OSTEOPOROSIS KARENA STEROID Kelainan skeletal sistemik Penurunan massa tulang Perubahan mikroarsitektur jar. Tulang Fragilitas tulang meningkat Mudah fraktur Pembagian Osteoporosis Primer : Tipe I Tipe II Osteoporosis sekunder : - Penyakit dasar - Obat-obatan  Steroid

OSTEOPOROSIS Faktor endokrin Defisiensi estrogen produksi androgen Defisiensi calcitonin Inaktivitas fisik/ immobilisasi lama Ras Faktor genetik Kelamin wanita Hipercalciuria gagal ginjal kronis OSTEOPOROSIS Penyakit hati Defisiensi kalsium Rokok-cafein Alkoholik Diet tinggi protein Defisiensi vit. D Diet tidak seimbang Gangguan absorbsi Obat-obatan STEROID Antikonvulsan Antasida Malabsorbsi kalsium Aklorhidria

RESIKO FRAKTUR PADA OSREOPOROSIS Ada riwayat fraktur sebelumnya Post menopause Menopause prematur ( < 45 thn) Hipogonadisme Pria usia > 65 tahun Pemakaian steroid > 6 bulan BMI < 20 Kg/m2 Riwayat “hip fracture” usia < 60 thn Alkoholisme Penyakit yang beresiko untuk osteoporosis - RA - hiperparatiroid - Hipertirpoide, dll

KORTIKOSTEROID Banyak digunakan dibidang Reumatologi dan bidang lainnya Berfungsi sebagai anti inflamasi & imunosupresif Di sintesis pertama kali tahun 1944 Pertama kali digunakan oleh Philip Hench untuk RA Diberikan dalam jangka lama Dosis berfluktuasi Penggunaan dalam 6 12 bln jelas menurunkan BMD Pengaruhnya sama thd tulang lujmbar dan femoral

Fraktur pada osteoporosis Colum femoris Vertebrae Pergelangan tangan 30-50 % asimptomatik 90% fraktur pada Hip dan vertebrae dikaitkan dengan osteoporosis 50-70% fraktur pada pelvis, humerus, ankle serta klavikula juga dikaitkan dengan osteoporosis

Farmakodinamik kortikosteroid Equivalent dose Glucocorticoid activity Mineralocorticoid activity Protein binding Half life in plasma (Hours) Biologic half life (hours) Short acting Cortisone Cortisol 25 20 0,8 1 - ++++ 0,5 1,5-2 8-12 Intermediate acting Metil prednisolon Prednisolon Prednison Triamsinolon 4 5 0,6 ++ +++ > 3,5 > 2,1-3,5 > 3,4-3,8 > 2->5 18-36 Long acting Dexamethsone Betamethasone 0,75 20-30 36-54

EFEK BERBEGAI JENIS STEROID Efek anti inflamasi Efek terhadap keseimbangan cairan Fludrokortison Kortison Hydrokortison Prednisolon Metil prednisolon Triamsinolon Beklometason + ++ +++ ++++ ++++ ++++ ++++ ++++ +++ ++ + + + +

MECHANISM OF GC BONE LOSS Schematic diagram of effects GCs OSTEOBLAST Apoptosis  Protein synthesis  FORMATION  OB PRECURSOR Proliferation  OSTEOCYTES Viability  NET LOSS GLUCOCORTICOIDS ADRENAL & TESTIS Androgens  RESORPTION  OPG  GI TRACK Ca absorption  PARATHYROID PTH  RENAL TUBULE Ca reseorption  Schematic diagram of effects GCs on bone metabolism

Pathophysiology of glucocorticoid induced fractures Osteoblast differentiation & activity  Apoptosis  Bone formation  Negative Ca balance Bone resorption  BMD  RISK OF FRACTURE  Bone architecture & quality  Oral GCs Osteocyte apoptosis  Oestrogen & testoterones  Muscle weakness & atrophy Propensity to fall  Bone resorption  BMD  Underlying disease Systemic inflammation  Bone formation  Pathophysiology of glucocorticoid induced fractures

Terminology of glucocorticoids dose for use in Rheumatology Low dose Medium dose High dose Very high dose Pulse therapy < 7,5 mg prednison or equivalent per day > 7,5 mg prednison, < 30 mg prednison or equivalent per day > 30 mg prednison, < 100 mg prednison or equivalen per day > 100 mg prednison or equivalent per day > 250 mg prednison or equivalent per day for one or few days

HAL YANG PERLU DIPERHATIKAN PADA FRAKTUR PENGGUNA KORTIKOSTEROID BB, TB, daya penglihatan Riwayat minum obat Riwayat menstruasi/ infertil Riwayat fraktur keluarga-Intake Ca dan Vit D Merokok Alkohol Postur vertebrae Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan BMD

PENDEKATAN PASIEN TATA PENGGUNA KORTIKOSTEROID

Reinforce Physical therapy Ca. & Vit D Supplementation DXA: T score > -1 Normal lab results DXA: T score > -1 Abnormal lab results DXA: T score < -1 Normal lab results DXA: T score < -1 Abnormal lab results Ca. & Vit D Supplementation Reinforce Physical therapy Ca. & Vit D Supplementation Reinforce Physical therapy Treat underlying causes Reinforce Physical therapy Treat underlying conditions HRT Reinforce Physical therapy Ca. & Vit D Supplementation Ca. & Vit D Supplementation HRT HRT Approach to the patients receiving long-term treatment of glucocortiods who has an osteoporotic fracture ACR task force on osteoporosis guidelines