Pangkat /Golongan : Penata / III b DAFTAR RIWAYAT HIDUP   DATA PRIBADI Nama : Erwinsyah NIP : 41530006 Pangkat /Golongan : Penata / III b Tempat/ tgl lahir : Medan, 03 Maret 1973 Agama : Islam Alamat : Kompleks Citra Graha Blok D/13 Jl. Mesjid (Simp. Pasar VIII) Tembung - Medan RIWAYAT PENDIDIKAN 1. SDN 060805 Medan : Ijazah tahun 1986 2. SMP Negeri 1 Tembung : Ijazah tahun 1989 3. SMA Negeri 11 Medan : Ijazah tahun 1992 4. Fak. Kedokteran USU Medan : Ijazah tahun 2000 KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI) 2. Persatuan Ahli Penyakit Dalam (PAPDI)

DIABETES MELLITUS Sejarah Patofisiologi, Klasifikasi Diagnosis, Komplikasi dan Penanganan dr. Erwinsyah, Sp.PD School of Medicine North Sumatera University & Adam Malik General Hospital M E D A N

DIABETES SUDAH DIKENAL SEJAK ZAMAN EBERS PAPYRUS 1550 SM   SUDAH DIKENAL SEJAK ZAMAN EBERS PAPYRUS 1550 SM PENYAKIT DENGAN CIRI KHAS : LEMAS HAUS SERING B.A.K. WILIS : MENCATAT RASA MANIS PADA AIR SENI MATTHEW DOBSON : RASA MANIS KARENA ADA GULA 1815 : CHEVREUL AHLI KIMIA : MEMBUKTIKAN BAHWA GULA DALAM AIR SENI ADALAH GLUKOSA 1921 : DOKTER KANADA/DOKTER BEDAH : FREDERIC GRANT BANTING CARLES BEST MENEMUKAN INSULIN PERTAMA KALI BERHASIL MENGONTROL DM DENGAN INSULIN MENGEKSTRAKSI DARI PANKREAS ANJING 11-01-1922 : LEONARDO THOMSON (REMAJA) PASIEN PERTAMA MENERIMA INSULIN DI R.S. TORONTO KANADA 1979 : GOEDDEL MENGHASILKAN INSULIN MANUSIA SINTETYS YANG SEMPURNA DENGAN REKAYASA GENETIKA

Diabetes Melitus Suatu Sindroma kelainan metabolik, ditandai adanya hiperglikemia, akibat defek sekresi insulin, defek kerja insulin, atau kombinasi keduanya.

The Worldwide Pandemic of T2DM 3 The Worldwide Pandemic of T2DM (IDF Diabetes Atlas 2000) 50 100 150 200 250 300 350 World Wide Diabetes Prevalence (millions) 300 2025 221 2010 150 2000

South-East Asia predicted to have estimated prevalence of 80 mio Diabetic patients at 2025

Causes of Mortality in Diabetic Patients Myocardial infarction 34.7 Stroke 22 Tumors 10 Infections 6.7 Diabetic coma 3.1 Renal insufficiency 2.9 Gangrene 2.7 Accident / suicide 2.1 Tuberculosis 0.9 Others 11.4 Not specified 3.4 % deaths in diabetics 10 20 30 40 Panzram G. Diabetologia 1987; 30: 120-31

NORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM H A T I O T O T G L U C O S E Non Sugar Glycogen Glycogen (+) Glucose Insulin (+) (-) ß cell pancreas Glp-1 Glucose Insulin Adipose Tissue Antilipolisis Trigliserida Blood Glucose Glp-1 Absorbed Intestine + L.P.L Asam Lemak NORMAL /PHYSIOLOGIC CARBOHYDRATE METABOLISM

INSULIN K.G.D K.G.D Glukagon Katekolamin Glukokortikoid (+) Somatotropin Glikogenesis (+) Lipogenesis Glikogenolisis ↑ Glukoneogenesis ↑ K.G.D K.G.D

LIPOGENESIS HATI Tg Tg VLDL (+) Kilomikron Usus Jaringan Lemak LPL Gliserol Tg Tg + VLDL LPL Asam Lemak (+) Kilomikron INSULIN LIPOGENESIS Usus

ANTILIPOLISIS Glukagon Adrenalin Kortisol G.H VLDL INSULIN TG (-) (+) HSL Asam Lemak TRIGLISERIDA + Gliserol Alanin As.Laktat Glukoneogenesis GLUKOSA

GLP-1 dan GIP = Potensiator sekresi Insulin KERJA FISIOLOGIK INSULIN MEMASUKKAN GLUKOSA DARI DALAM DARAH KE: Hati: Glukosa di robah jadi glikogen (Glikogenesis) Glikogen hati menjadi cadangan gula dalam tubuh Otot: Glukosa di robah jadi Glikogen (Glikogenesis) Glikogen otot dibakar menjadi sumber kalori. Adiposa: Glucosa dirobah (?) jadi trigliserida . Mencegah pemecahan lemak (Antilipolisis) 4. Mengaktifkan Lipoprotein Lipase di sel sel endotel P.darah 5. Jaringan lain :Meningkatkan sintesa protein dari A.Amino INSULIN MENURUNKAN KADAR GLUKOSA DARAH GLP-1 dan GIP = Potensiator sekresi Insulin

KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS 1.Diabetes Mellitus Tipe-1 : IDDM (Autoimun/Idiofatik) - 2.Diabetes Mellitus Tipe-2 NIDDM (Disf.sel β + R.I . - DMT2 Obes : R.I > Disf.Sel β . - DMT2 Non Obes Disf.sel β > R.I - 3.Diabetes Tipe Lain: (Ggn Eksokrin, Genetik dll) 4.Diabetes Mellitus Gestasi (DM kalau hamil) (ADA & W.H.O 1994)

Type 2 Diabetes Insulin Resistance Acquired Genetic + Β cell Dysfunction Type 2 Diabetes

RESISTENSI INSULIN INSULIN DALAM JUMLAH YANG NOR MAL TIDAK DAPAT BEKERJA SECARA OPTIMAL DI JARINGAN SASARAN NYA SEPERTI DI OTOT, HATI DAN ADIPOSA. Sel sel β pancreas mengkompensasi keadaan ini dengan meningkatkan produksi insulin dan me nyebabkan HIPERINSULINEMIA

Enviromental Influences Accelerated Atherosclerosis Proposed Relationship Between Insulin Resistance and Accelerated Atherosclerosis Genetic Influences Enviromental Influences Insulin Resistance Hyperinsulinaemia Glucose Intolerance  Triglycerides  HDL Cholesterol  Blood Pressure  Free Fatty Acids  Small Dense LDL  Uric Acid  PAI-1 Accelerated Atherosclerosis Adapted from Reaven GM. Phys Rev 1995; 75(3): 68

60 ng/ml Individu normal Insulin plasma F A S E 1 F A S E - 2 3-5 mnt 50-60 menit waktu Penderita DM tipe-2 (Tumpul) Insulin plasma (Lebih tinggi dan lama) F A S E - 2 F A S E - 1 Waktu (Delayed Insulin secretion)

PERJALANAN KLINIS D.M TIPE-2 11 PERJALANAN KLINIS D.M TIPE-2 DM GTG IV V III II I KGD p. Insulin KGD pp

RESISTENSI INSULIN Hiperinsulinemia & KGD Puasa Normal 10 RESISTENSI INSULIN Hiperinsulinemia & KGD Puasa Normal - KGD 2 jam PG (OGTT) normal Hiperinsulinemia - KGD puasa normal; ( = TGT ) - KGD 2 jam PG 140-200 mg/dL Hiperinsulinemia - KGD puasa > 126, dan / atau - ( DM tipe-2 ) - KGD 2 jam PP > 200 mg / dL Normoinsulinemia – Hiperglikemia puasa / 2 jam pp Hipoinsulinemia - Hiperglikemia puasa / 2 jam pp (DM sudah lanjut)

DEFEK GANDA PADA DIABETES TIPE-2 PENANGAN SASARAN YANG JELAS Resistensi Insulin Diabetes Tipe-2 Disfungsi Sel Beta Hyperglycaemia Insulin Action b-cell Failure Insulin Concentration Insulin Resistance Dual defect of type 2 diabetes: treating a moving target The pathophysiology of type 2 diabetes is complex, and characterised by remorseless progression of the dual metabolic defects of insulin resistance and b-cell dysfunction. Initially, insulin resistance causes the glucose-lowering actions of insulin to be blunted, so that the pancreas secretes more insulin to overcome the deficit. At this stage the subject may develop impaired glucose tolerance, but is not yet diabetic. As insulin resistance progresses, however, the pancreas is no longer able to secrete enough insulin to control glycaemia, and increased hepatic glucose output and reduced glucose disposal by muscle and fat contribute to the chronic fasting and postprandial hyperglycaemia characteristic of type 2 diabetes. Eventually, insulin secretion from the b-cell begins to decline and the severity of the hyperglycaemia increases further. Adapted from DeFronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992;15:318-68. Euglycaemia Normal IGT ± Obesity Diagnosis of type 2 diabetes Progression of type 2 diabetes DeFronzo et al. Diabetes Care 1992;15:318-68

P.Vasc.Periph Hiperglikemia Mikroangiopati RESISTENSI INSULIN + Fa’al sel ß bagus Hiperinsulinemia + Makroangiopati Fa’al sel ß menurun P.Jntg Koroner S t r o k e Diabetes Tipe-2 P.Vasc.Periph Hiperglikemia Mikroangiopati

Bila insulin tidak ada sama sekali (DM tipe 1) atau : Insulin tidak cukup atau efisiensi kerjanya rendah (DM tipe 2) PEMASUKAN GLUKOSA KE, HATI,OTOT,ADIIPOSA AKAN TERGANGGU HIPERGLIKEMIA GLIKOGENOLISIS & GLUKONEOGENESIS GLUKOSURIA TIDAK DIHAMBAT. GANGGUAN SINT.PROTEIN LIPOLISIS TAK DIHAMBAT POLIURI POLIDIPSI LEMAS /MUDAH LELAH BERAT MAKIN MENURUN

Autoimun Idiofatik Destruksi sel ß DM tipe -1 Insulinopenia Komplikasi akut (DKA & HONK) Kompl.Kronis (GLIKASI) Mikroangiopati Makroangiopati Neuropati dst DM tipe- 2 Delayed Insulin secretion + Insulin Resistance HIPERGLIKEMIA Diuresis Osmotik GLUKOSURIA Lemas / Mudah lelah Semakin kurus BANYAK MAKAN KENCING HAUS Pe HbA1c dan lain lain

GEJALA KHAS DM GEJALA TIDAK KHAS DM Poliuria Kesemutan (Parestesi) Polidipsia Gatal didaerah kemaluan Polifagia * K e p u t i h a n Penurunan BB yang (?) Infeksi yang sukar sembuh Lemas dan mudah lelah* Bisul yang hilang timbul Penglihatan kabur. Lemas dan mudah lelah* Mudah mengantuk KELUHAN KHAS + KGD SEWAKTU > 200 = D.M

ALGORITMA PENEGAKAN DIAGNOSA DM tipe 2 Keluhan Khas (+) KGD sewaktu > 200 < 200 Ulangi KGDs > 200 < 200 JELAS = D.M LAKUKAN TTGO

Keluhan Khas (+) KGD PUASA > 126 < 126 Ulangi KGD puasa > 126 < 126 JELAS = D.M LAKUKAN TTGO

KELUHAN KHAS DM (-) KGD sewaktu >200 110-199 < 200 Ulangi KGDS > 200 < 200 TTGO >200 140-199 <140 DM (+) TGT GDPT* NORMAL

KELUHAN KHAS DM (-) KGD Puasa > 126 110-125 < 110 Ulangi KGDP > 126 < 126 TTGO >200 140-199 <140 DM (+) TGT GDPT* NORMAL

TEST TOLERANSI GLUKOSA ORAL (T.T.G.O) 1.Makan minum seperti biasa 3 hari sebelum pemeriksaan 2.Kegiatan jasmani dilakukan seperti biasa 3.Berpuasa 10-12 jam sebelum pemeriksaan 4.Pagi diperiksa KGD puasa 5. Minum larutan 75 gr glukosa dalam 250cc air (5 menit) 6.Pasien menunggu selama 2 jam dan tidak merokok 7.Diperiksa KGD 2 jam sesudah minum larutan glukosa TGT : KGD puasa normal. KGD 2 jam paska pembebanan 75 gram glukosa antara 140-200 mg% GDPT: KGD Puasa 110-126 mg%,KGD 2jPG Normal.

PILAR UTAMA PENANGGULANGAN D.M tipe 2 E DU K A S I PERENCANAAN MAKAN (Diit) LATIHAN JASMANI (OLAHRAGA) TERATUR OBAT PENORMAL GULA DARAH (bila diperlukan) (pencegah kenaikan kkadar glukosa darah) yaitu : Insulin Secretagouge (Sulfonilurea, Repag / Nateglinide) Penekan produksi glukosa hati (Metformin) Penunda penyerapan glukosa usus (Acarbose,Miglitol) Peningkat kepekaan thd insulin (Glitazone) INSULIN (R.I, NPH, Campuran RI & NPH)

EDUKASI PADA PENDERITA / CALON PENDERITA Pencegahan Primer Kel.RT & Pet.Kesehatan Pencegahan Sekunder Penderita DM baru Pencegahan Tertier Pend.DM + Komplikasi MATERI POKOK : Apa itu DM (Diagnosa / Pengenalan) (TAHAP AWAL): Penatalaksanaan Umum Perencanaan Makan Latihan Olahraga teratur O.A.D & Insulin

PERENCANAAN MAKAN PENDERITA DM tipe2: Timbang berat badan dan ukur tinggi badan BBR = [BB(kg) / TB (cm) – 100] x 100% UW < 90% ; NW 90-110% OW > 110% IMT = BB(kg) / [TB(M)] 2 : Lk = 22.5-25; Pr = 18.5-23,5 BBI = (TB-100) – 10% BBI = (TB-100) untuk TB < 160 (Lk) atau TB<150 (Pr) 2. KKB = BBI x 30 (Lk) atau BBI X 25 (Pr) Kkal /kg /hari 3. Kebutuhan Kalori / Hari = KKB ± Faktor Koreksi

FAKTOR KOREKSI KEBUTUHAN KALORI / HARI Umur > 40 tahun : Kurangi 5% KKB Aktifitas ringan (Bedrest) Tambah 10% KKB Aktifitas sedang Tambah 20% KKB Aktifitas berat Tambah 30% KKB Gemuk (BBR > 120%) Kurangi 20% KKB Overweight (BBR 110-120%) Kurangi 10% KKB Underweight Tambah 20% KKB Stress Metabolik Tambah (10-30)% KKB Hamil Triwulan I & II Tambah 300 kkal Hamil Triwulan III & Laktasi Tambah 500 kkal

PRINSIP PEMBAHAGIAN /DISTRIBUSI KALORI Sarapan pagi : 20% Kalori / hari Jam 09-10.00 :Buah / Snack 10% Kalori / hari Makan Siang 25% Kalori /hari Jam 16-17.00: Buah / Snack 10% Kalori /hari Makan Malam 25% Kalori /hari Jam 21-22.00: Buah / Snack 10% Kalori /hari. 3 PORSI BESAR + 3 PORSI RINGAN (KECIL)

LATIHAN JASMANI /OLAHRAGA PADA D.M tipe 2 PRINSIP: Continuous :Berkesinambungan tanpa berhenti (CRIPE) Rythmic : Otot otot berkontraksi secara teratur Interval : Selang slg antara grk cepat & lambat Progressive:Bertahap,ringan hingga sedang dst. Endurance : Olahraga santai / aerobik. WARMING UP (5’)– LATIHAN (20’)-COOLING (5’) Sesuaikan jenis OR dengan tingkat penyakit & Komplik. KGD > 250 Olahraga berat : Jangan ! Gejala Hipoglikemi (+) Stopsegera OR ! Pakai sepatu /alas kaki yang sesuai,enak dan aman !

SASARAN OLAH RAGA : H.R = 75-85% D.N.M Denyut Nadi Maksimum = 220-umur. Periksa FDN sebelum dan sesudah pemanasan Ulangi lagi tiap 5 menit Latihan Inti DNM tercapai PERTAHANKAN !

ALGORITME PENGGUNAAN OBAT PENORMAL GD DM tipe-2 - Dekompensasi Metabolik berat + Indikasi Insulin + INSULIN - GEMUK ? TAK GEMUK ?

ALGORITME PENGELOLAAN DM tipe 2 GEMUK: 1. Penyuluhan Diit & Olah raga : Evaluasi 4-6 minggu 2. S.T.T: Ulangi penyuluhan : Evaluasi 2-4 mgg 3. S.T.T: Pilih: Metf./Ac./Glitazon (sd dos maks) : 2-4 mgg 4. S.T.T: Gabung 2 dari 3 obt diatas sd dos.maks. : 2-4 mgg 5. S.T.T: Gabung ke-3 obt diatas (sd dos maks): 2-4 mgg (Atau mulai saja T.K.O.I : 2-4 minggu) 6. S.T.T: Gabung Metf.+ Ac + Glit.+ Secret. Sd 2-4 mgg (atau mulai dengan T.K.O.I) 7. S.T.T : Mulai dengan INSULIN !

ALGORITME PENGELOLAAN DM tipe 2 TAK GEMUK Penyuluhan diit dan olahraga : 2-4 minggu STT: Diit + OR + salah satu secretagogue : 2-4 mgg (Glucotrol XL 5 mg- 10 mg - 15 mg - 20 mg) STT: D + OR + Secr.+ salah satu M /A / T : 2-4 mgg STT: D + OR + Secr + 2 dari M / A / T : 2-4 mgg (boleh dicoba T.K.O.I) 5. STT: D + OR + Secr. + M + A + T: 2-4 mgg (atau T.K.O.I) 6. STT: D + OR + INSULIN ! TKOI : Kalau STT Boleh langsung INSULIN !

SASARAN (TARGET) PENGENDALIAN D.M BAIK LUMAYAN BURUK KGD Puasa 80-109 110-139 > 140 KGD 2 jam pp (s) 110-159 160-200 > 200 HbA1c 4-5,9% 6-7% > 7% Kholesterol total < 200 200-239 > 240 Khol.LDL < 130 130-159 > 160 Khol.LDL (+ PJK) < 100 100-129 > 130 Khol.HDL > 45 35-45 < 35 Trigliserida < 200 200-249 > 250 Trigliserida (PJK) < 150 150-199 > 200

SASARAN PENGENDALIAN BAIK LUMAYAN BURUK IMT (Pria) 20-24,9 25-27 > 27 / < 20 IMT (wanita) 18,5-22,9 23-25 > 25 / < 18,5 Tekanan Darah < 130/<85 140 /90 > 160 / > 95 160/95 TIAP KUNJUNGAN DI PANTAU : - Keluhan : Terutama sehub. Hipoglikemi & lain lain Tekanan Darah Berat Badan INDEKS MASSA TUBUH

DEKOMPENSASI METABOLIK BERAT : 1.Krisis Hiperglikemia : KAD , HONK, AL. 2. BB turun sangat cepat (drastis) tanpa kausa lain yg jelas 3. Stress berat: Infeksi sistemik, Pembedahan (> 3 jam) INDIKASI INSULIN SELAIN DEKOMP.MET.BERAT 1. Kontrol glikemik tak tercapai dengan OAD dosis maks. 2. Penggunaan OAD kontraindikasi 3. Hamil./DM gestasi tak terkontrol dengan diit. DIABETES TERKENDALI ? : Berdasarkan HbA1c GULA DARAH TERKENDALI ? : Berdasarkan KGD

KOMPLIKASI AKUT DAN KRONIS PADA D.M Ke KGD tiba2 Krisis Hiperglikemia K.D.A H.O.N.K Pe KGD tiba2 HIPOGLIKEMIA

DM tipe-1 DM tipe-2 yg bth insulin Def.Insulin Hiperglikemia Poliuria Lipolisis Dehidrasi Tenaga / Kalori Asam Lemak bebas (diangkut ke hati) + Hasil Metab.Antara (Badan2 keton) Pembakaran as.lemak (oksidasi β di hati) ASIDOSIS

Def.Insulin pd DMT2 Hiperglikemia hebat Lipolisis masih dpt di atasi oleh sdkt Insulin Poliuria berat DEHIDRASI Ketogenesis (-) Osmolalitas serum Osm.= 2(Na) + Glucose / 18 Na (mEq/L), Glucose (mg/dL) Normal = 280-295 mOsm/kg Pd HONK = > 330 mOsm/kg. KGD bisa > 800 mg/dL Cerebral blood flow KOMA

PENANGGGULANGAN KDA / H.O.N.K Rehidrasi (2 L / 2 jam I) 300ml/ jam 3 L / 8 jam ...atau 4.5 L terpenuhi selama 24 jam . …Mula mula diberi NaCl 0.9% NaCl 0,45% Insulinisasi : RI dosis awalbolus 0.3 U / kg BB ..diteruskan dengan 0,1 U / kgBB / jam. i.v drips / i.m. Koreksi gangguan elektrolit (hipokalemia) dan koreksi ..gangguan asam basa (asidosis) Kalau KGD < 250mg/dL : Caiuran diganti dgn Lrtn 2a ..Insulinisasi diperjarang (per-4jam) kalauKGD sudah ..turun dan pH darah sudah normal.

KOMPLIKASI KRONIS PD D.M MAKROANGIOPATI – P.J.Koroner (EKG dll) - STROKE (Scanning) - P.Vaskular tungkai …(Doppler dsb) MIKROANGIOPATI - Nefropati (Mikroalb.) - Neuropati (Pem.Neurol) - Retimopati (Funduskopi) Pemeriksaan dini nefropati: - Mikroalbuminuria (Micral Test) ..Normal Mikroalbumin/Creatinine rasio : < 30

Penanggulangan /Pencegahan komplikasi kronis DM: Makroangiopati ?- Atasi resistensi insulin (Olahraga , gaya hidup) - Normalkan KGD Mikroangiopati ? : Normalkan KGD . Atasi dislipidemia dengan obat antilipid Kurangi intake protein pd Nefropati Cegah kerusakan lanjutp.drh :Stop rokok !

K E S I M P U L A N PRAKTIS KLINIS DIKENAL DM TIPE-1 DAN TIPE-2 DM TIPE LAIN RELATIF LEBIH JARANG DAN YANG TERSERING ADALAH DM TIPE-2. DM TIPE-1 DISEBABKAN KERUSAKAN SEL β, BISA AKIBAT AUTOIMUN ATAUPUN IDIOFATIK RESISTENSI INSULIN DAN DISFUNGSI SEL β MERUPAKAN DUA FAKTOR YANG BERPERAN BAGI TERJADINYA DIABETES MELLITUS TIPE-2 RESISTENSI INSULIN BERTANGGUNG JAWAB BAGI TERJADINYA KOMPLIKASI MAKROANGIO PATI, SEDANGKAN KOMPLIKASI MIKROANGIOPA TI LEBIH TERKAIT DENGAN HIPERGLIKEMIA. ------