ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN Mochamad Ihwanul Muslimin FK UWKS Februari 2010

A. Anamnesis Dari kata Yunani artinya mengingat kembali. Adalah : Cara pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara baik langsung pada pasien ( Auto anamnese ) atau pada orang tua atau sumber lain ( Allo anamnese ). 80% untuk menegakkan diagnosa didapatkan dari anamnese.

Tujuan Anamnesis Untuk mendapatkan keterangan sebanyak-banyaknya mengenai penyakit pasien Membantu menegakkan diagnosa sementara. Ada beberapa penyakit yang sudah dapat ditegaskan dengan anamnese saja Menetapkan diagnosa banding Membantu menentukan penatalaksanaan selanjutnya

Langkah-langkah Dalam Pembuatan ANAMNESIS Mula-mula dipastikan identitas pasien dengan lengkap Keluhan utama : yang menyebabkan penderita datang berobat kemudian ditanya keluhan tambahan Riwayat perjalanan penyakit sekarang : Yakni sejak pasien menunjukkan gejala pertama sampai saat dilkuakan anamnesis Riwayat penyakit terdahulu : Baik yang berkaitan langsung dengan penyakit sekarang maupun yang tidak ada kaitannya Riwayat pasien ketika dalam kandungan ibu Riwayat kelahiran Riwayat makanan Riwayat imunisasi Riwayat tumbuh kembang dan riwayat keluarga

Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Nama Orang tua Alamat Umur, Penduduk, & Pekerjaan Orang Tua Agama dan Suku Bangsa

Riwayat Penyakit Keluhan utama yiatu :  Keluhan yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama ini tidak harus sejalan dengan diagnosa utama. Misal : Seseorang yang tidak bisa berjalan, ternyata dalam pemeriksaan selanjutnya menderita tumor ginjal

Riwayat Perjalanan Penyakit Harus disusun secara kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat Bila sudah berobat sebelumnya, ditanyakan kapan, dengan siapa, serta obat apa yang telah diberikan Perkembangan penyakit kemungkinan terjadinya komplikasi, gejala sisa Pada penyakit menular dikatakan apakah disekitar tempat tinggal anak ada yang menderita penyakit yang sama Pada penyakit keturunsn perlu ditanyakan apakah saudara sedarah ada yang mempunyai penyakit alergi Ditanyakan keadaan atau penyakit yang mungkin berkaitan dengan penyakit sekarang. Misal  :  Penyakit kulit yang mendahului penyakit ginjal atau infeksi tenggorokan yang mendahului penyakit jantung

Keluhan dan gejala tambahan ditanyakan secara teliti Perlu diketahui mengenai keluhan / gejala sbb : Lamanya keluhan berlangsung Bagaimana sifat-sifat terjadinya gejala, apakah mendadak, perlahan-lahan, atau terus menerus Untuk keluhan lokal harus dirinci lokalisasi dan sifatnya. Menetap, menjalar, menyebar Berat ringannya keluhan. Apakah menetap, bertambah berat atau berkurang Apakah keluhan tersebut baru pertama kali / sudah pernah sebelumnya Apakah terdapat saudara sedarah yang menderita keluhan yang sama

B. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup : Kesan keadaan sakit, termasuk  fasies & posisi pasien Kesadaran Kesan status gizi

1. Kesan Keadaan Sakit Dinilai apakah sakit ringan, sedang atau berat

2. Kesadaran Here Here Komposmentis Apatik Somnolen Sopor Koma Delirium Here Here Nect

3. Status Gizi a. Secara klinis : Dengan inspeksi dan palpasi, inspeksi lihat proporsi tubhnya kurus/gemuk. Palpasi dengan cara cubit tebal jaringan lemak subcutan b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut ) Nect

b. Tanda-tanda Vital Nadi Tekanan darah Pernapasan Suhu Nect

c. Status Generalis Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh Warna kulit              Sianosis                   Ikterus                   Kepucatan                    Ekzema Eritema kulit Kelembapan kulit Turgor kulit Perdarahan kulit :  petikei, ekimosis Nect

Bagian-bagian Yang Diperiksa Kepala Muka Mata Telinga Mulut Leher Thorax Paru – paru Jantung Abdomen Hati Limpa Ginjal Genitalia Externa Anus Ekstremitas Nect

a. Komposmentis Pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekuat terhadap semua stimulus yang diberikan b. Apatik Pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus c. Somnolen Yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi Back

d. Sopor Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang d. Sopor Pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya masih (+) e. Koma Pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah f. Delirium Keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai disorientasi. Iritatif & halusinasi Back

1) Nadi Frekuensi nadi Irama Kualitas nadi Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempat  extremitas sama, tapi koartasi aorta atas lebih kuat dari bawah ) Back

2) Tekanan darah Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur Back

4) Suhu tubuh 3) Pernapasan Frekuensi pernapasan Irama / keteraturan Kedalaman Type / Pola pernafasan 4) Suhu tubuh Back

Kepala Bentuk : Normal, hidrocephalus, mikrosephalus Rambut ( warna, mudah dicabut / tidak ) UUB ( cekung, menonjol, menutup/belum ) Back

Muka Simetris Mongoloid Paralisis Back

Mata Palpebrae ( edema ) Konjunctiva ( anemis ) Sclera ( ikterus ) Pupil  : Reflex cahaya ( miosis, midriasis ) Cornea Back

Telinga Bentuk Liang telinga ( Membrane thympani ) Mastoid Back

Mulut Bibir : Kering, sianosis, simetris Gigi  :  Selaput lendir ( stomatitis ) Lidah :  papil atrofi Faring, tonsil, dan tenggorokan Back

Leher Bentuk Bendungan vena Trachea ( simetris / tidak ) Tortikolis Kelenjar gondok KGB Kaku kuduk Back

Dalam keadaan bergerak Thorax Inspeksi Dalam keadaan diam Dalam keadaan bergerak Nect

Paru – paru Palpasi Perkusi Auskultasi Back

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Back

Abdomen Inspeksi Palpasi Back

Hati Digunakan ujung jari Digunakan patokan 2 garis, yaitu : 1) Garis yang menghubungkan pusar dengan titik potong garis mid calvicula kanan dengan arcus aorta 2) Garis yang menghubungkan pusar dengan processus kifoideus Pembesaran hati diproyeksikan pada kedua garis ini dinyatakan dengan beberapa bagian dari kedua garis tersebut. ( 1/3 – ½ ). Harus pula dicatat  :  Konsistensi, tepi, permukaan dan terdapatnya nyeri tekan Back

Limpa Pada neonatus : Normal masih teraba sampai 1 – 2 cm Dibedakan dengan hati yaitu dengan  : 1)Limpa seperti lidah menggantung ke bawah 2)Ikut bergeerak pada pernapasan Mempunyai insura lienalis, serta dapat didorong kearah medial, lateral dan atas. Besarnya limpa diukur menurut SCHUFFNER, yaitu  : untuk  Jarak maximal dari pusar ke garis singgung pada arcus costae kiri dibagi 4 bagian yang sama. Garis ini diteruskan kebawah sehingga memotong lipat paha. Garis dari pusat kelipat paha pun dibagi 4 bagian yang sama Limpa yang membesar sampai pusar dinyatakan sebagai S.IV sampai lipat paha S.VIII Back

Ginjal Dalam keadaan normal ginjal tidak teraba, kecuali pasien neonatus. Dapat diraba dengan cara Ballotement. Yaitu dengan cara meletakkan tangan kiri pemeriksa dibagian posterior tubuh pasien sedemikian rupa, sehingga jari  telunjuk berada di angulus costovertebralis. Kemudian jari telunjuk ini menekanorgan keatas. Sementara itu tangan kanan melakukan palpasi  secara dalam dari anterior dan akan merasakan organ tersebut menyentuh Nect

Genitalia Externa Pada Pria -Ukuran, bentuk penis dan testis Apakah ada : Hipospadia, epispodia, pseudohermaphrodit Pada Wanita : Bayi kurang bulan labium minora & klitoris lebih menonjol Back

Anus Pemeriksan Colok dubur terutama pada bayi baru lahir Back

Ekstremitas Simetris Kelainan kongenital Edema Back

Dalam keadaan diam Bentuk  :  Normal, simetris, barrel chest ( cembung ), pigeon chest / dada burung ) Retraksi  :  Suprasternal, intercostales, substernal Kulit  :  Emfisema subcutis Sela iga melebar / tidak Back

Dalam keadaan bergerak Normal Cheyne – Stokes Cepat dan dalam, diikuti oleh periode pernafasan yang lambat dan dangkal. Diakhiri apnoe beberapa saat. Normal terdapat bayi premature. Kussmaul : Cepat & dalam Pada asidosis metabolic Biot : Sama sekali tidak teratur ( kadang lambat, kadang cepat, dalam, dangkal, kadang apnoe ). Pada penyakit SSP ( encephalitis ) Back

Tonsil Periksa: ukuran, warna, kelainan normal: T1-T1, bila setelah diangkat T0-T0 Peradangan tonsil membesar, merah, mungkin ada detritus Back

Pharynx Periksa warna, kelainan peradangan, merah dengan bercak-bercak kotoran (detritus) difteri, seperti membrane putih kelabu yang melekat erat (sulit dilepaskan dari dinding pharynx dan mudah berdarah. Back

Palpasi Telapak tangan diletakkan datar pada dada &  meraba dengan telapak tangan dan ujung jari. Dinilai : fremitus suara ( waktu anak menangis / disuruh mengatakan “ tujuh-tujuh” Normal akan teraba gerakan yang sama pada kedua telapak tangan Meninggi bila ada konsolidasi ( pneumonia ) Berkurang bila ada obstruksi jalan napas ( atelektasis, pleuritis, tumor, efusi pleura ) Krepitasi subcutis  :  Menunjukkan adanya udara dibawah jaringan kulit Nect

Perkusi Normal  :  Sonor Redup :  Tidak ada udara misal pada tunor yang luas pada paru Hypersonor  :  Udara lebih banyak dapat padat misal pada emfisema, pnemothorax Thympani  :  Pada hernia diphragmatika Back

Auskultasi Pada paru – paru didengarkan suara : napas dasar dan napas tambahan Back

Perkusi Menentukan besar dan batas jantung secara kasar Normal : Batas atas      :  Intercostalis II parasternal kiri Batas Kanan  :  Intercostalis IV garis parasternal kanan Batas Kiri      :  Intercostalis IV garis midclavicula kiri Perkusi dilakukan pada sela iga ketiga, keempat dan kelima dari garis aksilaris anterior kiri ke garis aksilaris anterior kanan. Biasanya ada perubahan dari perkusi dari sonor ke redup kira-kira 6 cm disebelah lateral kiri sternum. Redup ini disebabkan adanya jantung. Back

Suara Napas Dasar Suara nafas vesikuler  :  Adalah suara nafas normal, dimana suara inspirasi lebih keras dan panjang dari ekspirasi Suara nafas bronkhial  :  Inspirasi keras yang disusul oleh ekspirasi yang lenih keras. Hanya ada didaerah parasternal atas dada sepad dan interscapular belakang Back

Suara napas tambahan Ronki Basah Ronki Kering Wheezing ( Mengi ) Krepitasi - Suara membukanya alveoli ( pnemonia Lobaris ) Pleural Friction Rub ( bunyi gesekan pleural : Pada pleuritis ) Sukusio Hippocrates Kalau dada digerak-gerakkan terdengar suara kocokan  :  Pada seropneumothorax Back

Inspeksi Pericordial bulging ( ada pembesaran ventrikel kanan ) Iktuscordis ( Sela iga V garis midclavicula kiri ) Back

Palpasi Iktus cordis dapat diraba dengan palpasi, kuat angkat, luas serta frekuensi dan kualitas Getaran ( Thrill )  :  Terdapat kelainan katup Back

Auskultasi a. Lokasi - Iktus cordis  :  pada sela iga V garis midclavicula kiri ( katup mitral ) b.  P   :  Sela iga II kiri sternum c. A   :  Sela iga II kanan sternum d.  T   :  Sela iga IV parasternal kiri bawah e.  M   :  Dari apeks - Menentukan bungi jantung  : BJ I. BJ II -BJ I   :  Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup mitral dan trikuspid -BJ II  :   Terjadi bersamaan dengan tertutupnya katup aorta dan pulmonal -Intensitas pada kualitas BJ -BJ III dan BJ IV -Bila ada  :  Akan terdengar derap kuda ( Gaike Rytoe ) yang menunjukkan adanya kegagalan jantung Nect

Inspeksi Datar, cembung, tegang atau cekung Simetris Umbilikus ( hernia ) Gambaran vena Back

Palpasi Dilakukan dengan seluruh jari tangan Lokasi nyeri tidak selalu berhubungan dengan kelainan organ di daerah tersebut Ketegangan otot perut ( Defence muskular ) terjadi pada peradangan alat dalam abdomen Back

Ronki Basah Suara nafas tambahan berupa vibrasi terputus-putus akibat getaran yang terjadi karena cairan dalam jalan nafas dilalui oleh udara. Dapat berupa  : Ronki basah halus  : Dari duktus alveolus, bronkiolus dan bronchus halus Ronki basah sedang  :  Dari bronchus kecil dan sedang Ronki basah kasar  :  Dari bronchus diluar jaringan paru Back

Wheezing ( Mengi ) Jenis ronki kering yang terdengar lebih sonor. Wheezing pada fase inspirasi  :  Obstruksi saluran nafas bagian atas  :  Edema laryng atau benda asing. Wheezing pada fase ekspirasi  :  Obstruksi saluran nafas bagian bawah  :  asma bronkhiolitis Back

Ronki Kering Suara kontinu yang terjadi oleh karena udara melalui jalan nafas yang menyempit baik akibat faktor intraluminar ( Spasme bronchus, edema, lendir, benda asing ) maupun extraluminar ( desakan olleh tumor ) lebih jelas pada fase ekspirasi Back

Back

LOKASI AUSKULTASI Back

Kelainan Bentuk Toraks Pectus Carinatum (pigeon chest) Pectus Excavatum Back

Pemeriksaan Ekspansi Paru (palpasi dinamis) Pemeriksaaan Ekpansi Paru Dinding Toraks Anterior & Posterior Back

THANK YOU