JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KESIAPAN MENUJU IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Dr. UMBU MARISI, MPH PT ASKES (Persero)

AGENDA Kondisi dan permasalahan Konsep penyelenggaraan jaminan kesehatan nasional Komitmen 2 2

KONDISI MASYARAKAT Peningkatan umur harapan hidup  Komposisi usia peserta Askes: 57% berada diatas 40 th Meningkatnya jumlah penderita penyakit kronis dan degeneratif  Indonesia negara ke 4 terbesar penderita DM Pola hidup masyarakat berubah  fastfood Tren biaya pelayanan kesehatan semakin meningkat Pengetahuan dan kemandirian pasien kaitan dengan keterlibatan dalam upaya penyembuhan penyakitnya masih rendah Kemampuan masyarakat untuk memperoleh pelayanan kesehatan masih terbatas  aspek pembiayaan 3 3

PESERTA ASKES BERDASARKAN KELOMPOK UMUR v JUMLAH PESERTA ASKES : 16.528.430 JIWA  USIA ≥ 40 TAHUN : 9.507.098 JIWA (57.41 %) 4

KONDISI PELAYANAN KESEHATAN Distribusi fasilitas kesehatan tidak merata Distribusi tenaga dokter yang tidak merata Peningkatan status RS yang menyebabkan struktur pelayanan kesehatan berjenjang menjadi tidak optimal Pemanfaatan standar dalam pelayanan kesehatan belum menjadi acuan secara optimal Perilaku pelayanan kesehatan masih berorietansi pada upaya kuratif Pelayanan dasar belum berjalan optimal terutama aspek promotif dan preventif Penetapan tarip pelayanan kesehatan yang beragam 5 5

PERJALANAN PANJANG ASKES Menkes 1966-1978 Prof Dr GA Siwabessy Cita-cita: Asuransi kesehatan bagi rakyat semesta BPJS KESEHATAN Tahun 1992 PP 69/1991 dan PP 6/1992 Peserta : PNS dan Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI dan Badan Usaha Lainnya Sistem : Managed Care Tahun 2014 UU 24 tahun 2011 Peserta : Peserta Askes, Jamkesmas, TNI/POLRI, Jamsostek dan seluruh masyarakat Sistem : Managed Care BPDPK PT ASKES Tahun 1968 Keppres 230/1968 Peserta : PNS, P Pensiun Sistem : Reimbursement PHB Tahun 1984 PP 23/1984 Peserta : PNS, Penerima Pensiun Veteran, Pensiunan TNI/POLRI Sistem: Managed Care bpdpk 6

TRANSFORMASI PT ASKES AUDIT: Tahun 2013 dilakukan audit terhadap PT Askes oleh auditor independen PEMBUBARAN: Tanggal 31 Desember 2013 dilakukan RUPS Luar Biasa untuk membubarkan PT Askes tanpa likuidasi PEMBENTUKAN: Tanggal 1 Januari 2014 dilakukan Pembentukan BPJS Kesehatan dan penetapan modal awal BPJS oleh Menteri Keuangan MODAL AWAL: Pemerintah menyerahkan penyertaan modal Pemerintah paling banyak Rp 2 T 7 7 7

TRANSFORMASI PT ASKES KEBIJAKAN: ORGANISASI: SISTEM INFORMASI: Perubahan struktur organisasi dan pemantapan organisasi pada tingkat kabupaten / kota SDM: Penambahan jumlah dan peningkatan kompetensi serta kualitas SDM KEBIJAKAN: Penetapan kebijakan dalam aspek manajemen kepesertaan, pelayanan kesehatan dan keuangan SISTEM INFORMASI: pemantapan aplikasi dan perluasan jaringan sistem informasi 8 8

TRANSFORMASI PROGRAM 2019 ? UC 2016 2015 2014 2013 2012 3 9 JAMKESMAS ASKES PNS, PENSIUNAN PNS/TNI/POLRI VETERAN JAMKESMAS JAMSOSTEK, TNI/POLRI AKTIF, SWASTA , UMUM BUMN/BUMD SWASTA, JAMKESDA UMUM SWASTA, UMUM UC 2016 2015 2014 2013 2012 9 9 3 9

TUGAS BPJS KESEHATAN Menyelenggarakan program jaminan kesehatan secara komprehensif sesuai kebutuhan medis bagi seluruh rakyat Indonesia termasuk orang asing yang berdomisili di Indonesia lebih dari 6 bulan 10

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL FILOSOFI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia (Kemkes RI) 11

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Manfaat jaminan kesehatan bersifat komprehensif meliputi promotif (promosi kesehatan), preventif (pencegahan penyakit), kuratif (pengobatan penyakit) dan rehabilitatif (pemulihan kesehatan) Manfaat jaminan kesehatan mulai dari pelayanan dasar di Puskesmas / Dokter Keluarga sampai dengan Rumah Sakit rujukan tertinggi Manfaat jaminan kesehatan meliputi semua kebutuhan medis termasuk cuci darah dan operasi jantung 13

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Manfaat jaminan kesehatan dilaksanakan dengan konsep “Managed Care” yaitu penyelenggaraan jaminan kesehatan yang mengacu pada azas “kendali mutu dan kendali biaya” Managed care ditujukan untuk menghasilkan pembiayaan pelayanan kesehatan yang rasional dan effisien 14

KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK MANFAAT JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PELAYANAN PROMOTIF & PREVENTIF Skrining kesehatan Paguyuban Risiko Tinggi Penyakit Kronis Media Promosi Kesehatan Pelayanan berbasis Kedokteran Keluarga terutama Promotif &Preventif Imunisasi KUALITAS HIDUP YANG LEBIH BAIK Pelayanan Pemulihan Kesehatan di PPK Pelayanan Kesehatan di PPK PELAYANAN KURATIF & REHABILITATIF 14 15

HUBUNGAN ANTAR PIHAK MANAGED CARE 16 Pembayaran premi PESERTA PROVIDER BPJS KES Pembayaran premi Taat prosedur dan ketentuan MANAGED CARE Pengelolaan Premi Pelayanan peserta Penanganan Keluhan - Doctor-patient Relationship - Pelayanan komprehensif Pembiayaan prabayar, paket Pelayanan bermutu dan terkendali 15 16

Sustainabilitas Keberlangsungan Program Jaminan Kesehatan MANAGED CARE DALAM JKN Efisien Efektif Sustainabilitas Keberlangsungan Program Jaminan Kesehatan …Asas manfaat merupakan asas yang bersifat operasional, menggambarkan pengelolaan yang efisien dan efektif. (Penjelasan Ps. 2 UU No. 40/2004) Azas kendali mutu dan kendali biaya 16 17

MANAGED CARE DALAM JKN Fasilitas kesehatan adalah fasilitas kesehatan milik Pemerintah / swasta yang bekerjasama BPJS  perlu dilakukan seleksi provider mengacu pada standar credentialling dan standar mutu Pelayanan dasar berbasis kedokteran keluarga dengan melaksanakan konsep gatekeeper mengutamakan upaya promotif & preventif; Sistem pelayanan terstruktur berjenjang dengan pola rujukan dan rujuk balik (referral system) 17 18

MANAGED CARE DALAM JKN Daftar dan Plafon Harga Obat yang dijamin BPJS ditetapkan berdasarkan ketentuan perundangan Pembiayaan berdasarkan “prospective payment”: kapitasi, tarip paket / INA CBGs BPJS melakukan Utilization Review secara berkala BPJS menetapkan Dewan Pertimbangan Medik 18 19

PELAYANAN TERSTRUKTUR BERJENJANG Structured Unstructured Primary Care Tertiary Secondary Secondary Care Self Care Primary Care PEL BERBASIS KED KELUARGA Tertiary Care Self Care 20 19

KONSEP GATEKEEPER Gatekeeper concept dalam managed care dapat didefinisikan sebagai fungsi dan peran dokter pada pelayanan dasar yang berwenang mengatur pelayanan kesehatan bagi peserta, sekaligus bertanggungjawab dalam rujukan pelayanan kesehatan lanjutan apabila dibutuhkan peserta. Pelayanan sesuai kebutuhan medik peserta dan holistik Promotif dan preventif a.l: Deteksi dini Personalisasi layanan  hubungan dokter – pasien/keluarga Dokter Keluarga sebagai Gatekeeper 20 21

BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA PELAYANAN DASAR BERBASIS KEDOKTERAN KELUARGA Meningkatkan pelayanan kepada peserta secara komprehensif dengan penekanan pada upaya promotif dan preventif Meningkatkan hubungan dokter dan pasien menjadi lebih optimal  kendali mutu Meningkatkan peranan dan tanggungjawab Dokter Keluarga dan Puskesmas sebagai Gate – keeper  kendali biaya Meningkatkan kepuasan peserta 21 22

PELAYANAN LANJUTAN Meningkatkan pelayanan spesialistik dan sub spesialistik secara berjenjang termasuk rujuk balik Meningkatkan pelayanan sesuai standar yang ditetapkan Meningkatkan upaya pelaksanaan “patient safety” Meningkatkan rasionalisasi pelayanan kesehatan Meningkatkan kepuasan peserta 22 22

PEMBIAYAAN BPJS melakukan negosiasi dengan asosiasi fasiltias kesehatan Dalam hal belum tersedia fasilitas kesehatan untuk memenuhi kebutuhan medis peserta, BPJS memberikan kompensasi Untuk pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazards dapat dikenakan urun biaya Pemanfaatan kelas perawatan diatas haknya dapat melalui asuransi kesehatan tambahan atau membayar selisih Dafar harga tertinggi obat dan bahan medis habis pakai yang dijamin oleh BPJS ditetapkan sesuai peraturan perundangan 23

PEMBIAYAAN RJTP: Kapitasi RITP: CBGs RJTL: CBGs RITL: CBGs CBGs 24 PEL DASAR RJTP: Kapitasi RITP: CBGs PEL SEKUNDER RJTL: CBGs RITL: CBGs PEL TERTIER CBGs 24

FAKTOR PENENTU KEBERHASILAN Pemahaman dan komitmen setiap pemangku kepentingan untuk mendukung dan terlibat dalam implementasi Jaminan Kesehatan Nasional dengan konsep managed care Penataan terhadap sistem pelayanan kesehatan Penataan terhadap kebutuhan fasilitas kesehatan dan SDM Pemahaman peserta terhadap konsep pelayanan kesehatan terstruktur (sistem rujukan) terutama menyangkut kepentingan dan kebutuhan medis pasien Pemahaman dan kerjasama jajaran Askes / BPJS Kesehatan dengan seluruh stakeholders 25

TERIMA KASIH