STUDY KASUS PADA KECELAKAAN BOILER

TINJAUAN BOILER Boiler yang mengalami kecelakaan merupakan boiler pipa air yang tersambung dengan economiser and superheater. Total luas permukaan pemanasan adalah 2203 m2 dan desain pressure + 12 000 KPa dan dapat memproduksi 160,000 kg/jam uap. Sistem pembakarannya dapat membakar 8 macam bahan bakar menggunakan nozzle-nozzle yang bervariasi. Boiler is dilindungi dari over pressure oleh 2 PSVs pada steam drum and 1 PSV pada superheater.

TINJAUAN BOILER

TINJAUAN SISTEM KONTROL BOILER Boiler Control System Control the operation of valves and actuators Monitor critical control functions for safe operation of boiler

Status Katup-katup Selama Penyalaan Normal

INTRODUCTION Pada 9 Des 2000, sekitar jam 2:30am, tiga orang personil mencoba untuk melakukan re-start pada boiler ketika sebuah ledakan terjadi di dalam dapur ruang bakar boiler. Ketiga personil ini terluka parah dengan lebih dari 50% tubuh mereka mengalamai luka bakar tingkat kedua. Dua dari mereka akhirnya meninggal kemudian di rumah sakit: Deceased 1 - Technician/ Male / 23 yrs old Deceased 2 - Technician/ Female / 21 yrs old

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

PHOTO BOILER SETELAH PELEDAKAN

DESKRIPSI KECELAKAAN Boiler sedang dalam LPG firing. Perintah pada malam hari diberikan agar menghidupkan pembakaran diesel dalam boiler. Ketiga personil mencoba untuk menghidupkan pembakaran diesel sekitar jam 12:30am. Mereka mencobanya beberapa tetapi tidak berhasil. Pada 2:20am, mereka mencoba untuk menghidupkan pembakaran diesel. tetapi, boiler mengalami master fuel trip yang mana menghentikan operasi boiler secara total. Ketika menghidupkan kembali boiler pada LPG firing, sebuah ledakan terjadi.

OBSERVASI & TEMUAN Boiler berada pada tingkat persiapan saat terjadi kecelakaan. Prosedur pengoperasian tertulis tersedia untuk penyalaan dingin dan panas dari boiler. Investigasi membuktikan bahwa tim penyalaan mengalami beberapa kesulitan dalam menghidupkan boiler dengan LPG beberapa waktu sebelumnya. Untuk mengatasi masalah, mereka menganjurkan sebuah metode bypass manual sementara. Metode bypass ini adalah tidak sama seperti prosedur pengoperasian.

OBSERVASI & TEMUAN Metode bypass ini digunakan oleh tim penyalaan sebagai ukuran sementara dan mereka berhenti menggunakannya ketika sebuah solusi permanen ditemukan untuk mengatasi masalah. Metode ini hanya boleh digunakan oleh tim penyalaan dan dilarang untuk teknisi proses menggunakannya. Investigasi membuktikan bahwa teknisi proses biasa bekerja dengan metode ini dengan tim penyalaan ketika digunakan. Metode ini telah digunakan beberapa kali oleh sebagian besar teknisi proses.

OBSERVASI & TEMUAN Sistem Manajemen Keselamatan Internal Perusahaan Investigasi membuktikan bahwa SMK tidak secara efektif diimplementasikan pada instalasi There was no Management of Change approval put up for management approval to use the temporary bypass method. The bypass method required the opening of 2 bypass valves. There was no Control of Defeat. procedures put up to the management for approval to remove the sealed wire on these valves.

OBSERVATIONS & FINDINGS Company Internal Safety Management System Pre-Startup Safety Review (PSSR) was claimed to be carried out on the Boiler. But the PSSR document was not available for our review during the investigation. It was found that the bypass valves did not have any sealed wire when the startup team first implemented the bypass method. However, the team did not find out further why there was no sealed wire on these valves.

OBSERVATIONS & FINDINGS Pelatihan dan pengalaman Semua teknisi diberikan 8 bulan program orientasi dan pelatihan. Ini termasuk pelatihan teknis dan S.M.S. The 2 deceased were Process Technicians but were not certified boiler attendants. The injured was a Supervisor and a certified 1st Class Steam Boiler Attendant. The injured claimed that he was unaware of the bypass method and that it was being used on 9 Dec. He also felt that the training provided was insufficient for him to operate the boiler.

SITE FINDINGS Investigasi pada situs setelah kecelakaan memastikan bahwa kedua katup bypass terbuka 50%. Ini menjelaskan bahwa metode bypass digunakan untuk restart boiler. Rekaman data memastikan bahwa katup kontrol LPG terbuka 66% sesaat sebelum peledakan. Katup block sebelum dan sesudah katup kontrol terbuka sepenuhnya. Jalur langsung yang memungkinkan LPG memasuki ruang bakar, menghasilkan ledakan dalam boiler.

Status of valves after accident

Fuel Flow Line after accident 2nd bypass valve 50% open 1st bypass valve 50% open 2nd Trip valve 100% close 1st Trip valve 100% closed Control valve 66% open Block valve 100% open Block valve 100% open Block valve 100% open

SEBAB KECELAKAAN Penggunaan metode bypass sementara untuk restart boiler setelah mengalami kemacetan (tripped). Dua katup bypass dari jalur terbuka tanpa sebelumnya menutup du katup block, downstream of the LPG control valve Ketidaksesuaian dengan syarat-syarat S.M.S internal perusahaan: - Penggunaan metode bypass sementara tanpa otorisasi - Pelepasan kabel terselubung pada katup-katup bypass.

CONCLUSION Air (Oxygen) LPG FIRE TRIANGLE Hot Furnace Wall

PELAJARAN YANG DAPAT DIAMBIL Semua personil yang mengoperasikan boiler harus mengikuti Prosedur Pengoperasian Aman. Otorisasi harus diperoleh sebelum memulai perubahan pada sistem atau prosedur boiler. Pastikan semua personil yang mengoperasikan boiler menerima pelatihan and pengawasan yang memadai. Pastikan pendokumentasian yang layak.

ACTIONS TAKEN The company had been instructed to carry out a thorough inspection and examination on the remaining Boiler and carry out necessary rectification works to restore the boiler to safe operating condition. The company had also thoroughly reviewed the BMS and carried out rectification to improve the system. They had also reviewed and audited their internal S.M.S. to identify weaknesses and to close such gaps.

Don't Neglect Your Boilers Operation Just Because They Operate Automatically THANK YOU