Gawat Darurat Maternal MALVIN EMERALDI RSUP Fatmawati

BAHASAN Komplikasi kala I dan II Distosia kelainan tenaga Distosia letak & bentuk janin Distosia kelainan panggul Distosia kelainan traktus genitalia Komplikasi kala III & IV Perlukaan & peristiwa lain Syok dalam kebidanan Tanda awal persalinan : Kontraksi uterus yang merangsang terjadinya effacement dan dilatasi serviks

DISTOSIA KELAINAN TENAGA His normal : Mulai dari salah satu sudut di fundus uteri, menjalar ke korpus, dominasi kekuatan di fundus, disertai relaksasi yang merata. Jenis kelainan his : Inersia uteri/hypotonic uterine contraction His terlampau kuat/hypertonic uterine contraction Incoordinate uterine action Faktor predisposisi : Primigravida, terutama primi tua Kelainan letak janin / disproporsi fetopelvik Peregangan rahim yang berlebihan : gemelli, hidramnion Dll.

HIS NORMAL Selama kehamilan  kontraksi ringan Braxton Hicks Kehamilan > 30 minggu : kontraksi lebih sering Kehamilan > 36 minggu : kontraksi lebih meningkat lagi & lebih kuat. Awal kala I : tiap 10 menit sekali lama 20 – 40 detik. Selama kala I : meningkat 2 – 4 kali tiap 10 menit lama 60 – 90 detik Kala II : 4 – 5 kali dalam 10 menit lama 90 detik, disertai periode relaksasi Pemantauan Manual : Pantau his selama 10 menit, telapak tangan diletakkan di fundus untuk mengetahui kekuatan & lama kontraksi. Pantau detak jantung janin (DJJ)  tanda2x hipoksia. Lakukan pencatatan dengan baik dan benar  gunakan PARTOGRAF

PARTOGRAF WHO Source: WHO/UNFPA/UNICEF/WORLD BANK. IMPAC-Managing Complications in Pregnancy and Childbirth: A Guide for Midwives and Doctors. WHO 2000 (WHO/RHR/ 00.7)

HIS ADEKUAT Kontraksi yang… lamanya 40 - 60 detik mencapai tekanan 50 - 60 mm Hg terjadi setiap 2 - 3 menit atau menghasilkan kemajuan persalinan yang baik

INDUKSI PERSALINAN Rangsangan kontraksi uterus yang sebelumnya tidak ada, pada persalinan pervaginam  true labor vs. false labor. Bila gagal, lakukan sectio cesarea. Dilakukan dengan pengawasan dokter. Faktor yang mempengaruhi keberhasilan Usia gestasi Variasi individu Skor bishop  keadaan serviks saat mulai induksi. Teknik induksi : amniotomi, misoprostol/oksitosin, kombinasi keduanya.

SKOR BISHOP Penilaian keadaan serviks pada pemeriksaan dalam sebelum memulai induksi/augmentasi, untuk memperkirakan keberhasilan induksi dengan oksitosin. Bila skor < 5, lakukan pematangan serviks sebelum memulai induksi/augmentasi. DiKoPosES Dilatasi : 0, 1-2, 3-4, 5 Konsistensi : keras, kenyal, lunak, - Posisi : posterior, tengah, anterior, - Effacement : 0-30%, 40-50%, 60-70%, 80%. Station : -3, -2, -1, +1/+2

AUGMENTASI PERSALINAN 5 IU oksitosin dalam 500 cc RL cairan intravena Dosis awal oksitosin 4 - 8 mU / min Interval dinaikkan setiap 30 min. Dosis kenaikan 2 mU (4 tetes) Dosis biasa untuk persalinan yang baik : 8 – 10 mU/min. (16 – 20 tetes) Pastikan tidak ada CPD atau kontraindikasi lainnya sebelum memulai tindakan augmentasi Selalu pantau kemajuan persalinan dan djj Gunakan partograf Infus cairan dengan oksitosin diberi tanda & jam mulai pemberian

EFEK SAMPING OKSITOSIN Efek Samping Mekanisme Pencegahan Hipoksia janin Hiperstimulasi Dosis tepat Ruptur Uterus Hiperstimulasi Dosis tepat Intoksikasi Air Efek ADH Batasi cairan Hipotensi Vasodilatasi Dosis rendah

DISTOSIA LETAK & BENTUK JANIN Kelainan letak, presentasi & posisi Posisi oksipitalis posterior (persisten) Presentasi puncak kepala Presentasi muka Presentasi dahi Letak sungsang Letak lintang Presentasi Ganda Kelainan bentuk janin Pertumbuhan janin yang berlebihan Hidrosefalus Kelainan bentuk lain Prolapsus tali pusat

MEKANISME PERSALINAN NORMAL Cardinal Movements of labor : Engagement : diameter transversal terbesar dari kepala janin telah melewati pintu atas panggul Descent : penurunan kepala ke dasar panggul Flexion : fleksi kepala janin akibat adanya resistensi dari dasar panggul, dinding pelvis atau serviks Internal rotation : perputaran kepala, oksiput ke arah anterior (normal) atau posterior. Dapat tidak terjadi bila janin kecil. Extension : ekstensi kepala yang mengakibatkan oksiput sebagai hipomoklion. Dipengaruhi oleh bentuk pintu bawah panggul (upward & forward) External rotation : perputaran kepala mengikuti sumbu badan. Expulsion (delivery of anterior & posterior shoulder)

POSISI OKSIPITALIS POSTERIOR Kepala janin turun ke dasar panggul dengan posisi oksiput di bagian posterior (belakang). Variasi persalinan biasa, umumnya akan memutar ke depan karena bentuk anatomi dasar panggul dan muskulus levator ani. 5 – 10% tidak memutar ke depan  oksiput posterior persisten. Faktor predisposisi : Jenis panggul : antropoid / android Multiparitas & usia : kelemahan otot dasar panggul Bentuk kepala janin

MEKANISME PERSALINAN & PENANGANAN Spontan, lebih lama, kepala lahir dengan muka menghadap ke simfisis. Ubun-ubun besar sebagai hipomoklion, tidak dapat melakukan fleksi lebih jauh. Menimbulkan kerusakan vagina dan perineum yang luas. Pemantauan lebih ketat, bila kala II terlalu lama atau tanda-tanda gawat janin  tindakan dengan ekstraksi vakum / forceps dengan episiotomi mediolateral luas.

MALPRESENTASI KEPALA Kepala janin dalam keadaan fleksi sewaktu melewati rongga panggul. Bila tidak terjadi fleksi  defleksi Presentasi puncak kepala Presentasi sinsiput, bila defleksi ringan, hanya sementara kemudian berubah menjadi presentasi belakang kepala tetapi tidak fleksi maksimal. Presentasi dahi Dahi bagian paling rendah bila defleksi lebih berat Presentasi muka Derajat defleksi maksimal, muka bagian terendah

PRESENTASI DAHI Dahi berada pada posisi terendah, umumnya bersifat sementara. Dapat berubah menjadi presentasi muka atau oksiput. Pemeriksaan dalam : teraba sutura frontalis, pangkal hidung & orbita. Mulut & dagu tidak teraba. Kepala turun dengan sirkumferensia maksilloparietalis (> lingkaran PAP)  moulage  penurunan kepala & paksi dalam (dagu lintang atau depan)  fossa kanina sebagai hipomoklion  fleksi (melahirkan ubun-ubun besar dan belakang kepala melalui perineum)  defleksi (mulut & dagu lahir dibawah simfisis). Persalinan berlangsung lama, hanya 15 % berlangsung spontan. Angka kematian perinatal 20 % & menyebabkan kerusakan luas pada perineum.

PENANGANAN Bila panggul normal, janin normal  sulit lahir spontan pervaginam Bila panggul luas, janin kecil ekspektatif, kemungkinan : Presentasi oksiput Presentasi muka Dapat dicoba perasat Thorn : bila kepala belum masuk PAP. Bila gagal  seksio sesarea Umumnya terdapat kaput suksedaneum & moulage hebat Lakukan pemantauan kemajuan persalinan dan DJJ dengan lebih ketat.

PRESENTASI MUKA Kepala janin defleksi maksimal, tubuh janin ekstensi. Pemeriksaan dalam : teraba dagu, mulut, hidung & pinggir orbita  hati-hati!!! Etiologi : Janin besar Panggul sempit Multiparitas & perut gantung Kelainan bentuk janin (anensefal, dsb) IUFD  tidak ada tonus otot pada janin Prognosis : kesulitan persalinan lebih disebabkan oleh penyebab kelainan (panggul sempit, janin besar).

MEKANISME PERSALINAN & PENANGANAN Kepala turun ke PAP dengan posisi dagu melintang/miring  descent  putaran paksi dalam  dagu berada di depan (umumnya) atau belakang  gerakan fleksi kepala dengan submentum sebagai hipomoklion  putaran paksi luar  ekspulsi. Posisi dagu tetap di belakang  mento posterior persisten  defleksi maksimal. Tidak dapat lahir spontan tanpa tindakan. Penanganan : Tentukan ada/tidaknya disproporsi sefalopelvik. Bila dagu berada di depan dapat ditunggu persalinan spontan, bila dagu di belakang diusahakan diputar (berbahaya!!!), bila tidak berhasil lakukan seksio sesarea. Ekstraksi forceps dilakukan bila kala II > 2 jam.

LETAK SUNGSANG Keadaan janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri & bokong di bagian bawah kavum uteri. Macam : Presentasi bokong Ekstensi sendi lutut, kedua kaki terangkat setinggi bahu/kepala janin, teraba hanya bokong Presentasi bokong kaki sempurna Fleksi sendi lutut, teraba bokong & kedua kaki Presentasi bokong kaki tidak sempurna Teraba bokong & hanya salah satu kaki Presentasi kaki Bagian terendah hanya teraba kaki (1 atau 2)

ETIOLOGI & KOMPLIKASI Etiologi : Komplikasi persalinan pervaginam : Usia kehamilan Multiparitas Kehamilan multipel Hidramnion Oligohidramnion Hidrosefalus Anensefalus Riwayat persalinan bokong Anomali uterus Tumor pelvis Plasenta previa Komplikasi persalinan pervaginam : Persalinan terlalu lama  after coming head  hipoksia janin. Lilitan tali pusat Hiperekstensi kepala Persalinan terlalu dipaksakan  trauma karena kompresi atau traksi Sebab kematian perinatal : Prematuritas Penanganan persalinan yang tidak sempurna

INDIKASI SEKSIO SESAREA Janin besar Contracted pelvic Hiperekstensi kepala Tidak ada tanda-tanda persalinan pada kehamilan dengan komplikasi (preeklampsia, ketuban pecah dini, dll) Disfungsi uterus Presentasi kaki Riwayat obstetri buruk Permintaan sterilisasi Pertumbuhan janin terhambat (severe IUGR)

DIAGNOSIS Palpasi abdomen : Leopold I : kepala janin teraba di bagian fundus Leopold III & IV : teraba bokong pada bagian bawah Auskultasi : Detak jantung janin terdengar di sebelah atas umbilikus ibu. Pemeriksaan dalam : ~ tergantung jenis Teraba sakrum, anus, tuberositas iskium, genitalia eksterna atau kaki. Bedakan dengan presentasi tangan atau presentasi muka !!! Pemeriksaan klinis yang baik pada usia kehamilan 35 – 37 minggu memberikan ketepatan diagnosis yang baik. Bila klinis meragukan, lakukan pemeriksaan USG

MEKANISME PERSALINAN Bokong : Bokong masuk rongga & sampai ke dasar panggul  putaran paksi dalam ke arah salah satu trokanter  fleksi lateral badan mengikuti jalan lahir  trokanter belakang melewati perineum  bokong & kaki lahir. Bahu : Putaran paksi luar pada bokong (bahu di bagian atas sedang melewati PAP)  putaran paksi dalam bahu  bahu belakang melewati perineum  bahu lahir. Kepala : Putaran paksi dalam kepala  muka ke posterior  suboksiput sebagai hipomoklion  lahir dagu, mulut, hidung, dahi & seluruh kepala.

PENANGANAN Dalam kehamilan : Versi luar pada kehamilan antara 34 – 38 minggu, dilakukan di RS. Kontraindikasi : panggul sempit, HAP, hipertensi, kehamilan multipel, plasenta previa Dalam persalinan : Tentukan ada/tidaknya indikasi seksio sesarea Pantau kemajuan persalinan lebih ketat. Tidak melakukan banyak manipulasi saat bokong lahir bila tidak diperlukan. Penarikan tali pusat untuk mencegah peregangan. Waktu untuk melahirkan bahu & kepala setelah bokong tidak terlalu lama (< 8 menit).

METODE PERSALINAN PERVAGINAM Persalinan bokong spontan Tidak ada manipulasi apapun, pertolongan persalinan hanya bersifat suportif Ekstraksi bokong parsial (Manual Aid) Persalinan bokong spontan sampai umbilikus, bagian tubuh ke atas dilakukan ekstraksi dengan atau tanpa mengejan. Persalinan dengan ekstraksi bokong total Ekstraksi dilakukan pada seluruh badan

METODE EKSTRAKSI Persalinan bokong : bracht Melahirkan bahu : Klasik : melahirkan lengan belakang dahulu. Mueller : melahirkan bahu & lengan depan dengan ekstraksi Lovset : memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik dengan traksi curam ke bawah Melahirkan kepala : Mauriceau Prague terbalik Cunam piper (pada head entrapment) Bila terjadi kemacetan bahu & lengan  kemungkinan adanya lengan menjungkit / menunjuk

VERSI EKSTERNA KONTRAINDIKASI Prosedur manipulasi eksternal (tangan penolong seluruhnya berada diluar kavum uterus) pada janin dengan presentasi bokong menjadi presentasi kepala yang lebih menguntungkan untuk persalinan pervaginam sebagai salah satu upaya untuk mengurangi angka persalinan perabdominam. KONTRAINDIKASI Perdarahan antepartum Hipertensi Cacat rahim Kehamilan ganda Primigravida tua Insufisiensi plasenta Abnormalitas janin Oligohidramnion Extended legs (relatif)

SYARAT 1. Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP). 2. Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak obese) dan rileks, agar penolong adpt memegang bag. janin. 3. Janin harus dapat lahir pervaginam. 4. Selaput ketuban harus masih utuh. 5. Pada ibu yang inpartu pembukaan serviks < 4 cm. 6. Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu): - Primigravida 34-36 minggu - Multigravida dpt > 38 minggu.

PROSEDUR 1. Tahap mobilisasi : mengeluarkan bagian terendah dari PAP 2. Tahap eksenterasi : membawa bagian terendah ke fosa iliaka  radius rotasi > pendek 3. Tahap rotasi : memutar bagian terendah janin ke kutub yang dikehendaki. 4. Tahap fiksasi : memfiksasi badan janin agar tidak memutar kembali.

LETAK LINTANG Keadaan janin melintang dalam uterus. Etiologi : Multiparitas disertai dinding uterus & perut yang lembek Hidramnion Prematuritas Kelainan panggul. Diagnosis : Inspeksi : uterus yang melebar ke samping. Kepala teraba pada satu sisi. Fundus uteri teraba kosong. Pemeriksaan dalam : perabaan bagian terbawah janin. Mekanisme persalinan : tidak dapat terjadi persalinan spontan. Penanganan sebaiknya dengan versi luar  lihat kontraindikasi. Bila gagal, lakukan seksio sesarea.

PERTUMBUHAN JANIN BERLEBIH Bayi besar : bila berat > 4 Kg. Kapasitas panggul normal : bayi 4 – 5 Kg Faktor predisposisi : diabetes mellitus, postmaturitas, grandemultipara. Diagnosis : pemeriksaan klinis yang baik & benar, bila meragukan lakukan USG. Penanganan : bila ada CPD, pertimbangkan SC (risiko terjadinya distosia bahu).

HIDROSEFALUS Terjadi penimbunan cairan serebrospinalis dalam ventrikel otak yang berlebihan. Seringkali disertai spina bifida dan dijumpai pada letak sungsang. Risiko terjadinya ruptura uteri. Diagnosis : Palpasi : Perabaan kepala lebih besar & tidak dapat masuk ke dalam panggul. Pemeriksaan dalam : pelebaran sutura dan tulang kepala yang lunak. Konfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Penanganan : diusahakan mengurangi jumlah cairan dalam kepala dengan ventrikulosintesis.

KELAINAN BENTUK LAIN Janin kembar siam. Torakopagus, pigopagus, omfalopagus, disefalus, sinsefalus, dll. Deteksi pada 16 – 18 minggu kehamilan. Janin dengan perut besar akibat asites, tumor, dll. Bila berisi cairan  lakukan pungsi perut Bila padat  seksio sesarea.

DISTOSIA KELAINAN PANGGUL Jenis-jenis panggul : Panggul ginekoid PAP bundar, panggul tengah dan pintu bawah panggul luas, diameter transversal > diameter AP Panggul antropoid Diameter AP > diameter transversal, arkus pubis sedikit menyempit. Panggul android PAP seperti segitiga (sempit ke depan), spina iskiadika menonjol, arkus pubis sempit Panggul platipelloid Diameter AP << diameter transversal, arkus pubis luas

DIAGNOSIS Anamnesis : Riwayat trauma, riwayat persalinan sebelumnya, riwayat penyakit yang berhubungan. Pemeriksaan fisik : Habitus : kifosis, skoliosis dll. Kemajuan persalinan yang berlangsung lama tanpa disertai penurunan kepala dengan his baik. Pelvimetri klinik Pemeriksaan penunjang Pelvimetri Rx  bahaya bagi janin.

JENIS KELAINAN Kesempitan pada pintu atas panggul Konjugata vera < 10 cm atau diameter transversa < 12 cm Kesempitan pada pintu tengah panggul Bila distansia interspina + diameter sagitalis posterior < 13,5 cm atau diameter interspina iskiadika < 8 cm. Kesempitan pada pintu bawah panggul Jarang tanpa disertai kesempitan pada pintu tengah panggul. Bila arkus pubis < 90o, sehingga distansia tuberum mengecil.

KOMPLIKASI Maternal : Fetal : Partus lama  dehidrasi, asidosis, infeksi intrapartum Terbentuk lingkaran retraksi patologik (ruptura uteri mengancam) Penekanan jalan lahir oleh kepala janin  gangguan sirkulasi  nekrosis  fistula Fetal : Peningkatan risiko kematian perinatal Risiko terjadi prolaps tali pusat Moulage hebat pada kepala dapat mengakibatkan perdarahan intrakranial. Fraktur os parietal akibat penekanan oleh promontorium

DISTOSIA KELAINAN TRAKTUS GENITALIS Vulva : Edema Stenosis vulva : akibat perlukaan & radang  episiotomi Tumor/kista/abses Vagina : Stenosis vagina/septum vagina Tumor vagina Serviks uteri : Disfungsional uteri karena parut pada serviks Karsinoma serviks uteri Uterus : Mioma uteri Ovarium : Tumor ovarium : risiko pecah atau ruptur uteri

DISTOSIA MIOMA UTERI Distosia terjadi karena : Letak mioma menghalangi jalan lahir Terdapat kelainan letak janin Adanya inersia uteri Penanganan : sesuai keadaan klinis, bila mioma menjadi halangan jalan lahir lakukan seksio sesarea. Miomektomi setelah seksio sesarea : risiko perdarahan & infeksi saat nifas

Kesimpulan Distosia disebabkan 3 faktor (3P): Power Passenger Passage Kenali faktor risiko,deteksi dini, dan penatalaksanaan ( kapan merujuk?)