CURRICULUM VITAE NAMA : DR.dr.M.ZAFRULLAH ,SP.BS (K) TEMPAT TGL.LAHIR : 20 OKTOBER 1957 ALAMAT :JL.MIJIL NO.6 BANDUNG DOKTER UMUM FKUP 1985 BEDAH SARAF FKUP 1996 DOKTOR BEDAH SARAF FKUP 2010 JABATAN : KEPALA/KPS DEPARTEMEN B.SARAF FKUP BDG

MANAJEMEN CEDERA KEPALA akut: EPIDURAL HEMATOM & FRAKTUR DEPRES CALVARIA Dr.M.Z. Arifin, dr., SpBS(K) Departemen Bedah Saraf Fak.Kedokteran Univ.Padjadjaran Bandung

PENDAHULUAN Cedera apapun yang terjadi pada kepala (scalp, tulang calvaria, & otak) akibat trauma Pemeriksaan rontgen polos kepala dan secara klinis ditemukan adanya fraktur pada tulang kalvaria (Brookes et al., 1990).

Amerika Serikat : 200 kasus / 100.000 penduduk setiap tahunnya Indonesia : 1,2 juta kasus setiap tahunnya (BPS Indonesia, 2008). Angka kematian akibat trauma kepala ± 100.000/tahun. Kecelakaan lalu lintas (±50%) : penyebab utama trauma kepala.

Traumatic Brain Injury : primer dan sekunder. Primer : gangguan anatomi & fisiologi Sekunder : hipotensi, hipoxia, asidosis, edema, dll Cedera sekunder : komplikasi dari cedera primer.

Fraktur kalvaria  trauma kepala. Diskontinuitas tulang kalvaria. fraktur linier fraktur depres fraktur diastase fraktur basis

Tulang Kepala Menutupi otak yang bentuknya ireguler Tempat dari beberapa indera tubuh Tempat masuknya dunia luar ke dalam saluran pernafasan & pencernaan. Calvaria dan tulang wajah. Calvaria : os. frontal, parietal, temporal, sphenoid, dan occipital. Tulang wajah : os nasal, maksila, mandibula, zygomatik.

Scalp Kulit (Skin) Jaringan ikat (Connective tissue) Aponeurosis epicranialis (Aponeurosis epicranialis) Jaringan areolar longgar (Loose areolar tissue) Pericranium (Pericranium).

Meningen & Cairan Cerebrospinal 3 buah selaput otak : Duramater Arachnoid Piamater. Fungsi : melindungi otak dari trauma. Arteri pd duramater terutama arteri meningeal media  seringkali robek apabila terjadi fraktur pada tulang.

Cairan cerebrospinalis diproduksi oleh pleksus khoroideus 30ml/jam. Ventrikel lateralis  foramen Monroe (foramen interventricularis)  ventrikel III  ductus Mesencephalic (aquaductus Sylvius)  ventrikel IV  foramen Luscha dan foramen Magendie  hemisfer cerebri dan medula spinalis

Otak Cerebral hemispheres (lobus frontalis, parietalis, temporalis, & occipitalis) Diencephalon (thalamus, hypothalamus, epithalamus, & subthalamus) Midbrain Pons Medulla oblongata Cerebellum

Tekanan Intra Kranial Normal : 4-14 mmHg. Tekanan intrakranial diatas 20mmHg : kerusakan otak. Doktrin Monro-Kellie. Isi kavitas kranial : otak, darah, & cairan cerebrospinal.

Doktrin Monro-Kellie

Kompliance Otak : Tekanan Intrakranial ~ Volume Intrakranial.

TTIK  kerusakan otak. Lesi massa fokal  pergeseran garis tengah dan herniasi otak. 4 macam herniasi otak : herniasi subfalcine herniasi uncal herniasi transtentorial herniasi tonsillar

Tekanan Arteri Rata-Rata – Tekanan Intrakranial. Tekanan perfusi otak : pertukaran oksigen dan nutrisi dari pembuluh darah ke jaringan otak. Tekanan Perfusi Otak = Tekanan Arteri Rata-Rata – Tekanan Intrakranial. Tekanan intrakranial > 30 mmHg Tekanan arteri rata-rata < 90 mmHg Tekanan perfusi otak < 50 mmHg ↓ Morbiditas dari penderita.

Herniasi Otak

PATOFISIOLOGI CEDERA OTAK Cedera otak primer : iskemia & berbagai perubahan fisiologis & metabolik akibat langsung trauma. Cedera otak sekunder dapat terjadi sesaat setelah trauma terjadi atau sebagai akibat dari cedera otak primernya tersebut.

Cedera otak primer ↓ Insult sekunder Cedera otak sekunder Cedera otak primer ↓ Insult sekunder Cedera otak sekunder. Mencegah terjadinya cedera otak sekunder.

Biomekanika Fisik Cedera Kepala Kekuatan : Gaya kontak : kontusio / laserasi pada scalp, fraktur tulang tengkorak, & kontusio serebri pd tempat tumbukan. Gaya inert : translasional, rotasional atau angular  akselerasi / deselerasi.

Mekanisme Cedera Otak Primer Tanpa Benturan / Guncangan / Non Impact / Gaya Inert Fenomena gerak : Akselerasi – Deselerasi menyebabkan translasi, rotasi, atau angulasi.

Benturan / Impact / Gaya Kontak Perubahan Tekanan : coup vs contra coup.

Coup : benturan langsung pada tulang kepala Coup : benturan langsung pada tulang kepala. Contra coup : berlawanan dengan benturan.

Fokal = terbatas / terlokalisis Difus = tersebar Gelombang kejut (shockwave) : Coup Contra coup Intermediate coup. Fokal = terbatas / terlokalisis Difus = tersebar

Gaya tarikan (tensile) Gaya menggunting (shear) Fenomena kontak/gerak : Gaya kompresi Gaya tarikan (tensile) Gaya menggunting (shear) Cedera akson saja = tidak tampak secara visual Cedera Akson + Pembuluh Darah  Ekstravasasi Eritrosit Petechia Perdarahan

Mekanisme Cedera Otak Sekunder Aliran darah otak normal : 50-55 ml/100 gram otak per menit. Trauma : aliran darah ke otak 25-35 ml/100g otak per menit. Aliran darah otak normal = tekanan arteri rata-rata 50-150 mmHg. Aliran darah otak → Autoregulasi tekanan darah & Autoregulasi metabolik.

Trauma : MAP ≤ 50 / > 150 mmHg ↓ autoregulasi tidak berfungsi aliran darah otak ~ tekanan perfusi otak pressure-passive flow. ≤ 50 mmHg : iskemia. >150 mmHg : tekanan tinggi intrakranial.

Mediator-mediator kimiawi pada Cedera Otak Sekunder Asam amino eksitatorik, glutamat dan aspartat → pembengkakan, vakuolisasi, & kematian sel. 3 jenis reseptor asam amino eksitatori : Kainate / α- amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole propionate (AMPA-KA) N-methyl-D-Aspartate (NMDA) asam amino eksitatorik metabotropik.

Mekanisme kerja : Penurunan kadar kalium intraselular Peningkatan kadar natrium intraselular Influks dari kalsium bebas Aktivasi fosfolipase C  pembentukan inositol trifosfat & diasilgliserol intraselular.

Proses transmisi sinyal antar sinaps. Asetilkolin, katekolamin, dopamin, & serotonin. Peningkatan kadar asetilkolin : hilangnya kesadaran. Kadar serotonin yang tinggi : rendahnya penggunaan glukosa oleh sel-sel otak. ↓ Proses transmisi sinyal antar sinaps.

Sitokin : interleukin (IL-1 β, IL-6) TNF Sitokin : interleukin (IL-1 β, IL-6) TNF. ↓ Meningkatkan respon inflamasi Cedera otak sekunder.

Asam amino eksitatorik, sitokin, dan neurotransmiter  pembengkakan otak. 3 macam : edema vasogenik (open barrier edema) edema sitotoksik (closed barrier edema) edema interstitial.

Kerusakan Autoregulasi Metabolik pada Cedera Otak Sekunder (Kegagalan Pompa Na-K  effluks K & influks Na + H2O : edema sitotoksik ; Influks Ca bebas  peningkatan radikal bebas)

EPIDURAL HEMATOMA EDH : suatu akumulasi darah antara tabula interna tulang kalvaria dan duramater yang disebabkan oleh trauma kepala. 85-95% pasien, EDH ~ fraktur tulang kalvaria.

Patofisiologi 70-80% EDH : regio temporoparietal, sumber perdarahan arteri meningeal media. EDH  menekan nervus kranialis III  dilatasi pupil ipsilateral dan hemiparesis kontralateral EDH : akut : < 48 jam subakut : terjadi dalam 2-13 hari kronis : > 13 hari

Anamnesis Adanya riwayat trauma Penurunan kesadaran Lucid interval Nyeri kepala hebat Muntah-muntah Kejang-kejang

2 fase gangguan kesadaran : Gangguan kesadaran awal dapat ringan atau berat, tergantung berat / ringan cedera yang diderita, arah dan mekanika trauma, bahkan mungkin tanpa gangguan kesadaran awal. Gangguan kesadaran akibat kompresi otak oleh massa hematoma.

Atas dasar dua hal tersebut maka terdapat beberapa variasi :

Pemeriksaan fisik Cushing respon : hipertensi, bradikardia, dan bradipnea GCS menurun Kontusio, laserasi, atau fraktur tulang pada tempat cedera Pupil yang berdilatasi ipsilateral atau bilateral akibat tekanan tinggi intrakranial atau terjadi herniasi otak. Triad klasik herniasi transtentorial : koma, pupil dilatasi & refleks cahaya negatif, postural deserebrasi. Hemiplegi kontralateral Refleks patologis positif

Pemeriksaan penunjang Foto rontgen kepala CT-Scan kepala

Pengobatan Medikamentosa (konservatif) atau secara oepratif. EDH diterapi secara medikamentosa : ukuran kurang dari 1 cm ketebalannya volume massa EDH kurang dari 25 cc dan tidak terdapat defisit neurologis/herniasi otak EDH yang terjadi bersifat subakut atau kronis dengan tidak adanya gejala defisit neurologis/ tanda-tanda herniasi otak

Manajemen EDH Konservatif Rawat inap di rumah sakit : observasi ketat tanda vital & GCS. Pertahankan MAP diatas 70 mmHg dan PaCO2 25- 35 mmHg  tekanan perfusi otak & aliran darah otak. IVFD NaCl 0,9% atau RL : euvolemia Pemasangan folley kateter : output cairan tubuh Oksigenasi adekuat : sungkup 10-12 liter/menit. Cegah cedera otak sekunder.

Pemberian mannitol 20% (suatu diuretik osmotik) : mengurangi edema otak dan menurunkan tekanan tinggi intrakranial. Dosis mannitol yang diberikan yaitu 0,25-1 gram/kgBB secara intravena bolus dalam 15-30 menit dan dapat diulang pemberiannya 6-8 jam berikutnya. Pemberian steroid : makna klinis ?? Pemberian obat antikonvulsan, seperti fenitoin, untuk mencegah terjadinya kejang. Pemberian antibiotik : mencegah infeksi dan abses.

Manajemen EDH Operatif Craniotomy evakuasi EDH menimbulkan penurunan kesadaran Defisit neurologis & tanda-tanda herniasi otak Ketebalan EDH pada CT-Scan lebih dari 1 cm Volume EDH > 25 cc Pergeseran dari garis tengah.

Tujuan dari operasi yaitu : mengeluarkan bekuan darah menurunkan tekanan tinggi intrakranial menghilangkan massa fokal tersebut melakukan hemostasis pada sumber perdarahan EDH.

FRAKTUR DEPRES TULANG KEPALA Anatomi Fraktur Tulang Kepala Tulang kepala menebal : glabela, protuberansia occipital eksterna, prosesus mastoideus & angularis eksternal. Tulang kepala (kalvaria) : tabula eksterna, diploe, tabula interna. Tulang kalvaria yang berisiko fraktur : tulang parietal & temporal skuamosa, sinus sphenoid, foramen magnum, perbatasan temporal-petrosa, & bagian dalam dari allae sphenoid pada dasar tengkorak.

Arti fraktur tulang kepala : Trauma / benturan yang terjadi cukup besar sehingga kemungkinan dapat terjadi cedera pada otak Fraktur tulang kepala seringkali memiliki potensi untuk terjadinya hematoma pada intrakranial.

Fraktur Linier pada Regio Temporoparietal

Penegakan Diagnosa Fraktur Tulang Adanya riwayat trauma Adanya jejas pada kepala Adanya hematoma Foto rontgen kepala Fraktur basis kranii : Ecchymosis Palpebra (racoon eyes) Ecchymosis Mastoid (battle sign) Halo sign positif.

Fraktur Depres Kepala Benturan energi tinggi pada area yang kecil di kepala. Fragmen fraktur tulang kepala terdorong ke arah intrakranial, dengan kedalaman bervariasi. Fraktur depres tertutup = simple depressed fracture. Fraktur depres terbuka = compound depressed fracture. Foto rontgen kepala : double contour

75-90% fraktur depres terbuka. Frekuensi : frontoparietal (75%) temporal (10%) occipital (5%) tempat lainnya (10%). 75-90% fraktur depres terbuka.

Bone Scan pada CT-Scan Kepala : Fraktur Depres Temporoparietal Kiri.

Manajemen Fraktur Depres Fraktur depres terbuka harus dilakukan operasi craniectomy debridement. Fragmen tulang kepala dapat dikembalikan kembali : Luka relatif bersih, tidak terlalu kotor Waktu kurang dari 24 jam.

Indikasi operasi fraktur depres tertutup memperbaiki defisit neurologis mengurangi insidensi kejang (epilepsi traumatik) kosmetik.

Indikasi Operasi Elevasi Fraktur Depres Pada Dewasa Fraktur depress > 8-10 mm Defisit neurologis. Kebocoran cairan cerebrospinal → laserasi duramater. Fraktur depres terbuka → craniectomy debridement. Konservatif : fraktur depres regio sinus venosus dural, terlebih jika pasien tidak mengalami defisit neurologis. Risiko yang lebih besar. Keahlian Ahli BedahSaraf.

Pasien pediatrik : Lokasi : regio frontal dan parietal 1/3 kasus : fraktur depres tertutup

Indikasi Operasi Fraktur Depres Tertutup Pada Anak-anak Terdapat bukti-bukti klinis terjadi penetrasi terhadap duramater. Defek tulang yang persisten → kosmetik. Terdapat gejala defisit neurologis fokal akibat fraktur tersebut.

Fraktur Bola Ping-Pong Terjadi pada area fokal tulang kepala seperti bola pingpong yang pecah. Bayi baru lahir karena plastisitas dari tulang kepala. Konservatif : defek tulang akan terkoreksi seiring dengan pertumbuhan dari tulang kepala.

Fraktur Bola Ping-Pong

Indikasi Operatif Fraktur Depres Bola Ping-Pong Secara radiologis terdapat fragmen tulang yang masuk ke dalam intraparenkim otak Terdapat defisit neurologis Terjadi peningkatan tekanan intrakranial Terjadi kebocoran cairan cerebrospinal Sulit untuk dilakukan pemantauan jangka lama (indikasi sosial)

Perhatian Khusus Cedera Kepala Pada Pediatrik Bayi : kepala relatif ukurannya lebih besar dibandingkan dengan badannya → salah satu sumber perdarahan, syok hemoragik. Pada bayi lebih mudah terjadi peningkatan tekanan intrakranial sehingga terjadi penurunan tekanan perfusi otak → kerusakan otak iskemik. Pada anak-anak dan bayi, tulang tengkorak masih lebih lunak dibandingkan dengan orang dewasa → fraktur depres bola ping-pong.

TERIMA KASIH