Elis Dewi Novianti, AMd.Keb Rekam Medis Elis Dewi Novianti, AMd.Keb

Tujuan Pembelajaran Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan pengertian sistem pengumpulan data rekam medis. Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan isi rekam medis Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan jenis rekam medis Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan prinsip pencatatan dalam rekam medis.

Pengertian Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (Permenkes no.269 th 2008)

Dalam Permenkes no.269 tahun 2008 dijelaskan tentang perbedaan catatan dan dokumen: Tulisan yang dibuat tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan Catatan Catatan, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencintraan (imaging) dan rekaman elektro diagnostik Dokumen

Jenis rekam medis Rekam medis tertulis (konvensional) Merupakan jenis yang masih banyak dipergunakan disetiap rumah sakit seperti pencatatan secara langsung oleh tenaga kesehatan

Lanjutan… Rekam medis elektronik Merupakan sistem pencatatan informasi dengan menggunakan peralatan yang modern seperti komputer atau alat yang lainnya.

Isi Rekam Medis,dibedakan menurut jenis pelayanan,yaitu untuk: Pasien rawat jalan Rawat inap dan perawatan satu hari Pelayanan gawat darurat atau dalam keadaan bencana

Pasien rawat jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesa, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik diagnosa Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Pelayanan lain yang telah diberikan keoada pasien Persetujuan tindakan bila diperlukan

Rawat Inap dan perawatan satu hari Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : Identitas pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesa, sekurang-kurangnya mencakup keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik Diagnosa Rencana penatalaksanaan Pengobatan dan atau tindakan Persetujuan tindakan bila diperlukan Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan Ringkasan pulang (discharge summary) Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan kesehatan Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu

Pasien gawat darurat Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat adalah: Identitas pasien Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan Identitas pengantar pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesa, sekurang-kurangnya ,mencakup keluhan dan riwayat penyakit Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik Diagnosa Pengobatan dan atau tindakan Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang lain Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

Diagnosa saat masuk dan indikasi pasien dirawat Pasien dalam keadaan bencana Diagnosa saat masuk dan indikasi pasien dirawat Identitas pasien Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga yang memberikan pelayanan kesehatan

Proses pelaksanaan rekam medis Dalam pengelolaan rekam medis terdapat beberapa kegiatan yang harus dijalankan, yaitu pencatatan, pengolahan dan penyimpanan data medis. (Soepart dkk., 2006)

1. Pencatatan Merupakan bentuk pendokumentasian segala informasi medis seorang pasien ke dalam rekam medis. Pencatatan memuat data yang akan menjadi bahan informasi.

2. Pengolahan Semua bentuk catatan, baik dari hasil rekapitulasi harian maupun lembaran formulir rekam medis, yang selanjutnya dipakai sebagai bahan laporan Rumah Sakit.

3. Penyimpanan Cara penyimpanan ada 2,yakni cara sentralis dengan menyimpan rekam medis seorang paien, baik catatan kunjungan poliklinik maupun catatan selama pasien dirawat yang dilakukan dalam satu kesatuan. Cara desentralis yaitu proses pemisahan antara rekam medis poliklinik dan rekamedis pasien selama dirawat.

Prinsip pencatatan dalam rekam medis Catat secara cepat Hindari pencatatan dengan sistem blok Catat segera setelah pemberian tindakan Isi bagian format pencatatan yang masih kosong

T E R I M A K A S I H elisdewinovianti@rocketmail.com