Bagian Kebidanan dan Kandungan KEDARURATAN OBSTETRI Dr. Cipta Pramana,SpOG Bagian Kebidanan dan Kandungan RSU Kota Semarang

KEDARURATAN : Keadaan dimana jika tidak segera mendapat pertolongan akan menjadi lebih buruk bahkan menimbulkan kematian. 1. KEDARURATAN PADA KEHAMILAN 2. KEDARURATAN PADA PERSALINAN 3. KEDARURATAN PADA SAAT NIFAS

PENILAIAN DINI KASUS GAWAT DARURAT OBSTETRI PENANGANAN KEDARURATAN RUJUKAN YANG TEPAT, (WAKTU, PENATALAKSANAN DAN TUJUAN RS RUJUKAN)

DETEKSI DINI KASUS KEDARURTAN PENATALAKSANAAN KASUS KEGAWAT DARURATAN GEJALA KLINIS ANAMNESIS, PEM. FISIK, PEM. OB.GIN, PEM PENUNJANG PENATALAKSANAAN KASUS KEGAWAT DARURATAN Perdarahan Infeksi Pre Eklampsia MANAGEMENT RUJUKAN Bidan, Alat, Keluarga, Surat, Obat, Kendaraan, Uang (BAKSOKU)

KEDARURATAN SAAT KEHAMILAN KEHAMILAN TRIMESTER 1 KEHAMILAN TRIMESTER II KEHAMILAN TRIMESTER III KEHAMILAN TRIMESTER I dan II Abortus inkompletus Mola hidatidosa Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) Pre Eklampsia/Eklampsia

KEHAMILAN TRIMESTER III 1. PERDARAHAN ANTEPARTUM : Plasenta Previa Solusio Plasenta Ruptura Uteri 2. PRE EKLAMPSIA/EKLAMPSIA

KEDARURATAN PADA SAAT PERSALINAN ----- PERDARAHAN POST PARTUM Menurut waktunya dibagi : Early Post partum haemorrhage Late Post Partum Haemorrhage Menurut Penyebabnya : Retensio Plasenta d. Ruptura uteri Laserasi jalan lahir e. Plasenta restan Atonia Uteri f. Gangguan pembekuan darah

KEDARURATAN PADA SAAT NIFAS INFEKSI NIFAS

PERDARAHAN PADA KEHAMILAN MUDA MOLA HIDATIDOSA   Dasar diagnosis : Tes kehamilan positif Perdarahan pervaginam Pemeriksaan ginekologi : - OUE tertutup - Besar uterus melebihi usia kehamilan - Pemeriksaan USG : - Uterus membesar - Diemukan gambaran salju pada uterus - Tidak ditemukan gambaran janin Pengelolaan Dilatasi dan kuretase Persiapan darah untuk transfusi

Perdarahan pervaginam dan sebagian konsepsi sudah keluar Nyeri perut ABORTUS INKOMPLIT   Dasar diagnosis : Tes kehamilan positif Perdarahan pervaginam dan sebagian konsepsi sudah keluar Nyeri perut Kadang disertai tanda-tanda pre syok Pemeriksaan ginekologi : - Ostium uteri eksternum membuka teraba jaringan Besar uterus lebih kecil usia kehamilan Pengelolaan : Mengatasi syok dengan pemasangan infuse RL Transfusi bila Hb < 8 gr% Kuretase  

Perdarahan pervaginam Nyeri perut hebat Pemeriksaan Ginekologi :   ABORTUS INSIPIENS   Dasar diagnosis : Tes kehamilan positif Perdarahan pervaginam Nyeri perut hebat Pemeriksaan Ginekologi : - OUE terbuka teraba kulit ketuban - Besar uterus sesuai usia kehamilan Pengelolaan Pengeluaran hasil konsepsi dengan induksi oksitosin Setelah hasil konsepsi keluar dilanjutkan dengan kuretase

  KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU   Dasar diagnosis : Tes kehamilan positif Perdarahan pervaginam Sering disertai nyeri perut hebat Pemeriksaan Fisik : - Keadaan umum sakit, gelisah, anemis - Nyeri tekan abdomen, defance muscular - Pemeriksaan Ginekologi : - OUE tertutup - Uterus membesar - Slinger pain positif (nyeri goyang porsio) Pengelolaan : Atasi Syok dengan pemberian cairan infuse RL/Na Cl Pesiapan darah dan transfusi Operasi laparatomi cito

PRE EKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA   PRE EKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA Diagnosis PE Berat , apabila wanita hamil usia 20 minggu atau lebih disertai tanda-tanda sbb: Tekanan sistolik 160 mmHg atau lebih dalam 24 jam; atau tekanan diastolik 110 mmHg atau lebih. Proteinuria 5 gr atau lebih dalam 24 jam; 3 atau 4+ pada pemeriksaan kualitatif Oliguria, air kencing 400 cc atau kurang dalam 24 jam. Keluhan serebral, gangguan penglihatan atau nyeri daerah epigastrium Edema paru atau sianosis

  ETIOLOGI Penyebab PE berat dan eklampsia sampai sekarang belum diketahui. Frekuensi bertambah pada keadaan : Primigravida Kehamilan kembar, hidramnion, dan mola hidatidosa Perubahan anatomik-patologik Plasenta Ginjal Hati (perdarahan,nekrosis) Otak (edema, perdarahan) Retina (edema, ablasio retina) Paru-paru (edema) Jantung (perubahan degeneratif pd miokardium, nekrosis dan perdarahan)

- Diet yang tinggi protein, rendah lemak , karbohidrat dan garam.   Pencegahan Pemeriksaan antenatal yang teratur dan teliti dapat menemukan tanda-tanda dini pre-eklampsia. - Diet yang tinggi protein, rendah lemak , karbohidrat dan garam. istirahat cukup, dianjurkan lebih banyak duduk dan berbaring. penambahan berat badan tidak boleh berlebihan

PENANGANAN Penanganan Umum Berikan obat anti hipertensi sampai tekanan diastolik antara 90-100 mmHg. Pasang infus dengan jarum besar (16 G atau lebih) Ukur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload. Kateterisasi urin untuk memantau pengeluaran urin dan proteinuria. Jika jumlah urin kurang dari 30 cc per jam : - hentikan pemberian MgSO4 dan berikan cairan NaCL atau NaCL 0,9 % pada kecepatan 1 liter per 8 jam. - Pantau kemungkinan edema paru. f. Jangan tinggalkan pasien sendirian. Kejang disertai aspirasi muntah dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin. g. Observasi tanda-tanda vital, refleks, dan denyut jantung janin. h. Auskultasi paru untuk mencari tanda-tanda edema paru. i. Hentikan pemberian cairan IV dan berikan diuretik misal furosemid 40 mg IV sekali saja bila ada edema paru.

Penanganan Kejang Beri obat antikonvulsan Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan napas, suction, masker dan balon oksigen) Beri Oksigen 4-6 liter Lindungi pasien dari kemungkinan trauma, tetapi jangan diikat terlalu keras. Baringkan pasien pada posisi kiri untuk mengurangi resiko aspirasi. Setelah kejang, aspirasi mulut dan tenggorok jika perlu.

Antikonvulsan Magnesium sulfat (MgSO4) merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada PE Berat dan Eklampsia. Cara Pemberian : Dosis awal MgSO4 4 gr IV sebagai larutan 20 % selama 5 menit. Segera lanjutkan dengan pemberian 10 g larutan MgSO4 40% , masing-masing 5 g di bokong kanan dan kiri secara IM dalam. Bila perlu tambah 1 ml lignokain 2% pada semprit yang sama. Jika kejang berulang setelah 15 menit, berikan MgSO4 2 g (larutan 50%) IV selama 5 menit.

Jika MgSO4 tidak tersedia dapat diberikan diasepam, dengan resiko terjadi depresi pernapasan. Pemberian Diazepam pad PEB dan Eklampsia Dosis awal - Diazepam 10 mg IV pelan-pelan selama 2 menit - Jika kejang berulang, ulangi dosis awal. b. Dosis pemeliharaan - Diazepam 40 mg dalam 500 ml larutan Ringer laktat per infus. - Jangan berikan > 100 mg/24 jam - Depresi pernafasan ibu akan terjadi jika dosis > 30 mg/jam. c. Jika pemberian IV tidak bisa, diazepam dapat diberikan per rektal dengan dosis awal 20 mg dalam semprit 10 ml tanpa jarum. - Jika konvulsi tidak teratasi dalam 10 menit, beri tambahan 10 mg/jam atau lebih, bergantung pada berat badan pasien dan respons klinik.

Antihipertensi Nifedipin 5 mg sublingual. Jika tidak respons setelah 10 menit beri tambahan 5 mg sub lingual. PERSALINAN Pada PEB, persalinan harus terjadi dalam 24 jam, sedang eklampsia dalam 12 jam sejak gejala eklampsia timbul. Jika terdapat gawat janin atau persalinan tidak dapat terjadi dalam 12 jam (pada eklampsia) lakukan SC. Anestesi yang aman adalah anestesi umum, anestesi spinal berhubungan dengan resiko hipotensi. Jika janin mati atau bayi kecil bisa lakukan partus pervaginam dengan pemberian oksitosin.

PERAWATAN POST PARTUM Anti konvulsan diteruskan sampai 24 jam post partum atau kejang terakhir teruskan terapi antihipertensi jika tekanan diastolik > 110 mmHg pantau urin

PLASENTA PREVIA   Definisi : adalah keadaan dimana implantasi plasenta terletak atau di dekat serviks Dasar diagnosis : Perdarahan pervaginam (darah merah segar) Disertai atau tidak nyeri perut Kondisi janin dan ibu umumnya baik USG : ditemukan gambaran plasenta menutupi Ostium uteri internum Pemeriksaan dengan inspekulo : ada darah mengalir dari ostium uteri eksternum

TERAPI EKSPEKTATIF   Tujuan supaya janin tidak lahir premature Syarat terapi ekspektatif : Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti Belum ada tanda inpartu Keadaan umum ibu baik Janin masih hidup Rawat inap, tirah baring dan beri antibiotika profilaksis Jika perdarahan banyak dipertimbangkan untuk terminasi kehamilan dengan SC. TERAPI AKTIF Rencanakan terminasi kehamilan jika : Janin matur Janin mati atau menderita anomaly atau keadaan yang mengurangi kelangsungan hidupnya (missal anensefali) Pada perdarahan aktif dan banyak, segera dilakukan terapi aktif tanpa memandang maturitas janin.

SOLUSIO PLASENTA   Definisi : adalah lepasnya plasenta dari tempat melekatnya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. Dasar diagnosis : Perdarahan dari jalan lahir yang tidak sesuai antara jumlah darah yang keluar dengan keadaan umum ibu. Nyeri perut, tegang seperti papan Kondisi ibu kesakitan, anemis kadang ada tanda pre syok Janin biasanya jelek

TERAPI/PENGELOLAAN   Lakukan uji pembekuan darah Transfusi darah segar Jika terjdi perdarahan banyak, lakukan persalinan segera. Jika : - Pembukaan serviks lengkap, pesalinan dengan ekstraksi vakum - Pembukaan serviks belum lengkap, persalinan dengan Seksio sesarea d. Jika perdarahan ringan atau sedang, tindakan tergantung pada denyut jantung janin (DJJ). - DJJ normal atau tidak terdengar, pecah ketuban dengan kokher : * bila kontraksi jelek, perbaiki dengan pemberian oksitosin * jika serviks tebal dan tertutup, lakukan SC. - DJJ abnormal : * lakukan persalinan pervaginam segera * jika persalinan pervaginam tidak memungkinkan, akhiri perslinan dengan SC.

RUPTURA UTERI   Perdarahan dapat terjadi intraabdominal atau melalui vagina kecuali jika kepala janin menutupi rongga panggul. Perdarahan dari rupture uteri pada ligamentum latum tidak akan menyebabkan perdarahan intraabdominal.

PENGELOLAAN Perbaiki kehilangan darah dengan pemberian infuse Na CL atau Ringer laktat sebelum pembedahan. Lakukan seksio sesarea dan lahirkan plasenta segera setelah kondisi stabil. Jika uterus dapat diperbaiki dengan resiko operasi lebih rendah daripada histerektomi, dan ujung rupture uteri tidak nekrosis dilakukan histerorafi. Jika uterus tidak dapat diperbaiki, dilakukan histerektomi supravaginal atau histerektomi total jika didapatkan robekan sampai serviks dan vagina.  

PERDARAHAN PASCA PERSALINAN Perdarahan post partum yang melebihi 500 cc Dibagi 2 : Perdarahan pada 24 jam pertama setelah bayi lahir Perdarahan setelah 24 jam setelah bayi lahir

PENANGANAN UMUM Pastikan kontraksi uterus baik : - Lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. - berikan 10 unit oksitosin I.M. 2. Pasang infus cairan RL atau NaCL 3. Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk 4. Periksa kelengkapan plasenta 5. Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina dan perineum 6. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah 7. Setelah perdarahan teratasi, periksa kadar Hb, bila Hb < 8 gr% dilakukan transfusi darah.

Gejala dan tanda Diagnosis - Uterus lembek, Atonia uteri - perdarahan segera setelah melahirkan Uterus kontraksi baik Robekan jalan lahir Darah segar setelah melahirkan Plasenta lengkap Plasenta 30 menit belum lahir Retensio Plasenta Perdarahan segera Kontraksi uterus baik Plasenta atau selaput ketuban tidak lengkap Plasenta restan Tinggi fundus uteri setinggi pusat Uterus tidak teraba Inversio uteri Lumen vagina terisi masa Nyeri

Jenis Uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol Dosis dan cara pemberian awal IV : 20 unit dalam 1 liter larutan NaCl 60 tetes/menit IM : 10 unit IM,IV perlahan 0,2 mg Oral 600 mcg, rektal 400 mcg Dosis lanjutan IV: infus 20 U dlm 1 liter NaCL 40 tetes/menit Ulangi 0,2 mg setelah 15 menit. Bila diperlukan bisa diberikan setiap 2-4 jam 400 mcg setelah 2-4 jam dosis awal. Dosis maksikmal per hari Tidak lebih dari 3 liter larutan dengan oksitosin 1 mg atau 5 dosis Total 1200 mcg atau 3 dosis Perhatian/kontra indikasi Tidak boleh IV atau bolus Pre eklampsia, vitium kordis, hipertensi Nyeri kontraksi, asma

Jika perdarahan terus berlangsung : Pastikan plasenta lahir lengkap Jika terdapat sisa plasenta, keluarkan sisa plasenta Lakukan uji pembekuan darah sederhana. Kegagalan terbentuknya pembekuan darah setelah 7 menit atau adanya bekuan lunak yang dapat pecah dengan mudah menunjukkan adanya koagulopati. Jika dengan tindakan di atas perdrahan masih berlangsung, lakukan : Kompresi bimanual internal Kompresi aorta abdominalis

ROBEKAN SERVIKS, VAGINA, DAN PERINEUM Periksalah dengan seksama dan perbaiki robekan serviks atau vagina dan perineum Prosedur Perbaikan Robekan serviks Tindakan asepsis dan antisepsis pada vagina dan serviks Asisten menahan fundus Bibir serviks dijepit dengan klem ovarium, pindahkan bergantian searah jarum jam sehingga semua bagian serviks dapat diperiksa. Pada bagian yang terdapat robekan, tinggalkan 2 klem di antara robekan. Jahit robekan serviks dengan catgut kromik 0 secara jelujur, mulai dari apeks.

RETENSIO PLASENTA Plasenta atau bagian-bagiannya dapat tetap berada dalam uterus setelah bayi lahir. Penanganan : Tentukan adanya tanda-tanda syok apa tidak Bila ada tanda-tanda pre syok, perbaiki keadaan umum terlebih dahulu dengan pemberian cairan infus RL atau NaCl+pemberian Oksitosin 10 unit. Cek Hb dan golongan darah, persiapkan/usaha transfusi darah. Kateterisasi kandung kemih Periksa apakah plasenta tertahan di vagina atau masih di dalam uterus? Bila tertahan di vagina, plasenta dikeluarkan. Periksa ada perdarahan banyak atau tidak, bila ada perdarahan segera lakukan Manual Plasenta. Bila perdarahan sedikit, tidak tergesa-gesa melakukan Manual plasenta. Dan apabila tidak berhasil, dan perdarahan sedikit tidak perlu melanjutkan manual. Memaksakan Manual pada plasenta yang melekat erat pada uterus akan mengakibatkan perdarahan banyak dan bisa menimbulkan cedera pada uterus. Sebaiknya rujuk ke Rumah Sakit

SISA PLASENTA Sebagian dari kotiledon tertinggal di dalam uterus, maka uterus tidak dapat kontraksi dengan baik. Penanganan : Raba bagian dalam uterus untuk mencari sisa plasenta. Keluarka sisa plasenta dengan tangan, cunam ovum atau kuret besar Jika perdarahan berlanjut, lakukan uji pembekuan darah sederhana. Lebih baik dirujuk ke Rumah sakit

INVERSIO UTERUS Bagian dalam uterus menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya dilakukan segera. Dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.

INFEKSI NIFAS Infeksi pada dan melalui traktus genitalis setelah persalinan Suhu  38°C (oral) 2-10 hari postpartum Faktor predisposisi: Malnutrisi, Anemia, Higiene, Kelelahan, Proses persalinan bermasalah partus lama / macet, korioamnionitis, persalinan traumatik, pencegahan infeksi kurang baik, periksa dalam berlebihan

1. METRITIS ANTIBIOTIKA SPEKTRUM LUAS PROFILAKSI ANTITETANUS INFEKSI NIFAS 1. METRITIS ANTIBIOTIKA SPEKTRUM LUAS AMPISILIN 2 g IV / 6 JAM GENTAMISIN 5 mg/kgBB METRONIDASOL 500 mg IV / 8 JAM PROFILAKSI ANTITETANUS EVAKUASI SISA HASIL KONSEPSI PUS  DRAINASE PERITONITIS GENERALISATA  LAPAROTOMI

2. BENDUNGAN PAYUDARA PENINGKATAN ALIRAN VENA DAN LIMFE INFEKSI NIFAS 2. BENDUNGAN PAYUDARA PENINGKATAN ALIRAN VENA DAN LIMFE BILA IBU MENYUSUI: KOMPRES AIR HANGAT, SUSUKAN BANTU PIJATAN PADA AWAL SANGGA PAYUDARA KOMPRES DINGIN ANTARA WAKTU MENYUSUI PARASETAMOL 500 mg ORAL BILA DEMAM EVALUASI 3 HARI

BILA IBU TIDAK MENYUSUI: Bendungan Payudara BILA IBU TIDAK MENYUSUI: SANGGA PAYUDARA, KOMPRES DINGIN PARASETAMOL BILA PERLU PARASETAMOL 500 mg ORAL BILA DEMAM JANGAN DIPIJAT POMPA/KOSONGKA PAYUDARA

3. INFEKSI PAYUDARA MASTITIS ABSES PAYUDARA KLOKSASILIN 500 mg/6 JAM (10 HR) ABSES PAYUDARA ANESTESI UMUM, INSISI INSISI RADIAL PASANG TAMPON/DRAIN

4. ABSES PELVIS KOLPOTOMI ANTIBIOTIKA SPEKTRUM LUAS AMPISILIN 2 g IV KEMUDIAN 1 g 6 JAM KEMUDIAN

5. PERITONITIS SELANG NASOGASTRIK INFUS 3,000 ml ANTIBIOTIKA HINGGA 24 JAM BEBAS PANAS AMPISILIN 2 g IV KEMUDIAN 1 g 6 JAM KEMUDIAN

6.INFEKSI LUKA PERINEAL ATAU ABDOMEN KARENA KURANG BERSIH / PENCEGAHAN INFEKSI BURUK INFEKSI SUPERFISIAL AMPISILIN 500 mg ORAL / 6 JAM METRONIDASOL 500 mg / 8 JAM SELAMA 5 HARI

INFEKSI LUKA PERINEAL ATAU ABDOMEN INFEKSI DALAM PENISILIN G 2 JUTA IV/4 JAM GENTAMISIN 5 mg/kgBB METRONIDASOL 500 mg / 8 JAM SELAMA 5 HARI

7.TROMBOFLEBITIS PELVIO TROMBOFLEBITIS TROMBOFLEBITIS FEMORALIS

7a. PELVIO TROMBOFLEBITIS NYERI PERUT BAWAH / SISI TAMPAK SAKIT BERAT MENGGIGIL SUHU NAIK TURUN TAJAM CENDERUNG BENTUK PUS LEUKOSITOSIS KOMPLIKASI PARU GINJAL SENDI

7b. TROMBOFLEBITIS FEMORAL KU BAIK 7-10 HR SUBFEBRIL SUHU NAIK HARI KE 10-20 TANDA: KAKI FLEKSI ROTASI KELUAR TEGANG KERAS PADA PAHA ATAS NYERI HEBAT LIPAT PAHA SPASMUS ARTERIA EDEMA NYERI BETIS

SEPSIS PATOLOGI: Penurunan PERFUSI jaringan karena kelainan distribusi cairan Reaksi radang akibat infeksi (Systemic Inflammatory Response Syndrome)

SEPSIS AWAL (warm shock): vasodilatasi  tensi menurun, akral masih hangat LANJUT (cold shock): vena konstriksi , perfusi memburuk  tensi turun, akral dingin, depresi jantung akibat TNF

TERAPI SEPSIS Pertahankan perfusi dengan Infus : Ringer Antibiotik spektrum luas : Ampicillin, Gentamycin dan Metronidazole Pantau : kesadaran, nadi, nafas, suhu, dan produksi urin

TERAPI SEPSIS EVALUASI PERBAIKAN ? SUHU, NADI, PRODUKSI URIN APA PENYEBAB ? BILA DALAM 3 HARI  GAGAL ANGKAT SUMBER INFEKSI  OPERASI / KURETASE

ANTIBIOTIKA Ampicillin 4 x 2g /hari Gentamycin 5 mg/kg (maks 2 x 80 mg/hari) Metronidazol 3 x 500 mg supp/hari

PANTAU : Nafas n= 20-24/menit Suhu afebris Nadi N = 80-100x/mn, isi cukup Produksi urin N > 30 ml/h

SEKIAN TERIMAKASIH