KONSEP DASAR PERSALINAN ASKEB II

Tahapan Persalinan ( kala I,II,III,IV ) - Kala I ( Pembukaan ) Mulai dari adanya his sampai pembukaan lengkap. Lamanya pada PP 12-18 jam dan pada MP 6-8 jam. Pada saat partus mulai ditandai dengan keluarnya lendir baercampur darah ( bloody show ), karena servik mulai membuka ( dilatasi ) dan mendatar ( affacement ). Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran letika servik mendatar dan terbuka Kala I dibagi atas 2 fase : Fase laten fase dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm dan berlangsung dalam 7-8 jam

Kala III ( Pelepasan Plasenta ) Fase aktif fase yang berlangsung selama 6 jam dan di bagi atas : Periode akselerasi yang berlasung selama 2 jam dan pembukaan lebih kurang 4 jam Periode dilatasi maksimal yang berlangsung selama 2 jam dan pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm Peiode deselerasi yang berlangsung lambat yaitu dalam waktu 2 jam dan pembukaan jadi 10 / lengkap Kala II ( Pengeluaran ) dimulai dari pembukaan sampai anak lahir. Lamanya pada PP adalah 1-2 jam dan pada MP ¼-1/2 jam sampai dengan ½-1 jam Kala III ( Pelepasan Plasenta ) Dimulai sejak bayi lahir sampai lahir plasenta. Lamanya kurang lebih ¼ - ½ jam dimana kontraksi rahim istirahat sebentar.Uterus teraba keras dengan fundus uteri setinggi pusat,menjadi tebal 2x sebelumnya,selanjutnya timbul his pelepasan dan pengeluaran uri sehingga seluruh plasenta terlepas,terdorong kedalam vagina dan akan lahir spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis atau fundus uteri berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir dan mengeluarkan darah kira-kira 100-200 cc

Tujuan Asuhan Persalinan Tanda-tanda Persalinan Kala IV ( Pengawasan ) adalah pengawasan selama 1 jam setelah bayi dan uri lahir untuk mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya pendarahan postpartum. Tujuan Asuhan Persalinan Yaitu tercapainya kelangsungan hidup dan kesehatan yang tinggi bagi ibu serta bayinya melalui upaya dan kesehatan yang terintegrasi dan lengkap namun mengugunakan intervensi seminimal mungkin hingga prinsip keamanan dan kualitas terjaga pada tingkat yang seoptimal mungkin. Tanda-tanda Persalinan 1. Terjadinya his persalinan yang sifatnya : - Pinggang terasa sakit dan menjalar kedepan - sifat teratur,interval makin pendek dan kekuatannya makin besar - mempunyai pengaruh terhadap perubahan servik - makin beraktivitas semakin kuat

2. Keluar lendir bercampur darah ( show ) yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik. Dengan adanya his persalinan terjadi perubahan pada servik yang menimbulkan : - pendataran dan pembukaan - pembukaan menyebabkan lendir terdapat pada canalis servikalis lepas - terjadi pendarahan karena kapiler pembuluh darah pecah Pengeluaran cairan Pada beberapa kasus terjadi ketubah pecah yang menyebabkan pengeluaran cairan sebagian ketuban pecah menjelang pemukaan lengkap.dengan itu diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam 4. Pada pemeriksaan dalam ervic mendatar dan pembukaan telah ada

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Passage ( jalan lahir ) Ukuran panggul : 1. Alat pengukur ukuran panggul - pita meter - jangka panggul : martin,collin,oseander,dan boudeloque - pelvimetri klinis dengan pemeriksaan dalam - pelvimetri rontgenologis dibuat oleh ahli radiologi yang hasilnya di interprenstasikan serta di kalkulasikan oleh ahli kebidanan 2. Ukuran luar panggul - Distansia spinarum : jarak antara kedua SIAS 24-26 cm - distandia cristarum : jarak antara kedua crista iliaka kanan dan kiri 28-30 cm - konjugata externa ( boudelque ) 18-20 cm - lingkaran panggul 80-90 cm - konjugata diagonalis ( periksa dalam ) 12,5 cm - Distansia tubwerum ( dipakai oseander ) 10,5 cm

3. Ukuran dalam Panggul PAP merupakan suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium , linea inominata, dan pinggir atas simpisis puplis. Konjugata vera dengan PD diperoleh konj diaonalis 1,5-11 . Konjugata tranversa konj. 12-13 cm Konjugata obstetrica adalah jark bagian tengah simpisi ke promontotorium. Ruang tengah panggul Bidang terluas ukurannya 13 x 12,5 cm Bidang tersempit ukurannya 11,5 x11 cm Jarak antara spina ischiadika 11 cm

Pintu bawah panggul - Ukuran anterio posterior 10-11 cm Ukuran melintang 10,5 cm Arkus publis membentuk sudt 90 derajat lebih,pada laki-laki kurang dari 80 derajat Power ( kekuatan ) Yaitu tenaga yang mendorongan anak keluar. Yang termasuk yaitu : His/kontraksi uterus macam-macam his : 1. His pendahuluan ( his palsu ) yaitu peningkatan kontraksi braxton hick yang sifatnya : - nyeri yang hanya terasa dibagian bawah - tidak teratur - lamanya his pendek - tidak bertambah kuat dengan majunya waktu - kalau dibawa jalan tidak bertambah kuat malahan sering berkurang - tidak ada pengaruh pada pendataran serviks.

2. His Persalinan yaitu his yang datang berulang yang menimbulkan pembukaan pada servik yang sifatnya : - Nyeri melingkar dari punggung memancar keperut bagian depan - teratur - makin lama makin pendek intervalnya - kalau dibawa berjalan bertambah kuat - mempunyai pengaruh pada pendataran dan pembukaan Tenaga mengedan setelah pembukaan lengkap,his kuat,kepala sudah turun,mak timbulah perasaan mengedan. * Passanger Janin Bagian yang besar dan keras adalah kepala janin dapat mempengruhi jalan persalinan.dan banyak mengalami cidera pada persalinan hingga membahayakan kehidupan janin.bila kepala janin sudah lahir maka bagian yang lain menyusul kemudian.

Plasenta Uri berbentuk bundar atau oval dengan ukuran 15-20 cm,tebal 2-3 cm, berat 500-600 gr. Biasanya berbentuk lengkap pada kehamilan kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim. Pembagian Plasenta : - Bagian janin ( fetal portion ) terdiri dari korion frondosum dan vili. - bagian maternal ( maternal portion ) terdiri dari desidua kompokta yang terbentuk lobus dan kotiledon (15-20 ) - tali pusat merentang dari pusat janin de uri bagian permukaan janin rata2 50-55 cm Faal Plasenta : - Nutrisasi ( alat pemberi makan pada janin ) - Respirasi ( alat penyalur zat asam dan pembuang CO2 ) - Eksresi ( alat pengeluaran sampah metabolisme ) - Produksi ( alat yang mengahasilkan hormon ) - Imunisasi ( penyalur bermacam-macam antobody kejanin ) - Pertahanan/sawar ( yang menyaring obat-obatan dan kuman bisa melewati uri

Air Ketuban Volume air ketuban pada kehamilan cukup bulan kira-kira 1000-1500 cc. Air ketuban bewarna putih keruh , berbau amis dan berasa manis. Reaksi agak alkalis atau netral dangan barat jenis 1,008. komposisi terdiri atas 90% air, sisanya albumin ,urea, asam urik, kreatinin, sel epitel, rambut lanugo,vernik kaseosa, dan garam an organik.kadar protan kira-kira 2,6 % g/l , terutama albumin. Asal air ketuban - kencing janin ( Fetal urine ) - Transudasi dari ibu - Sekresi dari apitel amnion - Asal campuran ( mixed origin )

Faal air ketuban - Untuk proteksi janin - mancegah pelekatan janin - Agar janin dapat bergerak dangan bebes - Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu - menambah suplai cairan janin, dangan cara ditelan atau di minum , yang kemudian dikeluarkan melalui kancing janin.

III. KEBUTUHAN DASAR SELAMA PERSALINAN Perawatan tubuh dan fisik Pengurangan rasa nyeri Penerimaan tehadap prilaku dan tingkah lakunya Informasi dan jaminan hasil yang aman Pedoman tentang bagaimana memberikan dukungan Setiap wanita berespon berbeda-beda dan mempunyai kebutuhan yang berbeda pula.Tanyakan kepadanya apa bila tindakan yang dapat membantu atau diharapkan Tentukan tujuan anda apa yang anda coba untuk selesaikan dangan tindakan pendukung dan penenanang Bicara kepada wanita bersalin dangan nada dan cara yang dapat didengar dan dimengerti olehnya salama persalinan yang penuh stres Keterlibatan anggota keluarga yang lain.kehadiran yang tetap penting untuk memberikan dukungan yang nyata.

Tindakan Pendukung dan Penenang Posisi : Gunakan banta, selimut gukung,atau handuk untuk memaksimalkan reaksi Kurangi tekanan pada tempat-tempat tertentu. Jaminan Privasi dan Pencegahan Pajanan : Terutama di rumah sakit Terutama keprihatinan terhadap staf dan siswa Hargai kebutuhan wanita atau minim nya kebutuhan akan pakaian dan tirai selama persalinan dan kelahiran Menjaga tetap bersih dan kering : Manjaga rasa aman dan relaksasi Manurunkan resiko infeksi

Perawatan Mulut 1. Pastikan wanita untuk gosok gigi 2. Berkumur 3. Apusan gliserin 4. Pelembut bibir 5. Cairan oral Manfaat lap badan : 1. Membersihkan 2. Kompres dingin untuk wajah dan bagian tubuh lainnya 3. Kompres hangat untuk punggung 4. Pelembab bibir atau mulut 5. Mengeringkan

Pengeringan : 1. Keringkan dengan kain lap 2. Keringkan dengan paket sarung tangan 3. Keringkan dengan baju klien Kompres panas atau punggung bawah : 1. Menurunkan nyeri 2. Meningkatkan sirkulasi Penggosongan kandung kemih : 1. Menurunkan nyeri abdomen 2. Kandung kemih yang penuh memperlambat persalinan statis urine,meningkatkan risiko infeksi kandung kemih,menyebabkan nyeri Pengobatan : adalah pengobatan yang tepat merupakan tindakan pendukung dan pemberi rasa nyaman Kompres dingin : Adalah kompres dingin pada daerah aksila dan pangkal paha mengurangi rasa nyeri dan memberi ketenangan

Orang terdekat : 1. Kemungkinan mencakup rekan kerja,pasangan,ortu,anak-anak,keluarga terdekat,atau teman 2. dapat sebagai tindakan terapeutik terbaik bagi banyak wanita 3. asuhan harus banyak dilakukan untuk membantu wanita memilih individu yang secara nyata akan dapat menolongnya 4. hindari keluarga atau teman yang kehadirannya mungkin dapat menyebabkan ketegangan pada wanita. 5. bidan harus memfasilitasi hubungan dengan individu terdekat

ASUHAN IBU KALA II DENGAN PERUBAHAN FISIOLOGIS PADA PERSALINAN pada kala pengeluaran janin,his terkoodinir,kuat,cepat,dan lebih lama,kira-kira 2-3 menit sekali. Sehingga terjadi tekanan pada otot-otot dasar panggul secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan.dengan his mengedan yang terpimpin,akan lahir kepala,dan diikuti oleh seluruh badan janin KALA II pada primi : 1 ½- 2 jam,pada multi : ½-1 jam. KONTRAKSI UTERUS pada permulaan kala II ( kala pengeluaran ) umumnya janin masuk dalam ruang panggul.ketuban akan pecah sendiri,bila belum pecah harus dipecahkan.pada kontraksi otot-otot rahim menguncup hingga tebal dan lebih pendek serta mendorong janin dan kantung amnion kearah segmen bawah rahim dan serviks. his yang sempurna punya kekuatan paling tinggi disebut fundus dominant karena serviks tidak punya otot-otot yang banyak,maka setiap his terjadi perubahan pada serviks : - Tertarik dan mendatar - Membuka ( dilatasi )

Perasaan nyeri tergantung pada ambang dari penderita yang ditentukan keadaan jiwanya. Kontraksi rahim bersifat otonom tak dipengaruhi kemauan.namun dapat juga dipengaruhi oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi. Perubahan-perubahan akibat his : 1. pada uterus dan serviks : uterus terasa keras / padat karena kontraksi tekanan hidrostatis air ketuban dan tekanan intrauterine naik serta menyebabkan serviks menjadi mendatar dan terbuka ( dilatasi ) 2. pada ibu : rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim.juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah. 3. pada janin : pertukaran oksigen kurang hingga timbul hipoksia janin. Denyut nadi lambat dan kurang jelas didengar karena iskemia fisiologis.dapat menyebabkan gawat janin asfikisia dengan denyut jantung janin diatas 160 per menit,tidak teratur.

Beberapa sifat kontraksi rahim adalah : 1. Amplitudo - kekuatan his diukur dengan mmHg - cepat mencapai puncak kekuatan dan diikuti relaksasi tak lengkap - setelah kontraksi otot rahim mengalami retraksi ( tak kembali ke semula ) 2. frekuensi - jumlah terjadi his selama 10 menit 3. durasi his - lamanya his terjadi pada setiap saat - diuukur dengan detik,berlangsung 45-75 detik 4. interval his - permulaan his timbul sekali dalam 10 menit pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit

5. Kekuatan His perkalian antara amplitudo dengan frekuensi yang ditetapkan dengan satuan Montevideo. Kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim kedalam. Kekuatan kontraksi menimbulkan naiknya tekanan intrauterine sampai 35 mmHg Aktivitas kontraksi rahim (his) mempunyai beberapa ciri khas sebagai berikut : Saat hamil perubahan perimbangan estrogen dan progesterone menimbulkan kontraksi otot rahim dengan sifat tidak teratur menyeluruh,tidak nyeri dan kekuatan 5mmHg yang disebut kontraksi Braxton Hicks sering terjadi umur 30 minggu. Akan menjadi kekuatan his dalam persalinan. Kekuatan His Kala Kedua Keuatan His kala pertama atau kedua mempunyai amplitudo 60 mmHg,interval 3-4 menit, dan durasi berkisar 60-90 detik. kekuatan his bersifat pasif. Kedua kekuatan his dan refleks mendorong bagian terendah hingga terjadi pembukaan pintu,dengan crowning dan penipisan perineum.menyebabkan ekspulsi kepala hingga lahir ubun-ubun besar,dahi,muka dan kepala seluruhnya.

untuk meningkatkan kekuatan his dan mengejah lebih berhasil guna,posisi parturien sebagai berikut : - badan dilengkungan sehingga dagu menempel pada dada - tangan merangkul paha sehingga pantat sedilit terangkat yang menyebabkan pelebaran pintu bawah panggul melalui persediaan sacro-coccygeus. - dengan jalan demikian kepala bayi akan ikut serta membuka diafragma pelvis dan vulva-perineum semakin tipis. - sikap ini dikerjakan bersamaan dengan his dan mengejan,sehingga resultante kekuatan menuju jalan lahir. Tanda Persalinan : Terjadinya His persalinan His Persalinan Mempunyai sifat : - Pinggang terasa sakit yang menjalar kedepan. - teratur,intrval makin pendek kekuatan makin besar - berpengaruh terhadap perubahan serviks - Makin beraktivitas (jalan) kekuatan makin bertambah

2.Pengeluaran Lendir dan Darah (pembawa tanda) Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : Pendataran dan Pembukaan Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat kanalis servikalis lepas Terjadi pendarahan karena kapiler pembuluh darah pecah Pengeluaran cairan pada beberapa kasus ketuban pecah menimbulkan pengeluaran ciran.pecahnya menjelang pembukaan lengkap dan diharapkan persalianan berlangsung dalam waktu 24 jam. DORONGAN OTOT UTERUS Setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah tenaga yang mendorong anak keluar selain His disebabkan oleh otot dinding perut mengakibatkan peninggian tekanan intra abdominal.

Tenaga ini serupa dengan mengejan waktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi Ada dua cara ibu mengejan : Letaj berbaring merangkul kedua pahanya sampai batas siku dagu menegenai dada.mulut dikatup. Badang miring kearah punggung janin berada hanya satu kaki yang dirangkul yaitu yng sebelah atas. Bila kepala janin didasar panggul vulva muali membuka pintu,rambut kepala mulai kelihatan tiap his lebih maju,anus terbuka,prinerium meregang. Tanpa tenaga anak tak dapat lahir harus dibantu dengan forceps.dan juga melahirkan placenta lepas dinding rahim. Setelah kontraksi otot tersebut tidak berelaksi tapi menjadi pendek ini disebut Retraksi. Akibat retraksi ini segmen atas makin tebal setelah bayi lahir. kontraksi paling kuat di fundus uteri dan lemah pada segmen bawah rahim jika sama kuat tidak akan ada kemajuan persalinan.

PERGESERAN ORGAN PANGGUL Perubahan Rahim Tiap kontraksi sumbu panjang ukuran melintang dan berkurang lengkungan tulang anak berkurang pula artinya tulang punggung menjadi lurus dan dengan kutub atas tertekan pada fundus.maka otot memanjang diregang dan menarik pada segmen bawah dan serviks. Ini merupakan pembukaan serviks. Biasanya didahului oleh pendataran dari serviks. Perubahan Serviks. Pendataran serviks adalah pemendekan dari canalis cervicalis,yang berupa sebuah saluran yang panjangnya 1-2 cm, menjadi suatu lubang saja dengan pinggir yang tipis. Pendataran nampak pada portio yang pendek akhirnya rata dengan majunya persalinan ini terjadi dari atas kebawah, bagian serviks diderah ostium internum ditarik keatas menjadi lanjutan dari segmen bawah rahim sedangkan ostium externum sementara tidak berubah. Serviks yang pendek merupakan tanda dari serviks yang matang. Pembukaan Serviks adalah pembesaran ostium yang tadinya suatu lubang dengan diameter beberapa milimeter menjadi lubang yang dapat dilalui anak kira-kira 10 cm diameternya.

Perubahan Vagina dan Dasar Panggul Setelah ketuban pecah perubahan pertama pada panggul ditimbulkan oleh bagian depan anak. Dasar panggul diregang menjadi saluran dengan dinding yang tipis,dan lubang vulva menghadap kedepan atas. Dari luar nampak pada perineum yang menonjol dan menjadi tipis dan anus menjadi terbuka. Regangan yang kuat ini mungkin karena bertambahnya pembuluh darah pada vagina dan dasar panggul,tapi kalau jaringan robek maka timbul pendarahan darah banyak. EXPULSI JANIN Penyebab terjadinya persalinan belum diketahui benar,yang ada merupakan teori-teori yang kompleks yaitu : Teori penurunan hormine : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone. Ini bekerja sebagai penenang otot2 rahim dan akan menyebabkan kekejangan darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun.

Teori plasenta menjadi tua : menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah hal ini menimbulkan kontraksi rahim. Teori distensi rahim : rahim menjadi besar dan merenggang menyebabkan iskemia otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. Teori iritasi mekanik : dibelakang serviks terletak ganglion servikale. Bila digeser akan timbul kontraksi uterus. Induksi partus dengan jalan : - gagang laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis untuk merangsang fleksus frankehauser - amniotomi : pemecahan ketuban - Oksitosin drips : Pemberian oksitosin menurut tetesan per infus

GERAKAN UTAMA PADA PROSES KELAHIRAN ANAK 1. Turunnya kepala 2. Fleksi 3. Putaran paksi dalam 4. Ekstensi 5. Putaran paksi luar 6. Expulsi

TURUNNYA KEPALA Dapat dibagi dalam : Masuknya kepala dalam pintu atas panggul Majunya kepala Pembagian ini berlaku bagi Primigravida sudah terjadi bulan terakhir dari kehamilan tapi pada multipara biasanya terjadi pada permulaan persalinan. Pintu panggul biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan fleksi yang ringan. kalau sutura sagitalis terdapat ditengan-tengah jalan lahir, ialah tepat diantaranya sympisis dan promontorium,maka dikatakan kepala dalam synclistismus. Pada ini os parietale depan belakangnya sama tingginya jika agak kedepan kita hadapi asynclitismus. Asynclistismus posterior adalah sutura sagitalis mendekati sympisis dan os parietale belakang lebih rendah dari os parietale depan.

Majunya kepala ini bersamaan dengan gerakan-gerakan yang lain yaitu : Tekanan cairan intrauterine Tekanan langsung oleh fundus pada bokong Kekuatan mengejan Melurusnya badan anak oleh perubahan bentuk rahim. FLEKSI Majunya kepala fleksi juga bertambah hinga ubun-ubun kecil jelas rendah dari ubun-ubun besar.keuntungannya adalah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir : diameter suboccito bregmatica (9,5 cm) menggantikan diameter suboccipito frontalis (11 cm) Fleksi ini disebabkan oleh karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tahanan dari pinggir pintu atas panggul,serviks,dinding panggul atau dasar panggul. Akibat dari kekuatan ini adalah terjadinya fleksi karena moment yang menimbulkan fleksi yang lebih besar dari moment yang menimbulkan moment defleksi.

PUTARAN PAKSI DALAM Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar kedepan bawah sympisis. Pada bagian belakang yang terendah adalah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar kedepan kebawah sympisis. Sebab-sebab Putaran paksi : Pada letak fleksi kepala belakang merupakan bagian terendah dari kepala Yang terendah dari kepala ini mencari tahanan yang paling sedikit terdapat hiatus genitalis antara m.levator ani kiri dan kanan Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul adalah diameter anteroposterior.

EXTENSI Setelah putaran selesai dan kepala sampai didasar panggul,terjadilah extensi atau defleksi dari kepala. hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah panggul mengarah kedepan atas.hingga kepala mengadakan extensi untuk melaluinya jika tidak terjadi kepala kepala tertekan pada perineum dan menembusnya. Pada kepala bekerja dua kekuatan : yang satu mendesaknya kebawah dan satunya lagi disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya keatas. Resultantenya adalah kekuatan kearah depan atas. PUTARAN PAKSI LUAR/PUTARAN RESTITUSI Setelah kepala lahir, kepala anak memutr kembali untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan yang terakhir ini adalah putaran paksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter bisacmial) menempatkan diri dalam diameter anteroposterior dari pintu bawah panggul.

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai dibawah sympisis dan menjadi hypomochlion untuk kelahiran bahu belakang. Jlannya persalinan dengan positif occipito transversa adalah dengan ubun-ubun kecil kiri melintang. Kalau ubun-ubun kanan melintang maka jalannya persalinan sama,hanya ubun-ubun kecil sekarang memutar kekanan artinya searah dengan jarum jam. Position occipito posterior ada 3 macam : Ubun-ubun kecil kiri belakang Ubun-ubun kecil kanan belakang Ubun-ubun kecil belakang Positio occipito posterior kanan lebih sering dari pada occipito posterior kiri. Sebab-sebanya adalah panggul sempit atau karena placenta terdapat pada dinding depan rahim. Dapat lahir secara spontan walau dibantu dengan forceps.

Kadang-kadang pada positio fleksi sedemikian kurangnya hingga ubun-ubun besar lebih rendah dari ubun-ubun kecil yang bergerak kebelakang. Ini disebut letak puncak kepala yang anak lahir dengan bagian mukla dibawah sypisis. Fleksi kurang ini, ada hubungannya dengan kurangnya kyphose dari tulang punggung. Karena tulang punggung terdapat sebelah belakang hingga tertekan pada tulang punggung ibu tidak memungkinkan fleksi tulang punggung yang baik.

ANANTOMI FISIOLOGI PANGGUL DAN TENGKORAK BAYI Anantomi Panggul Panggul wanita terdiri dari : I. Bagian keras yang dibentuk oleh empat buah tulang : - 2 tulang pangkal paha (os coxaee) - 1 tulang kelangkang (os sacrum) - 1 tulang tungging (os coccyis) Bagian lunak : diafragma pelvis,dibentuk oleh : 1. Pars muskularis levator ani,yang terdiri dari : a. Muskulus Pubococcygeus daro os pubis ke septum anococcygeum b. Muskulus iliococcgeus, dari arkus tendineus muskulus levator ani ke oscoccygis dan septum anococcsigeumgeus c. Muskulus ischiococcygeus dari spina ischiadica ke pinggir os sacrum dan os coccygis.

Pars membranasea a. Hiatus urogenitalis - Terletak antara keua muskulus puboccygeus - Berbentuk segitiga b. iafragma urogenitalis - Menutupi hiatus urogenitalis - Dibagian depannya ditembus oleh utretra dan vagina Regio Perineum Merupakan bagian permukaan pintu bawah panggul terbagi menjadi : a. Bagian Anal : (sebelah belakang) Terdapat muskulus sfingter ani eksternum mengelilingi anus liang senggama bagian bawah. b. Regio urogenitalis Terdapat muskulus ischiokavernosus dan muskulus transversus perinei superfisialis.

Fungsi umum panggul wanita : Fungsi umum panggul wanita adalah sebagai berikut : Bagian keras panggul wanita terdiri dari dan berfungsi : a. Panggul Besar (pelvis mayor) - Menyangga isi abdomen (perut) b. Bagian kecil (pelvis minor) - Membentuk jalan lahir - Tempat alat genitalia 2.Bagian lunak panggul wanita berfungsi a. Membentuk lapisan dalam jalan lahir b. Menyangga genitalia dalamposisi yang normal saat hamil saat nifas c. Saat persalinan berperan dalam proses kelahiran dan kala uri

Panggul wanita dalam kebidanan dimaksudkan adalah panggul kecil yang menentukan jalannya persalinan : Tentang tulang panggul : Tulang pangkal paha (os coxae) : tiga tulang yang berhubungan a. Tulang usus (os ilium) - Tulang terbesar dari panggul bagian atas dan belakang - batas atasnya tulang yang disebut krista ilica. - Ujung depan belakang menonjol - Tonjolan memanjang disebut linea innominata (linea terminalis) - Linea terminalis bagian dari atas panggul b. Tulang duduk (os ischium) - Terdapat disebelah bawah tulang usus - Pinggir belakang menonjol : spina ischiadica - Pinggir bawah tulang duduk sangat tebal,mendukung saat duduk

c. Tulang kemaluan (os pubis) - Terdapat disebelah bawah tulang usus - dengan tulang duduk dibatasi foramen obturatum - Tangkai tulang kemaluan berhubungan dengan tulang usus : ramus ossis pubis. Tulang belakang (os sacrum) berbentuk segitiga terletak di kedua tulang pangkal yang mempunyai ciri-ciri : - Lima ruas yang berhubungan erat - Licin lengkung dari kanan maupun kiri - Kanan kiri terdapat lubang - Tulang belakang berhubungan dengan tulang pinggang ruas kelima. - Tulang atas menonjol disebut promenterium - Tulang belakang berhubungan dengan tualng pangkal melalui artukulasi sacro-ilicia - Tulang belakang berhubungan dengan tulang tungging.

Tulang tungging (os coccygis) - Bentuk segitiga ruas 3 sampai 5 buah dan bersatu - Saat persalinan tulang didorong kebelakang memperluas jalan lahir Kesatuan Tulang Pangkal : Terdiri dari 4 buah tulang berhubungan erat melalui persendian, dihubungkan oleh jaringan ikat berupa ligamentum hingga kuat. Membentuk panggul kecil (Pelvis minor) berhubungan melalui artikulasi sacro-iliaca. Dapat dijabarkan sebagai berikut : Permukaan tulang kelangkang ketulang usus - Ligamentum sacro-iliaca posterior b. Permukaan depan tulang belakang ketulang usus - Ligamentum sqacro-iliaca anterior - Ligamentumiliolumbalis - Ligamentun sacro-iliaca interossea

Tulang belakang ke spina ischiadica - Ligamentum sacro sacrospinosum Tulang belakang ke tuber ossis ischiadica - Ligamentum sacarotuberosum Tulang pangkal paha kanan kiri dihubungkan oleh - Simfis Pubis Ciri-ciri khas jalan lahir adalah sebagai berikut : Terdiri dari 4 bidang - Pintu atas panggul - Bidang terlua panggul - Bidang tersempit panggul - Pintu bawah panggul

2. Jlan lahir merupakan corong yang melengkung kedepan sifat - Jalan lahir depan panjangnya 4,5 cm - Jlan lahir belakang panjangnya 12,5 cm - Pintu atas panggul terjadi pada sifat bidang tersempit - Pintu bawah panggul merupakan satu bidang tapi dua segitiga dengan dasar pada : Segitiga belakang pangkal (dasar) pada tuber ossis ischii dan ujung belakangnya os sacrum (tulang belakang) a. Pintu atas panggul : merupakan bulatan oval panjang kesamping dan dibatasi oleh : - Promontorium - Sayap os sacrum - Linia terminalis kanan dan kiri - Rumus superior ossis pubis kanan dan kiri - Pinggir atas simpifisis pubis.

Pintu Atas Panggul (PAP) Ditenrukan 3 ukuran penting yaitu ukuran muka belakang (konyugata) vera),Ukuran lintang (diameter tansversa), dan ukuran serong (diameter obliqua) - Konyugata Vera Panjang sekitar 11 cm tak dapat diukur secara langsung diukur melalui konyugata diagonalis - Ukuran melintang Jarak antara kedua linea terminalis (12,5 cm) - Ukuran obliqua Jarak antara artikulasio sacro-iliaca menuju tuberkulum pubikum yang bertentangan. Kedua ukuran ini tidak dapat diukur pada wanita yang masih hidup.

b. Bidang luas panggul Bidang terluas membentang antara pertengahan simfisis menuju pertemuan tulang belakang (os sacrum) kedua dan ketiga. Ukuran muka belakangnya 12,75 cm dan ukurang melintang 12,5 cm. Bidang sempit panggul Ukuran yang lecil membentang tinggi menuju spina dan memotong tulang kelangkang setinggi 1 cm sampai 2 cm diatas ujungnya. Pintu bawah panggul Bukan merupakan satu bidang tapi terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama. Segitiga depan : Dasarnya tuber ossis ischiadica dan dibatasi Segitiga belakang : Dasarnya tuber dibatasi kanan dan kiri Ukuran-ukuran pintu bawah panggul : Ukuran muka melintang Tepi bawah simfisis menuju ujung tulang kelangkang (os sacrum) 11,5 cm

Ukuran melintang Jrak antara kedua tuber ossis ischiadica kanan kiri sebesar 10,5 cm Diameter segitalis posterior diujung tulang kelangkang kepertengahan ukurang melintang (7,5) Sumbu panggul atau sumbu jalan lahir Menghubungkan titik tengah akan dijumpai garis melengkung kedepan mulai dari spina ischiadica. Jalan lahir merupakan sislinder yang melengkung kedepan, dari pintu atas panggul sampai menjad pintu bawah panggul dengan perbedaan panjang 4,5 cm bagian depan dan 12,5 cm dibagian belakang. Sistem Bidang Hodge untuk menentukan seberapa jauh bagian terdepan janin turun kedasar panggul hodge menentukan bidang penurunan sebagai berikut : H I : Bidang yang sama dengan pintu atas panggul. H II : Bidang sejajar dengan H1 Setinggi tepi bawah simfisis

H III : Bidang sejajar dengan H I setinggi spina ischiadica H IV : Bidang sejajar dengan H I setinggi ujung tilang kelangkung ( os sacrum) UKURAN PANGGUL Ukuran panggul perlu diketahui terutama pada kehamilan pertama sehingga persalinan dapat ditentukan karena ukuran panggul luar tidak banyak artinya, untuk kepentingan ramalan persalinan dan ditetapkan pemeriksaan : UKURAN PANGGUL SECARA KLINIS 1. Ukuran pintu atas panggul adalah konyugata vera, yang tidak dapat diukur secara langsung sehingga konyugata vera = CD-1,5 cm. 2. Ukuran panggul tengah ditentukan dengan mengukur distansia interspinarum. 3. Ukuran pintu bawah panggul ditentukan dengan mengukur jarak tuber ossis iskium dari luar.

Pemeriksaan dalam Pada waktu melakukan pemeriksaan ukuran panggul bagian dalam dengan memperhatikan apa yang harus diperiksa : Apakah promontorium dapat diraba dan berapa jaraknya. Apakah alinea terminalis dapat diraba seluruhnya atau sebagian. Bagaimana bentuk dinding samping jalan lahir - Lurus-sejajar - Divergen - Konvergen - Terdapat benjolna tambahan Apakah spina ischiadica menonjol dan berapa jaraknya. Bagaimana keadaan tulang kelangkang - Melengkung atau merata - Terdapat benjolan Bagaimana sudut arkus pubis. - Tumpul dan Runcing dan tajam

Pengukuan secra klinis Pintu atas panggul Dari ukuran – ukuran p.a. p. Conjugata vera adalah ukuran terpenting ialah mengurangi konyugata diagonalis dengan 1,5 – 2 cm tegantung dai lebar dan iklinasi symphysis. Cara mengukur konyugata diagonalis : Dengan 2 jari telunjuk dan jari tengah sampai dapat meraba promontoium Sisi radial jari telunjuk ditempelkan pinggi bawah simfisis dan ditandai denga kuku jari telunjuk tangan kiri. Klau CG lebih besar dari 10 cm maka PAP dianggap cukup tua (Biasanya CV = 11 cm ). Ini dapat diketahui dengan : Pemeiksaan luar : Jika melewati p.ap. Hanya bagian terkecil saja dapat diraba dari luar diatas symfisis kedua tangan diletakkan pada tinggi bagian kepala I divergent.

Pemeriksaan dalam Bidang tengah panggul Dapat diukur dengan klinis dan memerlukan pengukuran secara rontgenologis. Pintu bawah panggul Diameter transversa adalah pengukuran yang kasar karena tubera ischii tertutup oleh lapisan otot dan lemak yang berbeda tebalnya dari oang ke orang. Ukura-ukuran luar Dapat digunakan untuk penilaian dapat juga memberi petunjuk akan kemungkinan panggul sempit. Ukuran luar` yang terpenting : Distandia spinarum : Distansia cistarum jarak yang terjauh kanan dan kiri jarak antara pinggir atas symphisis dan ujung processus spinosus ruas tulang lumbal ke V (Ind.18,Er.20)

Ukuran lingkar panggul : Ukuran-ukuran luas ditentukan dengan jangka panggul kecuali ukuran lingkar panggul yang diambil dengan pita pengukur. B. PENGUKURAN RONTGENOLOGIS Keuntungan dari penggukuran panggul dengan dengan sinar rotgen ialah : Dapat mengambil ukuran-ukuran yang tak dapat ditentukan secara klinis sseerti diameter tranfersa dari P.A.P, ukuran antara spinae ischia dicae, diameter antero posterio dai bidang tengah panggul. Selain dari pada memberikan ukuran-ukuran panggul juga mempelihatkan pada kita bentuk panggul. Dapat menentukan apakah ukuan terbesar kepala sudah melampaui p.a.p.

BENTUK PANGGUL CALDEWELL-MOLOY mengemukakan 4 bentuk dasar panggul ialah : 1. Panggul gynecoid 2. Panggul android 3. Panggul anthropoid 4. Panggul platypelloid Pembagian ini didasarkan segemen posterior dan anterior dari p.a.p. Segmen posteior iakah bagian yang terdapat sebelah belakang dari diameter transversa p.a.p, sedangkan segamen interior bagian yang terdapat sebelah depan dari garis tersebut. Panggul gynecoid - Bentuk ini adalah bentuk yang khas bagi wanita - diameter segittalis posterio hanya sedikit lebih pendek dari diameter. - Batas segmen membulat dan luas. - Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter membentuk lingkaran.

Dinding samping panggul lurus,spina ischiadica tidak menonjol diameter inter spinalis 10 cm atau lebih Insusira isciadica major bulat. Sacrum sejajar dengan synphisis dengan konvitas Arcus pubis luas Panggul android Diameter sagitalis posterior jauh lebih pendek dari diameter sagitalis anterior Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior. Segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga. Dinding samping panggul convergent sangat menonjol Incisura inschiadica sempit dan dalam Sacrum letaknya kedepan hingga sempit Bentuk sacrum lurus,kurang melengkung ujung nya menonjol kedepan

Panggul anthropoid Diameter lebih besar hingga bentuk lonjong kedepan Bentuk segmen anterior sempit dan runcing Incisura ischiadica major luas Dinding convergent,sacrum letaknya agak belakang Sacrum biasanya mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalam dari panggul-panggul lain. Pamggul platypolloid bentuk nya picak diameter antero posterior yang biasa Segmen anterior lebar Sacrum melengkung Incisura ischiadica lebar

TENGKORAK BAYI ATERM Janin (bayi) aterm mempunyai tanda cukup bulan 38 sampai 42 minggu dengan berat badan sekitar 2.500 sampai 3000 gram dan panjang badan sekitar 50 n sampai 55 cm. Didalam rahim posisi janin sebagai berikut : Kepala mengadakan fleksi di dada Tangan mendekap dada Kaki mengadakan fleksi dan mengarah perut bayi Kepal janin terdiri dari bagian muka dan bagian tengkorak Bagian muka terdiri dari : * Tulang hidung (os nasale) * Tulang pipi (os zygomatikum) * Tulang rahang atas (os maxilare) * Tulang rahang bawah (os madi bulare)

Bagian tengkorak terdiri dari : * Tulang dahi (os fontale ) * Tulang ubun-ubun (os parietale) 2 buah * Tulang pelipis (os tyemporare) 2 buah * Tulang belakang kepala ( os ocipitale ) Hubungan antara tulang tengkorak : Sutura sagitalis (sela panah) antara tulang parietalis Sutura koronia (sela mahkota) antara tulang parientalis dan frontalis. Sutura lambodeia antara tulang oksifial dan parientalis Sutura frontalis antara kedua tulang formal disamping itu terdapat pertemuan antara sutura-sutura yang membentuk ubun-ubun (fontanela) 1. Ubun-ubun besar (fontanela mayor).

Bentuk segi empta layang merupakan pertemuan sutura sagitalis,dua sagiatalis koronaria dan sutura frontalis. Sudut lancipnya terletak disutura sagitalis Sebagai petunjuk letak puncak kepala ubun-ubun kecil (fontanela minor) Dibentuk oleh sutura sagitalis dan dua sutura lamboedia Sebagai petunjuk letak belakang kepala.sutura akan tertutup pada umur bayi sekitar 1,5 – 2 tahun Ukuran tulang kepala bayi aterm. Ukuran mua belakang a. Diameter suboksipito bregmatika * Antara foramen magnum- ubun-ubun besar * Jaraknya 9,5 cm * Letak belakang kepala dengan ukuan 32 cm

Diameter suboksipito * Antara foramen magnum kepangkal hidung * Jaraknya 11 cm * fleksi sedang kedudukan dibelakang kepala Diameter fronto oksifitalis * Antara titik pangkal hidung pada belakang kepala * Jaraknya 12 cm * Lingkungan oksipito frontalis dengan ukuran 34 cm melalui kepala Diameter mento oksipitalis * Antara dagu titik terjauh belakang kepala * Jaraknya 13,5 cm * Lingkaran mento oksipitalis sebesar 35 cm * Melalui jalan lahir pada letak dahi

Diameter submento bergmatika * Antara os hiohid ke ububn-ubun besar * Jaraknya 9,5 cm * Ukuran lingkaran submento bregmatika,panjang 32 cm melalui jalan lahir pada letak muka Ukuran melintang a. diameter biparietalis Antara kedua tulang parientalis berukuran 9 cm b. diameter bitemporalis Antara kedua tulang temporalis berukuran 8 cm

Pesediaan Tulang Leher Dalam persalinan letak kepala,persendian tulang leher berperan penting karena : Bentuk kepala oval sehingga setelah bagian besar lahir bagian kepala lainnya mudah melalui jalan lahir. Persendian leher dalam bentuk persendian kogel sehingga dapat diputar kesegala arah yang memberikan kemungkinan melakukan putara paksi dalam dan letak persendian leher agak kebelakang di tulang oksipitalis sehingga memberikan kemungkinan fleksi kepala kearah dada.