rugi (indemnitas). Kontribusi timbul apabila kondisi-kondisi berikut terpenuhi: terdapat 2 atau lebih polis indemnitas yang berlaku; polis-polis tersebut menjamin interest yang sama; polis-polis tersebut menjamin peril yang sama yang mengakibatkan kerugian; polis-polis tersebut menjamin obyek pertangguan yang sama; masing-masing polis bertanggung jawab terhadap kerugian yang terjadi; polis-polis tersebut harus berlaku pada waktu yang sama, misalkan tidak ada pelanggaran warranty, premi telah dibayarkan. 14

14 Kontribusi . Operasi kontribusi . Operasi kontribusi Ada dua cara menangani klaim apabila timbul situasi kontribusi: Berdasarkan common law. Apabila tertanggung memiliki lebih dari satu Penanggung mereka dapat mengajukan klaim ke salah satu yang diinginkannnya dan Penanggung tersebut harus membayar klaim tersebut hingga ke batas tanggung jawabnya dan berdasarkan common law hanya dapat menegosiasikan metode pembagian kerugian dan meminta pemulihan atas kontribusi yang disetujui dari Penanggung yang lain. Berdasarkan kondisi kontrak. Kondisi yang terdapat pada sebagian besar polis menyatakan bahwa Penanggung hanya bertanggung jawab atas rateable proportion mereka atas kerugian dan terserah kepada Tertanggung untuk mengajukan klaim kepada Penanggung lain untuk mendapatkan penggantian penuh atas ganti rugi. 14

14 Kontribusi . Dasar kontribusi . Dasar kontribusi Dasar penyelesaian kontribusi adalah rateable proportion. Polis asuransi harta benda (not subject to average) Klaim dihitung berdasarkan proporsi terhadap harga pertanggungan Sum insured Loss ------------------------------- X -------- TSI by all Insurers 1 Metode independent liability Penanggung bertanggung jawab seakan – akan sebagai satu – satunya penanggung yang mencover kerugian Harga Pertanggungan Polis A Loss ----------------------------------------------------- X ----------- Value At risk 1 14

14 Kontribusi . Metode independent liability . Apabila jumlah Independent Liability (IL) lebih besar dari kerugian, maka dihitung lagi dengan formula: IL Penanggung A ------------------------------------- x Loss = Liability A Total IL Penanggung Hal ini apabila jumlah klaim yang dituntut dibawah limit yang ditetapkan oleh polis-polis yang berlaku maka tanggung jawab dibagi rata. Tetapi apabila jumlah klaim lebih tinggi dari limit terendah (Polis A) maka kewajiban A adalah setengah kerugian sampai limitnya habis, jika masih belum cukup maka sisanya akan menjadi liability polis lain. Contoh: Limit of liability Polis A : $10,000 dan Polis B $ 20,000. Klaim sebesar $ 12.000. Seharusnya liability masing-masing Penanggung $12,500 tetapi karena limit A hanya $10,000 maka maksimum yang dapat diganti A hanya $10,000 sedangkan sisanya ($15,000) adalah kewajiban B. 14

14 Kontribusi . Modifikasi prinsip kontribusi . Non Contribution Clause Penanggung bisa saya memberlakukan Non Contribution Clause, yang artinya tidak akan memberlakukan kontribusi bila ada polis lain in force meskipun hal ini sering dianulir dalam pengadilan. Klausula yang spesifik Penanggung yang memberikan cover luas, misalnya bangunan dan stok. bisa menggunakan klausula tersebut terhadap polis yang hanya menutup stok saja utk kerugian atas stok; dia hanya akan membayar balance of loss nya saja. Market Agreement Misalnya utk karyawan yang mengalami kecelakaan saat menuju tempat kerja hanya diklaim atas polis Employers’ Liability dan bukan pada Polis Asuransi Kendaraan Bermotor. 14

14 Subrogasi . Definisi . Subrogasi The right of one person, having indemnified another under a legal obligation to do so, to stand in the place of that other and to avail themselves of all the rights and remedies of that other , whether already enforced or not” (Burnand v. Radocanachi (1882)) Tertanggung berhak mendapat penggantian tidak lebih dari indemnitynya; jika setelah penggantian oleh Penanggung ada hak keuangan lain maka menjadi hak Penanggung. Dalam hal ini Penanggung bertindak mewakili Tertanggung dalam penarikan subrogasi Tetapi bila kerugian juga melibatkan uninsured perils maka hak Subrogasi tidak berlaku untuk uninsured perils tersebut; Hak Subrogasi hanya timbuk untuk Kontrak Indemnity, mis Fire, Marine, motor dll; dan tidak berlaku utk Kontrak Non Indemnity seperti Life dan PA. 14

14 Subrogasi . Castellain v. Preston . Castellain v. Preston Preston dalam proses menjual rumahnya ke Rayner ketika rumah tersebut terbakar. Dia mendapat ganti rugi dari Penanggungnya, dan sebelum proses perbaikan dilaksanakan dia mendapat pembayaran atas rumah tersebut. Penanggung menggugat atas nama pemiliknya, Castellian, dan pengadilan memutuskan Preston tidak berhak atas penggantian tersebut. Penanggung juga tidak berhak mendapat keuntungan dari subrogasi Dalam kasus Yorkshire Insuransce v. Nisbet Shipping, Penanggung telah memberikan ganti rugi sebesar 72,000 pounds dan setelah beberapa lama mereka mendapat subrogasi sebesar 127,000 pounds (saat itu nilai tukar pound mengalami devaluasi). Pengadilan memutuskan hak Asuransi hanya sebesar ganti ruginya, yaitu 72,000 dan sisanya 52,000 menjadi hak Tertanggung. 14

14 Subrogasi . Modifikasi subrogasi . Modifikasi subrogasi Knock for Knock Agreement, dalam hal terjadi kecelakaan antar kendaraan bermotor maka para penanggung tidak akan menggunakan hak subrogasinya terhadap penanggung lain; Third Party Sharing Agreement atau Immobile Property Agreement, dalam hal kendaraan menabrak immobile property, misalkan pagar atau bangunan, maka Penanggung Kendaraan akan membayar 75% atau limit tertentu, dan sisanya oleh Penanggung Bangunan tersebut; Waiver Subrogation Clause, sesuai prinsip dasar maka hak subrogasi baru bisa dipakai setelah Penanggung melunasi kewajibannya kepada tertanggung, tetapi dengan klausul ini penanggung tidak berhak menggunakan hak subrogasinya walaupun proses ganti rugi telah selesai; Employers’ Liability, hak subrogasi diabaikan dalam kasus seorang pegawai menyebabkan cedera terhadap pegawai lainnya. 14

14 Denah kontribusi - subrogasi Subrogasi Kontribusi Penanggung A Pihak ketiga yang bertanggung jawab atas kerugian Tertanggung Penanggung B 14 Penanggung C

14 Pihak lain yang terlibat . Reasuransi . Reasuransi merupakan bentuk pertanggungan ulang oleh Penanggung. Bentuk Reasuransi a. fakultatif, dimana risiko direasuransikan secara individual basis; b. treaty, dimana telah ada perjanjian untuk mereasuransikan semua risiko yang masuk dalam term treaty Bentuk-bentuk Treaty Proporsional, dimana reasuradur mengaksep jumlah tertentu risiko yang telah diaksep Penanggung, ada dua dasar: quota share; sejumlah tertentu dari seluruh risiko yang direasuransikan surplus; hanya sejumlah di atas retensi penanggung (ceding) yang direasuransikan 14

14 Pihak lain yang terlibat . Reasuransi . Reasuransi ……. (lanjutan) 2. Non Proporsional, dimana reasuradur mengaksep kerugian diatas sejumlah tertentu yang telah disepakati Excess of Loss; bisa dalam bentuk individual atau setiap kejadian dimana aggregate loss dari setiap kejadian direasuransikan Stop Loss; dimana aggregate net loss Ceding selama periode (tahun) tertentu yang direasuransikan, jika melebihi jumlah atau proporsi premi tertentu Dalam hal terjadi klaim yang dicover dalam perjanjian Reasuransi, maka Penanggung akan melaporkannya kepada Reasuradur untuk memperoleh recovery Bentuk reasuransi manapun yang akan dipilih sangat tergantung pada kemampuan teknis dan permodalan perusahaan 14

14 Penyelesaian sengketa . Perselisihan . Perselisihan Sangat mungkin penyelesaian klaim yang diusulkan oleh Penanggung tidakmemuaskan konsumen meskipun perusahaan Asuransi biasanya memiliki standar penyelesaian klaim sesuai dengan regulasi yang berlaku. Dalam hal kata sepakat dari kedua belah pihak sangat sulit untuk diperoleh, maka regulasi juga menyediakan opsi penyelesaian yang melibatkan pihak eksternal perusahaan, seperti Arbitrasi, Ombudsman atau bahkan Pengadilan 14

14 Penyelesaian sengketa . Arbitrase . Arbitrase Apabila kedua belah pihak setuju untuk menyelesaikan perselisihan melalui Arbitrase, maka proses ini menjadi proses hukum pengganti proses hukum oleh Pengadilan. Masing-masing pihak menunjuk Arbitrator independen dan masing-masing arbitrator menunjuk juri (umpire) untuk untuk mengumpulkan point-point dari kedua Arbitrator yang berselisih. Arbitrase mempunyai karakter yang sama dengan Pengadilan dalam hal kedua belah pihak diberi kesempatan untuk menyampaikan dan menjelaskan kasus berdasar bukti/dokumen yang relevan. 14

14 Penyelesaian sengketa . Arbitrase . Arbitrase Para pihak dapat mengajukan hasil Arbitrase ke Pengadilan, bila : 1. Proses persidangan atau Arbitrator bertindak tidak selayaknya 2. Arbitrator melebihi yurisdiksinya; 3. Bukti pendukung diperoleh setelah keputusan Aribtrase; 4. Keputusan tidak independen 5. Terdapat kesalahan penafsiran atau hukum atau bukti; 6. Terdapat ketidakpastian dalam keputusannya; Keunggulan Arbitrase : a. Lebih tertutup dan private, rahasia lebih terjamin; b. Keputusan lebih cepat b. Biaya lebih murah c. Arbitrator biasanya lebih ahli dibidangnya d. Keputusan bersifat final, kecuali terdapat kesalahan dalam fakta hukum 14

14 Penyelesaian sengketa . Arbitrase . Arbitrase Kelemahan Arbitrase : a. Bisa terdapat kebimbangan dari tertanggung tentang prosesnya yang bisa lebih memihak penanggung; b. Keputusan juri diartikan memihak salah satu pihak. 14

14 Penyelesaian sengketa . Ombudsman . OMBUDSMAN - Bertugas menginvestigasi dan menyelesaikan masalah/perselisihan yang timbul antara Tertanggung dan Penanggung, menyangkut : - T/C polis; - Keputusan penyelesaian klaim; - Jumlah penyelesaian klaim; - Cara penyempaian komplain - Badan ini dibiayai oleh member dan biaya tidak dibebankan kepada Tertanggung Tertanggung tidak diwajibkan menerima semua keputusan Ombudsman dan apabila menolak dia bebas memilih apakah akan menyelesaikan melalui Arbitrasi atau Pengadilan Umum - Untuk penyelesaiam melalui Ombudsman, maka komplain harus diajukan oleh Tertanggung dalam waktu 6 bulan setelah keputusan final dikeluarkan oleh penanggung - Keputusan Ombudsman bersifat mengikat terhadap Penanggung 14

14 Penyelesaian sengketa . Ombudsman . OMBUDSMAN - Bertugas menginvestigasi dan menyelesaikan masalah/perselisihan yang timbul antara Tertanggung dan Penanggung, menyangkut : - T/C polis; - Keputusan penyelesaian klaim; - Jumlah penyelesaian klaim; - Cara penyempaian komplain - Badan ini dibiayai oleh member dan biaya tidak dibebankan kepada Tertanggung Tertanggung tidak diwajibkan menerima semua keputusan Ombudsman dan apabila menolak dia bebas memilih apakah akan menyelesaikan melalui Arbitrasi atau Pengadilan Umum - Untuk penyelesaiam melalui Ombudsman, maka komplain harus diajukan oleh Tertanggung dalam waktu 6 bulan setelah keputusan final dikeluarkan oleh penanggung - Keputusan Ombudsman bersifat mengikat terhadap Penanggung 14