LUKA BAKAR

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS Nama : Ny. NA Usia : 32 tahun Alamat : Desa Kembang Kempis Kec. Rempong, Kab. Alay City Agama : Islam Pekerjaan : Usaha warung Pendidikan : - Status : Menikah Masuk RS : Kamis, 28 Agustus 2009 pukul 00.31

ANAMNESIS Keluhan utama Kulit wajah, kedua lengan, dan kaki kiri melepuh karena terkena api sejak delapan jam sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat penyakit sekarang 8 jam SMRS, pasien sedang melayani pembeli di warungnya. Tiba-tiba kompor minyak tanah dari dalam warung meledak dan menyambar bensin yang juga dijual di warung tersebut. Pada saat api mulai menyambar warung, pasien berusaha keluar warung sambil berlari. Namun pasien tetap tersambar api walaupun sangat sebentar. Terkurung dalam ruangan (-), menghirup asap (-), sesak nafas (-), terbentur di kepala (-), pingsan (-), pusing (-), mual (-), muntah (-)

Pasien kemudian dibawa ke RS dan diberi perawatan luka dengan menggunakan salep, kemudian dirujuk ke RS X dan diberikan perawatan luka (diberi MEBO & kassa kering) dan obat suntik (Antibiotik, ATS/TT). Pasien kemudian dirujuk ke RS Y atas permintaan keluarga.

Riwayat penyakit dahulu Alergi obat, hipertensi, DM, dan asma disangkal.   Riwayat penyakit keluarga

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran compos mentis, BB 55 kg Primary survey A : Bebas, bulu hidung tidak terbakar B : Spontan, frekuensi nafas 20x/menit, reguler, kedalaman cukup C : Akral hangat, CRT < 2”, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit, suhu afebris D : GCS 15, E4M6V5

Secondary survey Kepala&wajah : deformitas (-), tampak bula pada sisi kiri wajah, bibir edema (+) Mata : kelopak atas mata kiri edema (+) dan tidak dapat dibuka, konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik Leher : pembesaran KGB (-) THT : sekret (-) Dada : simetris dalam diam dan pergerakan Jantung : BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-) Paru : vesikuler, ronki -/-, wheezing -/- Abdomen : datar, lemas, NT (-), tdk teraba massa, BU (+) normal, H/L ttb Ekstremitas : lihat status lokalis

Status lokalis Kepala dan leher : 4 % Trunkus anterior : 0 % Trunkus posterior : 0 % Ext. atas kanan : 2 % Ext. atas kiri : 3 % Ext. bawah kanan : 0 % Ext. bawah kiri : 2 % Genitalia : 0 % + Total : 11 %

PEMERIKSAAN PENUNJANG RUTIN Hb : 13,3 g/dL Ht : 40 % Leukosit : 16700/L Trombosit : 343.000/L MCV : 79 fl MCH : 27 pg MCHC : 34 g/dL Lactate : 2,7 mmol/L PT/APTT: 10,8 (12) / 30,8 (33,5) URINALISIS Sedimen Sel epitel : + Leukosit : 1-2 Eritrosit : 10-11 Silinder : - Kristal : - Bakteri : -  

Berat jenis : 1.015 pH : 5 Protein : - Glukosa : - Keton : + Darah/Hb : + Bilirubin : - Urobilinogen : 0,2 Nitrit : - Esterase leukosit : - KIMIA DARAH Ur/Cr : 23/0,8 SGOT/SGPT : 21/17 Albumin : 3,6 GDS : 105 Na : 144 K : 4,3 Cl : 108

ANALISA GAS DARAH pH : 7,35 pCO2 : 35,2 mmHg pO2 : 103,8 mmHg SO2% : 97 BE ect : -6,1 mmol/L Beb : -4,6 SBC : 20,6 HCO3 : 19,7 mmol/L TCO2 : 20,7 mmol/L

DIAGNOSIS KERJA Luka bakar grade II 11% ec. api

TATALAKSANA Pro rawat ULB IVFD : Hes 6%  12 tts/menit Nacl 3%  500 ml/24 jam Vitamin C 2x1 gr Scott emulsion 3x1 C Peptamen 6x100 mL Oralit 2x200 mL Rawat luka dengan madu Pethidin 1 mg/kg/drip

PEMBAHASAN UMUM

DEFINISI Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi. Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.

ETIOLOGI Paparan api Scalds (air panas) Uap panas Gas panas Flame Benda panas (kontak) Scalds (air panas) Uap panas Gas panas Aliran listrik Zat kimia Radiasi Sunburn

KLASIFIKASI LUKA BAKAR Derajat I Kerusakan terbatas pada bagian epidermis Kulit kering, eritema Nyeri Tidak ada bula

Derajat II Meliputi epidermis dan sebagian dermis Terdapat proses eksudasi Ada bula Dasar luka berwarna merah/pucat Nyeri

Derajat III Kerusakan meliputi seluruh dermis dan lapisan yg lebih dalam Tidak ada bula Kulit berwarna abu-abu dan pucat Kering Terdapat eskar Tidak nyeri

LUAS LUKA BAKAR Beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar: Estimasi menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas telapak tangan = 1% luas permukaan tubuh.

Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa Luas kepala dan leher, dada, punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing-masing 9%. Daerah genitalia = 1%.

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Rumus 10 untuk bayi Rumus 10-15-20 untuk anak.

PEMBAGIAN LUKA BAKAR Luka bakar berat (major burn) Derajat II-III < 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas usia 50 tahun Derajat II-III < 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir pertama Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan luas luka bakar Luka bakar listrik tegangan tinggi Disertai trauma lainnya Pasien-pasien dengan resiko tinggi

Luka bakar sedang (moderate burn) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa < 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 % Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum Luka bakar ringan Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum

PATOFISIOLOGI PD yg terpajan suhu tinggi rusak& permeabilitas↑  sel darah rusak  anemia Permeabilitas↑  edema  bula yang mengandung banyak elektrolit  volume cairan intravaskuler ↓ Kerusakan kulit akibat luka bakar  cairan ↓ akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat III.

Kontak dengan agen kausal Edema mukosa orofaring & laring s/d membran alveoli Obstruksi lumen (lebih sering dijumpai, terjadi pada hari ke-2 s/d 4 pasca cedera) Terbentuk fibrin dan atau partikel karbon bereaksi dengan sekret membentuk cast (mucus plug) Disrupsi, silia mukosa nekrosis kemudian lepas (sloughing mucosa) Inflamasi mukosa, hipersekresi Obstruksi (jarang dijumpai, terjadi 8 jam pasca cedera) + Gejala berupa suara serak/stridor, sulit bernafas, gelisah (hipoksik)

Scheme of ARDS !! Clinical Lung Injury Alveolar Epithelial Damage Endothelial damage Platelet agrgegation Complement (C5a) Activation Type II pneumocyte damage Release of neutrophil chemotactic aggregation Endotoxin Neutrophil aggregation and release of mediator: Oxygen Radicals Proteolytic enzymes Arachidonic Acid Metabolites - PAF Macrophage mobilization Decrease surfactant production Release of cytokines (TNF, IL-1) Alveolocapilary membrane permeability Vasocontriction Exudation of fluid protein. RBCs into interstitium Atelectasis and Impaaired lung compliance Decreased flow to selected areas Pulmonary edema and hemorrhage with severe impairment of alveolar ventilation V/Q Mismatching Right to left shunt, hyaline membrane formation, and finally fibrosis Scheme of ARDS !! Acute respiratory failure

Cedera Panas Edema Kehilangan Epitel Hipermetabolism Syok Malnutrisi Imunosupresi Paru Ginjal Usus Kehilangan protein Insuf. Paru ARF Ileus Transl. Bakteri Infeksi Luka ARDS ATN Sepsis MODS Kematian

FASE LUKA BAKAR Fase awal, fase akut, fase syok Gangguan pada saluran nafas akibat eskar melingkar di dada atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia. Fase setelah syok berakhir, fase sub akut Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis.   Fase lanjut Berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan deformitas lain

Pembagian zona kerusakan jaringan Zona koagulasi, zona nekrosis (Daerah yang lsg mgalami kerusakan) Zona statis Daerah yang berada disekitar zona koagulasi Kerusakan endotel p. darah, trombosit, leukosit  gangguan perfusi (no flow phenomena) --< perubahan permeabilitas kapiler dan respon inflamasi lokal 12-24 jam pasca cedera

Zona hiperemi Daerah diluar zona statis Vasodilatasi, reaksi sellular (-)

Zona hiperemi Daerah diluar zona statis Vasodilatasi, reaksi sellular (-) Epidermis Zona Koagulasi Dermis Zona Statis Zona Hiperemi Jaringan Sub-Kutis

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah Urinalisis Pemeriksaan keseimbangan elektrolit Analisis gas darah Radiologi – jika ada indikasi ARDS Pemeriksaan lain yang dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis SIRS dan MODS

TATALAKSANA RESUSITASI Tatalaksana resusitasi jalan nafas: Intubasi Krikotiroidotomi (terlalu agresif dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi) Pemberian oksigen 100% Perawatan jalan nafas Penghisapan sekret (secara berkala) Pemberian terapi inhalasi Bilasan bronkoalveolar Perawatan rehabilitatif untuk respirasi Eskarotomi pada dinding toraks  memperbaiki kompliansi paru

Tatalaksana resusitasi cairan Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini: Cara Evans Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Cara Baxter Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.

Terapi pembedahan pada luka bakar Eksisi dini tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu < 7 hari pasca cedera termis. Untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III. Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin grafting” (dianjurkan “split thickness skin grafting”). Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial

Skin grafting Tujuan dari metode ini: Menghentikan evaporate heat loss Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu Melindungi jaringan yang terbuka Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin graft

Untuk memaksimalkan penggunaan kulit donor, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6) dengan mesin.  mess grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan mesin ‘dermatome’ ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian.

Beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah: Kulit donor setipis mungkin Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara : Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan) Drainase yang baik Gunakan kasa adsorben

PROGNOSIS Prognosis dan penanganan luka bakar tergantung: Dalam dan luasnya permukaan luka bakar Penanganan sejak awal hingga penyembuhan Letak daerah yang terbakar Usia dan keadaan kesehatan penderita Penyulit juga mempengaruhi progonosis pasien. Penyulit yang timbul pada luka bakar: gagal ginjal akut, edema paru, SIRS, infeksi dan sepsis, serta parut hipertrofik dan kontraktur.

Sistemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), Multi-system Organ Dysfunction Syndrome (MODS), dan Sepsis

PEMBAHASAN KHUSUS

Dari pemeriksaan lab Pada pemeriksaan urin Leukosit ↑, disebabkan oleh reaksi inflamasi pada fase akut luka bakar. Pada pemeriksaan urin Eritrosit ↑, laktat ↑  pantau!! dapat menyebabkan kerusakan tubulus ginjal yang permanen.

Resusitasi cairan  cara Baxter 4 x BB x % luka bakar = 4 x 55kg x 11% = 2.420 mL / 24 jam Hari pertama: 8 jam pertama  1.210 mL. 16 jam kemudian  1.210 mL. Hari ke-2: ½ cairan hari pertama = 1.210 mL/24 jam. Hari ke-3 ½ cairan hari kedua = 605 mL/24 jam. Jumlah cairan dapat dikurangi bahkan dihentikan bila diuresis pasien memuaskan dan pasien dapat minum tanpa kesulitan

Perawatan luka bakar Luka bakar dibersihkan dengan air hangat yang mengalir. Untuk menutup luka: kasa lembab steril dgn cairan RL atau salep  Balutan dinilai dalam waktu 24-48 jam. Dapat dilakukan insisi pada bula yg luas utk mengeluarkan transudat tanpa membuang epidermis yang terlepas. Epidermis yang terlepas ini dijadikan penutup luka. Lalu diletakkan tulle di atas graft  bungkus dengan kasa lembab selama 2-3 hari, beri salep antibiotik sampai tjd epitelisasi. Pada bula-bula yang kecil cukup dilakukan aspirasi menggunakan semprit

Prognosis Prognosis ad vitam :bonam Prognosis ad functionam : bonam Prognosis ad sanactionam: bonam