“ Urinary Tract Infection, it is harm for your pregnancy?” DR.Dr.HM.Bambang Purwanto,SpPD-KGH, FINASIM Nephrology – Hypertension Division Internal Medicine Medical Faculty Sebelas Maret University of Surakarta

PENGERTIAN Infeksi saluran kemih (ISK) adalah infeksi akibat terbentuknya koloni kuman di saluran kemih. Kuman mencapai saluran kemih melalui cara hematogen dan ascending.

Faktor resiko: Kerusakan atau kelainan anatomi saluran kencing berupa obstruksi internal oleh jaringan parut, endapan obat intratubular, refluks, instrumentasi saluran kemih, konstriksi arteri-vena, hipertensi, analgetik, ginjal polikistik, kehamilan, DM, atau pengaruh obat-obat estrogen.

ISK sederhana / tak berkomplikasi : ISK yang terjadi pada perempuan yang tidak hamil dan tidak terdapat disfungsi structural ataupun ginjal.

ISK berkomplikasi: ISK yang berlokasi selain di vesika urinaria, ISK pada anak-anak, laki-laki atau ibu hamil. Pengelolaan menjadi sulit karena faktor pemberat (DM, Obstruksi, batu, imunodefisiensi)

DIAGNOSIS Anamnesis : ISK bawah frekwensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapublik. ISK atas : nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah, hematuria.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan fisik : febris, nyeri tekan suprapublik, nyeri ketok sudut kostoverbrata Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur urin (+): bakteriuria >105/mL urin. DIAGNOSIS BANDING ISK sederhana, ISK berkomplikasi PEMERIKSAAN PENUNJANG DPL, urinalisis, kultur urin dan tes resistensi kuman, tes fungsi ginjal, gula darah, foto BNO-IVP, USG ginjal

KEJADIAN ISK PADA KEHAMILAN The National Birth Defect Prevention Study (Amerika Serikat → 4.760 ibu hamil → 3.690 menderita ISK → 70% kelainan jantung)

MEKANISME ISK PADA KEHAMILAN Panjang uretra pada wanita → pendek → 3 cm Uretra → relatif terbuka → berdekatan alat kelamin & anus → banyak mengandung kuman → potensi ISK Trauma (kasar) → saat-saat bersenggama → bakteri terdorong → uretra → ISK Pemasangan catheter → ISK Kehamilan → menekan ureter → sumbatan (hidro nefrosis fisiologis) → ISK Progresteron → ↓tonus otot, peristaltik → gangguan aliran kencing → ISK

PATOGENESIS KERUSAKAN PLASENTA AKIBAT ISK KEHAMILAN NORMAL

Toll Like Reseptor

GUNTUR ENDOTOKSIN M CYTOKINES - Insulin Treatment - Metformin LPS bp TLR4 - Insulin Treatment CD14 MD-2 - Metformin GUNTUR - Low dos Kortikosteroid Oestrogen My D88 Statin ACE Inhibitor AG II Blocker Anti ROS NO Bradikinin IRAK TRAF6 NIK/MKK M IKK NF-KB Target Genes IL-12 IL-6 IL-8 TNF- CYTOKINES IL-1 TGFβ-1 Guntur, 2008;Sepsis Forum, Bambang p, 2010; Modified 14

GUNTUR ENDOTOKSIN M CYTOKINES TGFβ-1 Remodeling IL-6 Aterosklerosis LPS bp ENDOTOKSIN TLR4 CD14 MD-2 GUNTUR My D88 IRAK TRAF6 NIK/MKK M IKK NF-KB Target Genes TGFβ-1 Remodeling CYTOKINES IL-6 Aterosklerosis Pembentukan Plak IL-1 TNF- e-Selektin 15 Guntur, 2008;Sepsis Forum, Bambang p, 2010; Modified

TNF α ↓ Nafsu Makan ↑ Sintese ↓ ↓ Kontraksi ↑ Tissue Faktor Hipotalamus ↓ Nafsu Makan KAKHEKTIN KAKHEKTIS (KURUS) PG2 Panas (Pirogen Endogen) Aspirin + ILI Amiloid Serum Hepatosit ↑ Sintese Fibrinogen ILI IL6 CRP ↓ Kontraksi Otot Polos Pembuluh Darah Jantung ↓ Reseptor Vasopressor Proteolitik TNF α Sel Lemak Kaheksia Vasodelatasi Endotel Syok ↑ Tissue Faktor Aktivasi Kuat ↓ Trombo Modulin Coagulasi ↑ Eksudasi Se-Sel Radang Mengkerut Permeabilitas Congesti Protealitik Gangguan Reseptor Membrane Gangguan Reseptor Eritroporitin (Brata Widjaya, 2009; Bambang P, 2010) Anemia

Apoptosis

Kemampuan Memprediksi HCRP Terhadap Morbiditas dan Mortalitas Kejadian Kardiovaskuler IL-6 Sel Hepar HCRP Disfungsi endothel ↓ eNOS mRNA NFkβ aktif ↑ ET-1 ↑ VCAM ↑ AT-1R ↓ NO ↑ ekspresi Sitokin ↑ MCP-1 ↑ ICAM ↑ ROS ↑ VSM proliferasi ↑ Restenosis ↓ BCL-2 ↑ Apoptosis Endothel (Szmitko PE, 2003)

Robbin, 2005

JENIS INFEKSI SALURAN KEMIH PADA KEHAMILAN Asymptomatic bacteriauria → tanpa gejala → oleh bakteri komensal → bila tidak diobati → pielonefritis Uretritis akut, sisitis → gejala-gejala (nyeri, rasa panas, sering kencing Pielonefritis → gejala (panas, menggigil, malese, nyeri pinggang / nyeri ketok-kostovertebral)

BAKTERI PENYEBAB ISK Terutama bakteri → gram negatif Escherichia coli (E. Coli) 90% → bakteri komensal (vagina & anus) Klebsiella-Enterobacter (5%) Proteus mirabilis, enterococcus, & staphylococcus (5%)

PENGARUH ISK TERHADAP KEHAMILAN ISK pada kehamilan → termasuk ISK komplikata ISK yang tidak diobati (termasuk yang tanpa gejala) → merusak plasenta → keguguran, kematian janin dalam kandungan, lahir prematur. ISK → berat → pielonefritis → merusak fungsi ginjal (penyakit ginjal akut dapat berkembang menjadi kronis) → hipertensi → preeklamsi, eklamsi ISK asimtomatis → berbahaya (tak terdeteksi → ginjalnya rusak) → 5 besar infeksi yang mengganggu kehamilan

PENCEGAHAN ISK PADA KEHAMILAN : Banyak minum bila fungsi ginjal masih baik → 1,5 – 3 lt → terutama pagi sampai jam 19.00 Wib Menjaga hygiene genitalia eksterna → termasuk sebelum bersenggama Gerakan cebok → dari depan ke belakang (jangan terbalik) Menghindari menahan kencing → tidak boleh lebih 2 jam Pemeriksaan urin rutin → sejak awal kehamilan → secara berkala → / bila ada keluhan → bila ISK → segera diobati Gunakan pakaian dalam (jenis katun) → menyerap keringat → tidak lembab → mencegah pertumbuhan bakteri & jamur

TERAPI Farmakologis : Antimikrobia berdasarkan pola kuman yang ada; Bila hasil tes resistensi kuman sudah ada, pemberian antimikrobia disesuaikan. Ampicillin / Cphalosporin → 7 hari Fosfomycin → single dose Kultur ulang → 2 minggu (bila perlu) → iradikasi infeksi Trimethoprin sulfate, Tetracyclines → kontraindikasi → cacat janin

Antibiotika Amoxicillin Larotid, Amoxil Approved B L1 Aztreonam Lactation Risk Categories Pregnancy Risk Categories L1 (safest) L2 (safer) L3 (moderately safe) L4 (possibly hazardous) L5 (contraindicated) A (controlled studies show no risk) B (no evidence of risk in humans) C (risk cannot be ruled out) D (positive evidence of risk) X (contraindicated in pregnancy) NR: Not Reviewed. This drug has not yet been reviewed by Hale. Antibiotika Amoxicillin Larotid, Amoxil Approved B L1 Aztreonam Azactam L2 Cefadroxil Ultracef, Duricef Cefazolin Ancef, Kefzol Cefotaxime Claforan Cefoxitin Mefoxin Cefprozil Cefzil C

Ceftazidime Ceftazidime, Fortaz, Taxidime Approved B L1 Ceftriaxone Rocephin L2 Ciprofloxacin Cipro C L3 Clindamycin Cleocin Erythromycin E-Mycin, Ery-tab, ERYC, Ilosone L1 L3 early postnatal

Fleroxacin - Approved NR Gentamicin Garamycin C L2 Kanamycin Kebecil, Kantrex D Moxalactam Moxam Nitrofurantoin Macrobid B Ofloxacin Floxin Penicillin L1 Streptomycin L3

Gantrisin, Azo-Gantrisin C L2 Sulbactam - Approved NR Sulfisoxazole Gantrisin, Azo-Gantrisin C L2 Tetracycline Achromycin, Sumycin, Terramycin D Ticarcillin Ticarcillin, Ticar, Timentin B L1 Trimethoprim/sulfamethoxazole Proloprim, Trimpex L3 http://www.kellymom.com/health/meds/aap-approved-meds.html

Terima Kasih,.