Oleh: Rudy Salam Prodi Farmasi FKUB Allergic Rhinits Oleh: Rudy Salam Prodi Farmasi FKUB

Introduction Rhinitis : inflamasi membran mukosa hidung Berdasarkan penyebabnya, ada 2 golongan rhinitis : rhinitis alergi disebabkan oleh adanya alergen yang terhirup oleh hidung rhinitis non-alergi disebabkan oleh faktor-faktor pemicu tertentu : rhinitis vasomotor idiopatik; sensitif terhadap fumes, odors, temperature & atmospheric changes, irritant rhinitis medicamentosa rhinitis struktural abnormalitas struktural

Epidemiology Perkiraan yang tepat tentang prevalensi rhinitis alergi agak sulit berkisar 4 – 40% dan cenderung meningkat prevalensinya USA : 9% dewasa dan 10 % anak-anak (2002) Berdasarkan pada penelitian Jakarta (2006), didapatkan 9% menjadi 12,3% Penyebab belum bisa dipastikan, tetapi nampaknya ada kaitan dengan meningkatnya polusi udara, populasi dust mite, kurangnya ventilasi di rumah atau kantor, dll. Dampak: Biaya yang dikeluarkan secara langsung (mis: pengobatan, periksa ke dokter) dan tidak langsung (mis: tidak masuk sekolah/kerja) diperkirakan 2-5 US$

etiology Allergic rhinitis dipicu oleh adanya allergen : Outdoor aeroallergen (serbuk sari & spora tumbuhan) Pollutans (ozone, asap kendaraan) Indoor aeroallergen (tungau, kecoa, spora jamur, asap rokok & bulu hewan peliharaan) Bahan kimia (isocyanate, glutaraldehyde)

Definition Allergic Rhinitis inflamasi pada membran mukosa hidung yang disebabkan oleh adanya alergen yang terhirup yang dapat memicu respon hipersensitivitas

Classification Berdasarkan waktunya, ada 3 golongan rhinitis alergi : Seasonal allergic rhinitis (SAR) terjadi pada waktu yang sama setiap tahunnya (musim bunga, banyak serbuk sari berterbangan) Perrenial allergic rhinitis (PAR) terjadi setiap saat dalam setahun; penyebab utama: debu, animal dander, jamur, kecoa Occupational allergic rhinitis terkait dengan pekerjaan

Classification according to ARIA (2001) ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (J Allergy Clin Immunol 2001; 108: S147-S334)

Signs and Symptomps Bersin berulangkali Hidung berair (rhinorrhea) Tenggorokan, hidung, kerongkongan gatal Mata merah, gatal, berair Post-nasal drip Pada SAR : sneezing, runny nose, watery & itchy eyes (most common) Pada PAR : nasal congestion & post-nasal drip (most common)

Pathophysiology Sensitization phase Early phase Antigen presenting cell Intracellular Adhesion Molecul Late phase Cellular recruitment phase

Diagnosis Perlu pemeriksaan fisik, riwayat pengobatan, dan riwayat keluarga Jika diperlukan, lakukan test : skin test/skin prick test atau RAST (Radioallergosorbent test) Caranya skin test? Menyuntikkan ekstrak alergen (senyawa test) secara subkutan  tunggu reaksinya Skin prick test : kulit digores dengan jarum steril, ditetesi senyawa alergen  tunggu reaksinya

Complication Acute complications: sinusitis & otitis media with effusion Chronic complications: nasal polyps, sleep apnea & hyposmia (diminished sense of smell) Allergic rhinitis menunjukkan adanya kaitan dengan perkembangan terjadinya asma pada anak-anak dan dewasa. Depression, anxiety, delayed speech development & dental abnormalities

Treatment Obat alergi yang dijual bebas digunakan untuk meringankan dan mengontrol gelaja dari SAR & PAR Treatment goals: Mengurangi & mencegah gejala AR Note: Tujuan harus tercapai dengan ESO yang minimal (tidak ada ESO) & biaya pengobatan yang rasional

Treatment algorithm for allergic rhinitis

General Treatment Approach Pengobatan AR dilakukan dalam 3 langkah: Non-farmakologi (mengindari allergen) Farmakoterapi Immunoterapi Note: Klinisi (dokter/apoteker) harus memaksimalkan setiap langkah pengobatan sebelum melangkah ke tahap pengobatan selanjutnya Edukasi pasien menjadi bagian penting dalam keberhasilan terapi (khususnya berhubungan dengan obat AR bebas)

Nonpharmacologic Therapy Menghindari pencetus alergi (allergen): Amati benda-benda apa yang menjadi pencetus (debu, serbuk sari, bulu binatang, dll) Jika perlu, pastikan dengan skin test Jaga kebersihan rumah, jendela ditutup, hindari kegiatan berkebun. Jika harus berkebun, gunakan masker wajah

Pharmacotherapy Menggunakan obat untuk mengurangi gejala Antihistamine Decongestant corticosteroid nasal Cromolyn Sodium Ipratropium bromida Leukotriene antagonis Note: Immunoterapi dilakukan jika langkah farmakoterapi tidak menunjukkan hasil yang optimal

Treatment options for allergic rhinitis adapted from ARIA, 2001

ARIA Guidelines: Recommendations for Management of Allergic Rhinitis

Agent for Allergis Rhinitis: 1. Antihistamines Act by preventing histamine from binding to its receptors Primarily helpful in controlling sneezing, itching, runny nose; ineffective in relieving nasal congestion 1st gen (short half life, sedating) chlorpheniramine, diphenhydramine 2nd gen (long half-life, no/lower sedating, newer, midly higher cost, preffered) cetrizine, loratadine 3rd gen (longer half-life, no sedating, rapid of action, higher cost) levocetrizine, desloratadine

Antihistamine agents

Antihistamine development

Decongestan Gol. simpatomimetik  beraksi pada reseptor adrenergik pada mukosa hidung untuk menyebabkan vasokonstriksi, menciutkan mukosa yang membengkak, dan memperbaiki pernafasan Penggunaan dekongestan topikal tidak menyebabkan atau sedikit sekali menyebabkan absorpsi sistemik Penggunaan agen topikal yang lama (lebih dari 3- 5 hari) dapat menyebabkan rinitis medikamentosa, di mana hidung kembali tersumbat akibat vasodilatasi perifer batasi penggunaan

Decongestant agent Oral decongestant Intranasal decongestants Oral decongestant Onset lambat, tapi efek lebih lama dan kurang menyebabkan iritasi lokal tidak menimbulkan resiko rhinitis medikamentosa Contoh : Fenilefrin Fenilpropanilamin Pseudo efedrin me kontraktilitas jantung Resiko HT (Schwinghammer, 2001)

Intranasal corticostreroid (INS) Standard first-line therapy for moderate/severe allergic rhinitis Drugs of choice in children with AR Concerns that INCS may cause systemic side effects, such as suppression of growth and bone metabolism, have been allayed One study showed that fluticasone has no clinically significant effect on lower-leg growth velocity in children aged 4–11 years Mometasone use shows no evidence of growth suppression in children aged 3–9 years, and a recent trial of budesonide in children aged 5 -15 years revealed no negative effects on growth Local side effects of INCS are also minimal After 3 months’ use of fluticasone in children aged 3–11 years, rhinoscopy showed no evidence of thinning of the nasal tissues or atrophy of the nasal mucosa

INS…………. Individual intranasal corticosteroids are likely to be equally effective as each other. No randomized controlled trials have consistently identified any particular product as having superior efficacy or improved safety over another [Nielsen et al, 2001; Waddell et al, 2003]. There are a variety of intranasal corticosteroids available. Individual drugs include beclometasone, betamethasone, budesonide, flunisolide, fluticasone, mometasone, and triamcinolone. As all are equally effective, patient preference and cost should inform drug selection: Sprays or drops should be selected according to individual preference. However, drops are more commonly administered incorrectly and systemic effects are more likely [BNF 48, 2004].

INS…………. menghambat respon alergi fase awal maupun fase lambat. Efek utama pada mukosa hidung : mengurangi inflamasi dengan memblok pelepasan mediator, menekan kemotaksis neutrofil, mengurangi edema intrasel, menyebabkan vasokonstriksi ringan, dan menghambat reaksi fase lambat yang diperantarai oleh sel mast

INS…… efek samping: bersin, perih pada mukosa hidung, sakit kepala, epistaxis, dan infeksiCandida albicans (jaran terjadi). respon puncak umumnya tercapai dalam 2- 3 minggu. Dosis kemudian dapat diturunkan jika sudah tercapai respon yang diinginkan direkomendasikan sebagai terapi awal disertai dengan penghindaran terhadap alergen

Cromolyn sodium suatu penstabil sel mast  mencegah degranulasi sel mast dan pelepasan mediator, termasuk histamin. Tersedia dalam bentuk semprotan hidung untuk mencegah dan mengobati rinitis alergi. Efek sampingnya : iritasi lokal (bersin dan rasa perih pada membran mukosa hidung Dosisnya untuk pasien di atas 6 tahun adalah 1 semprotan pada setiap lubang hidung 3-4 kali sehari pada interval yang teratur.

Cromolyn….. Untuk rhinitis seasonal, gunakan obat ini pada saat awal musim alergi dan digunakan terus sepanjang musim. Untuk rhinitis perennial, efeknya mungkin tidak terlihat dalam 2-4 minggu pertama, untuk itu dekongestan dan antihistamin mungkin diperlukan pada saat terapi dimulai.

Ipratropium Bromida Merupakan agen antikolinergik berbentuk semprotan hidung bermanfaat pada rinitis alergi yang persisten atau perenial memiliki sifat antisekretori jika digunakan secara lokal dan bermanfaat untuk mengurangi hidung berair yang terjadi pada rinitis alergi. Tersedia dalam bentuk larutan dengan kadar 0,03%, diberikan dalam 2 semprotan (42 mg) 2- 3 kali sehari. Efek sampingnya ringan, meliputi sakit kepala, epistaxis, dan hidung terasa kering.

Leukotriene Receptor Antagonist inhibit the cysteinyl leukotriene receptor  inhibit inflammatory mediators released from mast cells Agent: montelukast (effective alone/ combination with AH1)

Alternative Agent Omalizumab Lactobacillus rhamnosus a recombinant humanized anti-IgE monoclonal antibody  Anti-IgE antibodies bind to the site on the IgE molecule that recognizes the IgE receptor, thereby preventing the IgE molecule from binding to mast cells or basophils inhibit release mediators Lactobacillus rhamnosus microbial exposure in the early years of life could help prevent allergic evidence (prenatally to mothers) shows little benefit in allergic airway diseases (limited research) Chinese herbal medicine and acupuncture Epedhra (Ma-Huang) decongestant

Comparison of standard drug used in AR

Therapeutic options for AR: efficacy in nasal & ocular symptoms

immunotherapy When medications & avoidance don’t work Only therapy that can raise T-cell tolerance to allergens so there is no allergic immune response Usually prescribe by a specialist Most effective for dust mites, pollen, cat allergy May also be effective for dog, mold allergy Cost, discomfort, time, normal course 3-5 years

How…….. Larutan alergen yang sangat encer (1:100.000 sampai 1:1000.000.000 b/v) diberikan 1 – 2 kali seminggu. Konsentrasi kemudian ditingkatkan sampai tercapai dosis yang dapat ditoleransi. Dosis ini kemudian dipertahankan setiap 2-6 minggu, tergantung pada respon klinik. Terapi dilakukan sampai pasien dapat mentoleransi alergen pada dosis yang umumnya dijumpai pada paparan alergen.

Parameter efektifitas ditunjukkan dengan : berkurangnya produksi IgE, meningkatnya produksi IgG, perubahan pada limfosit T, berkurangnya pelepasan mediator dari sel yang tersensitisasi, dan berkurangnya sensitivitas jaringan terhadap alergen.

Patient Counseling Tekankan px utk menjauhi alergen Rekomendasikan obat alergi yang sesuai Waspadai potensial ESO dan interaksi obat Jelaskan pada Px tentang gejala alergi

Avoid Allergens Menghindari alergen sangat penting meski px sudah minum obat Utk gejala akibat alergen dr luar: Periksa indeks kualitas udara (AQI) Tutup jendela/ pintu rumah & mobil saat musim bunga/kemarau Hindari pekerjaan di luar ruangan/ olahraga outdoor Utk gejala akibat alergen dr dalam: Hindari penyebab alergi (kucing, tungau, asap rokok) Turunkan kelembaban rumah utk mengurangi jamur Bersihkan sofa, matras, bantal utk mengurangi jumlah tungau

Nonprescription Medications Tanyakan pada dokter/apoteker utk pemilihan obat alergi yg sesuai dengan gejala alergi: Antihistamine: bersin, hidung gatal, beringus (efek decongestan kecil) Decongestan: nasal decongestan (efek ke gejala alergi lainnya kecil) Intranasal & pengobatan mata utk mengurangi gejala pada hidung dan mata tp efek ke gejala lain kecil Kombinasi antihistamin & decongestan Pengobatan terapi alergi lebih efektif jika dilakukan secara regular dibanding sewaktu2 Seasonal allergies: 1 minggu sebelum gejala muncul Parennial allregies: minum obat sebelum terkena alergen

Antihistamine cautions ESO antihistamine: Efek sedatif, sensitivity to sunlight, kering pada mulut, hidung & beberapa bagian tubuh lainnya Jangan gunakan antihistamin jika alergi pada antihistamin & obat sejenisnya; bumil; bayi baru lahir/prematur (kec ada perintah dari dokter spesialis)

Antihistamine Precautions Px disertai dengan kondisi: glaukoma; peptic ulcer; prostatic hypertrophy; chronic bronchitis Px yang mengkonsumsi: Alkohol, sedatif & CNS depressants Obat gol. MAOIs (tranylcypromine, phenelzine) Anticancer drugs Penurunan BP dpt terjadi ketika obal gol. MAOIs dikonsumsi bersamaan dengan dexchlorpheniramine Chlorpheniramine dpt meningkatkan ESO phenytoin