DR L.LAKSMIASANTI SP S(K) Tata Laksana nyeri kronik fokus pada LBP

Tata Laksana nyeri Merupakan spesialisasi baru Di USA merupakan spesialisasi ke 34

Nyeri telah ada sejak manusia ada

Firman Tuhan pada Eva“Susah payahmu wkt mengandung akan banyak dengan kesakitan engkau akan melahirkan anakmu …… ".“(kejadian 3, 16)

Nyeri selalu ingin dihilangkan pain relief → against god’s wish

Obat2an herbal

China 2000 thn lalu

Tata Laksana nyeri What is new? Pengetahuan baru tentang pathophysiology nyeri Konsep2 baru tentang terapi dengan analgetik Obat2 baru untuk tata laksana nyeri Interventional Pain Management untuk diagnose & pengobatan nyeri

Nyeri Apakah itu ?

Nyeri Definitions: Nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosi yang tidak menyenangkan dimana berhubungan dengan kerusakan jaringan atau potensial terjadi kerusakan jaringan. nyeri tidaklah selalu berhubungan dengan derajat kerusakan jaringan yang dijumpai. nyeri bersifat individual yang dipengaruhi oleh genetik, latar belakang kultural, umur dan jenis kelamin Nyeri sering tidak mendapat pengobatan tepat

Tipe nyeri 1.Acute 2.keganasan 3.Kronik non-malignant

Major Categories of Pain Klasifikasi berdasar pathophysiology: 1. Nyeri Nociceptive (stimuli dari somatic dan organ dalam) 2. Nyeri neuropathic (stimuli abnormal di proses di sistema saraf)

Anatomi dan fisiologi dari nyeri Nociceptiv 4 proses terjadinya nyeri 1 Transduction—ujung saraf nociceptors yang dpt membedakan stimuli bahaya dan tidak jika terkena stimuli baik mekanik, suhu, atau kimia dr jaringan yang rusak akan mengeluarkan substansi. Substansi ini memfasilitasi impuls nyeri ke medula spinalis.

karenanya Non-steroidal anti-inflammatories, seperti ibuprofen, effectif mengurangi nyeri karena mengurangi efek substansi yang keluar terutama prostaglandin. Corticosteroids, seperti dexamethasone dipakai untuk nyeri karena kanker juga mempunyai sifat yang sama thd produksi prostaglansin.

Substansi kimia yg keluar substansi yang keluar karena kerusakan jaringan adalah: prostaglandins bradykinin serotonin substance P histamine

Transduksi Stimulasi ini menyebabkan membran sel dari neuron menjadi permeabel thd ion sodium/Na, hingga ion2 ini masuk ke sel neuron dan menyebabkan ion2 positif meningkat dan kalium kembali ke luar sel hingga kembali ke charge negatip. Dengnn peristiwa depolarisasi dan repolarisasi ini stimulasi nyeri diubah menjadi impuls Impuls ini muncul hanya dlm wakt bbrp milisekond.

Bbrp analgetik mengurangi nyeri dg jalan menurunkan pergerakan ion Na dan K didalam neuron hingga memperlambat atau meniadakan transmisi nyeri. Contoh—local anesthetics, anticonvulsants digunakan untuk nyeri neuropathic

Process #2—Transmission Impulse  spinal cord  brain stem  thalamus  central structures of brain  rasa nyeri di proses. Neurotransmitters dibutuhkan meneruskan impuls nyeri dari medulla spinalis ke otak—opioids (narcotics) effective karena mencegah/menblok keluarnya neurotransmitters

Process #3—Perception nyeri Terakir dari aktivitas nyeri adalah transmission Diketahui bahwa rasa nyeri disadari di korteks otak—disini behavior terapi bisa dipakai nuntuk mengurangi rasa nyeri.

Process #4—Modulasi nyeri Nyeri dihambat atau diubah di traktus desendens (otak  medula spinalis) Serabut ini mengeluarkan substansi juga spt norepinephrine dan serotonin (dikenal sbg endogenous opioids atau endorphins) yg mempunyai kemampuanmenghambat trnasmisi stimuli nyeri.Krn proses inilah rasa nyeri dialami secara berbeda pd bbrp orang. Nyeri krn keganasan dpt mengurang dgn antidepressants karena mempengaruhi reuptake serotonin and norepinephrine

Nyeri Neuropathi Proses Abnormal impuls nyeri terjadi di susunan saraf tepi atau pusat Bisa disebabkan karena trauma (amputation and subsequent phantom limb pain), jaringan parut karena operasi (back surgery high risk), nerve entrapment (carpal tunnel), atau kerusakan saraf (diabetic neuropathy)

Where Can We Intervene?

We have the science, but are we making any progress ???

“Pain is a more terrible lord of mankind than death itself.” Albert Schweitzer

Opioid Dose Escalation Always increase by a percentage of the present dose based upon patient’s pain rating and current assessment Mild pain 1-3/10 25% increase Moderate pain 4-6/ % increase Severe pain 7-10/ % increase

Non- opioids Weak opioids +/- non- opioids Strong opioids Recovery Operation Tata laksana nyeri World of Misery Non-pharmacological methods

Interventional Pain Management merupakan prosedur invasif yg minimal yang dpt memberikan kesembuhan yang permanent atau jangka panjang. Mengisi kekosongan antara terapi obat2an dan tindakan operatif/invasif berat.

Problem 2 di punggung bg bawah/ problems in low back pain

Back Pain Penyebab ke 2 untuk mengunjungi dokter 60-80% penduduk mengalami LBP dlam hidupnya Penyebab disbilitas utk usia < 45 th Beaya sp: $20-50 billion/thn

Pusat2 Back Pain Ligaments Tendons Bones Facet joints Muscles Discs (the outer rim of the disc, the annulus, can be a source of significant back pain due to its rich nerve supply and tendency towards injury)

- Anatomy Lesson #1

The Intervertebral Disc Berupa jelly berbenyuk donat berguna sebagai bantalan thd trauma Terdiri 2 bg:bg luar (annulus fibrosus)dan bg lunak (nucleus pulposus) Sewkt lahir, 80% drf the disc berupa cairan Dg bertambah umur  disc dehydration  micromotion instability  inflammatory proteins of nucleus pulposus leak out of the disc space  inflammation of structures next to the disc (e.g. nerve roots)  pain

Facet join arthropati Terjadi degenerasi  menjadi tak stabil  daerah banyak gerakan  nyeri waktu flexi 50% muncul dipanggul, dan 50% muncul di daerah lumbal Gerakan flexi terbagi diantara ryas2 lumbal namun proporsi terbanyak di daerah L3-4 dan L4-5 Akibatnya facet joint arthropati terbanyak di daerah tersebut

The Nerve Roots  In the cervical spine, the nerve root is named for the lower segment that it runs between (e.g. C6 at C5-C6 segment)  In the lumbar spine, the nerve is named for the upper segment that it runs between (e.g. L4 at L4-L5 segment)  The nerve passing to the next level runs over a weak spot in the disc space  discs tend to herniate (extrude) right under the nerve root  leg pain or arm pain (radiculopathy)

The Nerve Roots (cont’d) Suatu HNP menimbulkan nyeri daerah kaki dan tidak punggung  maka sering dikira penyebab nyeri berasal dari kaki atau lengan Nyeri kaki dari hnp lumbal umumnya dirasakan dibawah lutut sp bawah ankle, sering disertai dengan rasa tebal/numness

N isciadicus Distribution: daerah lumbal  pantat  kaki bg belakang  + foot / toes Description: nyeri bersifar burning/ tingling/ shooting menjalar kebawah dengan memburuk dengan posisi duduk berdiri Associated symptoms: kelemahan, numbness kesulitan mengerakkan tungkai atau kaki Pathogenesis: - herniated disc - lumbar spinal stenosis - degenerative disc disease - spondylolisthesis Prognosis: baik

Anterior Longitudinal Ligament  Ada di anterior corps vertebra dan div, menahan ekstensi  Bisa terjadi rupture karena hyperekstensi berat mis trauma terutama cervical

Ligamentum Flavum  Berada diantara lamina  Sebelah lateral bergabung dg capsul dari facet joint  Menahan flexi  Dpt menekuk ke dlm menekan medulla spinalis terutama pada kontusi

Muscle Strain Penyebab terutama pd LBP akut penyebab: mengangkat benda berat, gerakan mendadak atau jatuh Pathogenesis: muscle strain  inflammation  spasm  nyeri hebat  sulit gerak Prognosis: baik (dpt sembuh spontan)) Time course: bbrp jam  bbrp minggu Jika nyeri > 2 weeks  kelemahan otot mengecil (disuse atrophy)  otot tak mampu menahan tulang belakang  nyeri bertambah

Causes of Low Back Pain Lumbar “strain” or “sprain” – 70% Degenerative changes – 10% Herniated disk – 4% Osteoporosis compression fractures – 4% Spinal stenosis – 3% Spondylolisthesis – 2%

Penyebab Low Back Pain… Spondylolysis, diskogenic low back pain or other instability – 2% Traumatic fracture - <1% Congenital disease - <1% Cancer – 0.7% Inflammatory arthritis – 0.3% Infections – 0.01%

Role of X-rays (Radiology) Kadang2 tak diperlukan Plain X-ray:  umur>50 tahun  Tak sembuh ssdh 6 mg  Ada gejala2 lain MRI:  Jika sdh 6 minggu dengan gejala sciatika

New England Journal of Medicine (February 2001)

Why discourage ‘routine’ imaging for non-specific low back pain? “MRI studies have revealed lumbar disc abnormalities in up to three-quarters of asymptomatic subjects, including those with no previous history of LBP, sciatica or neurogenic claudication.” (Sheehan NJ. Postgrad Med J. 2010; 86: 374-8) “Lumbar imaging for low-back pain without indications of serious underlying conditions does not improve clinical outcomes.” (Chou R et al. Lancet 2009; 373: )

Assessment of Back Pain Nyeri pd perkusi muncul pada metastase atau infeksi tdk muncul pd HNP Radiological test: foto polos dpt menunjukkan degenerasi diskus, spondilitis, kompressi, ggan metabolik tulang metastase dsbnya Oblique view drf lumbosacral level dipakai untuk visualize facet & sacroiliac joint Flexion-extension view dpt untuk melihat adanya instabilitas spinal

Straight leg raising test Pemeriksaan Straight leg raising test dpt utk memprediksi adanya iritasi radiks/HNP Juga menilai adanya perbaikan A +ve crossed SLR test has the highest correlation w myelographic finding of a herniated disc

Muscular Pain Nyeri lumbal sering krn strain otot atau ligamentts Nyeri bersifat lokal dan pd sentuhan Pain not involved shooting pain

nyrtivvOsteoporosisVvvVNyer Osteoporosis is painful due to mikro fraktur Berbaring lama, tak ada beban latihan membuat demineralization & fraktur Postmenopause & pt Rx dg corticosteroid beresiko fraktur r/o w serum protein electrophoresis, sed rate, alkaline phosphatase, ca, x- rays.

Osteomyelitis Pd immunocompetent pasien, tak jarang muncul infeksiStaphylococcus aureus Inf mengenai vertebral bodies, endplates, & disc spaces, spares post elements Kadang2 muncul actinomycosis or coccidiodomycosis

Vertebral metastases Metastases Vertebral muncul dengan nyeri punggung, biasanya terlokalisir Jika saraf terkena nyeri muncul sesuai distribusi saraf Umumnya mengenai daerah thoracal Epidural spinal cord compression merupakan medical emergency & karena dpt menyebabkan paraparesis, sensory loss, gangguan bab maupun bak

Vertebral metastases Pd foto polos gejala awal adalah erosi pedikel lama2 vertebral body kehilangan kepadatannya MRI menunjukkan perubahan signal intensitasnya Jika tumor bertumbuh mk akan sp ke ruang epidural dan menekan medulla spinalis

Facet joint pain Corpus vertebral mempunyai 4 facet joint, 1 pasang diatas & 1pasang dibawah Dalam Synovial joints ada cairan didlmnya arthritis pd facet joints umumnya midline & dan dpt menyebar ke punggung dan panggul Bertambah nyeri pd bending keblkg dan samping

Herniated Disc Intervertebral disc consists of an outer fibrous body called the annulus fibrosus & an inner gel like substance called the nucleus pulposus It acts as a shock absorber & spacer for the spine giving room for the intervertebral neural foramina which are portals for the exit of the spinal nerves The nucleus pulposus contains noxious chemicals which can be irritating to nerves

Herniated disc-cont- The intervertebral discs lie between the vertebral bodies. In front is the ant. longitudinal ligament & behind the post. longitudinal ligament & behind that is spinal cord. Wear & tear can cause annulus fibrosus to weaken allowing bulges of nucleous pulposis These bulges may protrude out enough to touch the spinal cord causing irritation to nerves These large disc bulges are called herniation

Herniated Disc Dg adanya trauma mk diskus yg prolaps dpt menyebabkab ann fibrosus ruptur &dan nukl pulposus keluar Muncul nyeri yang menjalar sepanjang distribusi saraf cairan nucleus pulposus menyebabkan udema dr saraf dan menyebabkan nyeri terus menerus spt trebakar dsbt lumbar radiculopathy atau sciatica

Types of Herniate Disc Disc degeneration Disc prolapse Disc extrusion Disc seqestration

Radiographic herniated disc

Spondylolisthesis Spondilolithesis Bergesernya corpus vertebrae satu dg yang lain Corpus vertebra umumnya segaris hingga canalis spinalis berbentuk tabung

Spondylolithesis Jika bergeser mk canalis spin menyempit/menekuk Jika terjadi stenosis medulla spinalis dpt tertekan atau radiks Ini menyebabkan ischemia medulla spinalis dan nyeri kaki

Grades of Spondylolisthesis

Piriformis Syndrome Piriformis sindrom Sindrom LBP krn kontraktur kronis dr m piriformis yg menyebabkan iritasi n ischiadicus Nyeri dimulai dr pantat menjalar ke n ischiadicus Terjadi penjepitan saraf diantara otot atau otot dan pelvis PpiriripiPppppppppppp

Piriformis Syndrome Dikenal sbg “hip pocket neuropathy” atau“wallet neuritis” Piriformis ms pipih, berbtk pyramidal berorigo di bg ant sacrum S2-S4 & sacrotuberous lig melintas notch dr n ischiadicus dan berinsersi pd bgn superior trochanter mayor

Buttock pain Nyeri pantat Penyebab umumnya Piriformis syndrome Ischial tuberosity. Rupture of gluteal ms.

Predominat leg pain Global without clear outline CRPSor sympatically mediated pain patchy Dermatomal Pivd,post herpetic pain Non dermatomal Nerve distribution Lat fem cut sciatica Non dermatomal Not along nerve Mps, si

Back pain Predominat back pain axial paramedian Aggravated on sitting : IDD, bil SIJ #vertebra Relieved on sitting: Bilateral facet Canalis stenosis Aggravating on sitting : Unilat sij MPS Relieved on sitting: Unilat facet

TTherapyreThatment Terof Back Pain Terapi Walking is best exercise Physical therapy for core stabilization Spinal manipulation & manual therapy Pharmacotherapy Application of heat or ice Acupuncture Intervensional injection operation

Physical Treatment Options Exercise (stabilization training) Neutral position Soft tissue mobilization Transcutaneous electrical nerve stimulation ( Electrothermal therapy Complementary measures (acupuncture; relaxation/hypnotic/biofeedback therapy) Spinal manipulative therapy Multidisciplinary treatment programs (back schools/education/counseling/pain clinic)

Pharmacotherapy Options* Antidepressants Anticonvulsants Muscle relaxants Opioid analgesics Corticosteroids NSAIDs Topical analgesics * Except for certain opioids, none of these agents are indicated for chronic LBP.

Interventional Treatment Options Neural blockade  selective nerve root blocks  facet joint blocks, medial branch blocks  Si joint  caudoepidural Neurolytic techniques  radiofrequency neurotomies  pulse radio frequency Stimulatory techniques  spinal cord stimulation  peripheral nerve stimulation Intrathecal medication pumps  delivery into spinal cord and brain via CSF

Intradiscal Electrothermal Therapy

IPM pd piriformis syndr

caudoepidural Transforaminal epidural

When to Refer for Surgical Consultation Motor weakness of one or both legs New bowel and urinary incontinence MRI HNP compressing nerve root MRI of grade 3 spondylolisthesis MRI/CT evidence of severe spinal stenosis with correlative leg weakness and pain Standing flexion/extension films showing significant movement

Summary Pengobatan LBP difokuskan pd target oenyebab nyeri dp menghilangkan nyeri saja Biopsychosocial approach merupakan kuci sukses pengobatan chronic LBP Treatment/pengobatan untuk chronic LBP meliputi  new agents  new uses of agents  new combinations of agents  Interventional pain management

THANK YOU

Treatment-Modalities Treatment-Modalities ain ain