Indra Mahardika Pambudy A.Sonia Ranti Pratiwi P Nur Muhamad Karim Rizkina Inayya Marsya Maryami N Dimas Putra Asmoro Diare dan dispepsia

Ilustrasi kasus Pasien Nama : Ny. Y Usia : 56 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Rawa bebek, kota baru Pendidikan : SMA Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Status : Menikah Pasien masuk ke ruang rawat Rumah Sakit Persahabatan 24/3/2013

Anamnesis Keluhan Utama Muntah dan diare sejak 1 hari SMRS Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 bulan SMRS  nyeri pada perut bagian atas, hilang timbul, tidak dipengaruhi aktivitas, seperti diremas-remas, tidak menjalar, pasien hanya mengobati dengan minyak angina,keluhan dada seperti terbakar tidak ada. Pasien juga mengeluh mual tidak disertai muntah. Demam (- ),penurunan nafsu makan (-), batuk (-) dan pilek (-). Buang air besar tidak ada keluhan, konstipasi ataupun cair disangkal. Buang aik kecil tidak ada keluhan. Pasien kemudian berobat ke RS diberikan obat (pasien lupa nama obatnya) keluhan sedikit berkurang, namun masih terdapat rasa mual.

Anamnesis Sejak 1 hari SMRS keluhan nyeri pada perut yang semakin memberat yang disertai mual dan muntah, hilang timbul, seperti diremas. Muntah cairan coklat kehitaman frekuensi >4x/hari, sebanyak 125 cc, riwayat makan buah bit, coklat es krim sebelumnya disangkal, keluhan nyeri dada disangkal. Pasien kesulitan makan karena mual dan muntah. Pasien juga mengeluhkan diare dengan BAB cair, disertai darah dan lender. Frekuensi BAB 5 x/hari, Bau tidak disadari pasien. Nyeri saat BAB (-). Terdapat penuruan berat badan. Demam, batuk dan pilek (-). Riwayat makan berasal dari luar rumah tidak ada. Pasien minum menggunakan air PAM, riwayat anggota keluarga atau tetangga yang memiliki keluhan serupa tidak ada. Buang air kecil jernih, tidak nyeri, frekuensi per hari 3x. pasien masih dapat minum. Riwayat mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang lama tidak ada.Saat ini keluhan muntah tidak ada, keluhan mual masih ada. Keluhan BAB berdarah sudah tidak ada, frekuensi 2x/hari.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Pasien didiagnosis hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, namun pasien tidak rutin mengkonsumsi obat Keluhan muntah berwarna coklat sebelumnya tidak ada, BAB berdarah sebelumnya tidak ada DM (-), sakit liver (-), sakit ginjal (-), sakit kuning (-), sakit jantung (-), sakit paru-paru (-), pengunaan obat yang membuat kencing merah (-), asma (-), alergi (-) Riwayat Penyakit Keluarga Diabetes mellitus (-), hipertensi (-), alergi (-), Sakit ginjal (-), sakit jantung (-), sakit liver (-) sakit kuning (-) Keluhan diare dan muntah di keluarga tidak ada

Anamnesis Riwayat Sosial dan Kebiasaan Pasien seorang ibu rumah tangga dengan 3 orang anak, pasien tinggal bersama anak pasien, suami pasien meninggal 3 tahun yang lalu. Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk, pembayaran menggunakan KJS.

Pemeriksaan fisik (25/03/2013) Tanda Vital Compos mentis, tampak sakit sedang TD 140/80 mmHg Frek nadi 88x/menit, reguler, isi cukup Frek nafas 18x/menit, reguler Suhu 36,8°C TB 150 cm BB 48 kg BMI 21,3 kg/m2

Status generalis Kepala : Normocefal, deformitas (-) Rambut : Hitam, tidak mudah dicabut Mata : konjungtiva pucat (-/-) sklera ikterik (-/-), mata cekung disangkal Telinga : deformitas (-) hiperemis (-) nyeri tekan (-) Hidung : deformitas (-) nyeri tekan (-) sekret (-) Tenggorokan : arkus faring simetris, tonsil T1-T1, hiperemis (-) Gigi dan mulut : Oral hygiene baik, terdapat caries Leher : trakea di tengah, JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba Paru Inspeksi : simetris statis-dinamis Palpasi : fremitus kanan = kiri Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : vesikuler +/+ ronki -/-, wheezing -/-

Status generalis Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat Palpasi : ictus cordis teraba satu jari di linea midclavicula sinistra, sela iga V Perkusi : batas kiri di linea midclavicula sinistra, sela iga V; batas kanan di linea sternalis dekstra sela iga III Auskultasi : S1 S2 normal, murmur -/- gallop -/- Abdomen Inspeksi : datar, lemas, venektasi (-), spider nevi (-) Palpasi : lemas, nyeri tekan (-), hepar/limpa tidak teraba, turgor baik Perkusi : timpani, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus (+) 5x/menit Ekst : akral hangat, edema tidak ada, palmar eritema tidak ada, CRT <2’’

Pemeriksaan penunjang Laboratorium 25/03/2013 Hb 14 / Ht 40% / Eri 453.000 / Leu 13.840 / Trombosit 206.000 MCV 98,7 / MCH 30,9 / MCHC 34,9 Diff count 0,1 / 0 / 92.4 / 4,1 / 3,4 GDS 113

Pemeriksaan penunjang Urinalisis Warna : kuning Kejernihan : jernih pH : 7 Protein urin : (-) Glukosa urin : (-) Keton urin : (-) Bilirubin : (-) Urobilinogen : (-) Nitrit urin : (-) Darah samar : (+) LE : (-) Analisa feses Warna : Kuning Konsistensi : Lembek Lendir : Positif Nanah : Negatif Darah : Negatif Darah samar feses : negatif Leukosit : 10-15/Lpb Eritrosit : 0-2/Lpb Telur Cacing : Negatif Amoeba : positif

Ringkasan Wanita, 56 tahun dating dengan keluhan utama muntah dan diare sejak 1 hari SMRS. Muntah berisi mekanan, frekuensi >4 kali dengan tiap muntah sebanyak 125cc. Pasien kesulitan makan karena mual, Pasein mengalami diare disertai darah dan lendir. Pasien masih dapat minu,. Sejak 5 thn yang lalu pasien didiagnosis hipertensi, namun tidak teratur minum onat. Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan baik, dari labtoratorium didapatkan analisa feses amoeba (+). Daftar masalah Diare akut tanpa dehidrasi e.c amebiases Sindroma dyspepsia dengan riwayat hematemesis Hipertensi grade I belum terkontrol

Pengkajian 1. Diare akut tanpa dehidrasi e.c amebiasis Atas dasar, sejak 1 hari SMRS pasien mengalami muntah berisi cairan dengan frekuensi >4kali dan diare yang disertai darah dan lender, dengan frekuensi 5 kali/hari. Pasien tidak bias makan, namun masih dapat minum. Frekuensi BAK 3 kali per hari. Pemeriksaan analisis feses didapatkan leukosit 10-15/Lpb, amoeba positif. Dipikirkan diare akut tanpa dehidrasi e.c amebiasis Rencana diagnosis: observasi, cek DPL ulang Rencana tatalaksana: Metronidazole 3x 500 mg hari ke 1 IVFD NaCl 500cc/2 jam

2. Sindroma dyspepsia dengan riwayat hematemesis Atas dasar, sejak 1 bulan SMRS pasien merasakan nyeri diperut bagian atas hilang timbul, mual (+). Sejak 1 hari SMRS pasien mengeluh adanya nyeri perut, mual dan muntah berupa cairan berwarna coklat, frekuensi lebih dari 4 kali per hari, tiap muntah sebanyak 125 cc, riwayat makan buah bit, coklat es krim sebelumnya disangkal, keluhan nyeri dada disangkal. Dipikirkan pasien mengalami sindroma dyspepsia dengan riwayat hematemesis Rencana diagnosis: Esophagogastroduodenoscopy, cek DPL ulang Rencana tatalaksana: domperidone 3x10 mg Sulcrafate 4xCI Diet Lunak 1800 kkal

3. Hipertensi grade I belum terkontrol Atas dasar, sejak 5 tahun yang lalu pasien didiagnosis hipertensi namun pasien tidak rutin kontrol dan mengkonsumsi obat hipertensi. Dari pemeriksaan fisik didapatkan TB 140/80 mmHg, sehingga dipikirkan pasien mengalamai Hipertensi grade I belum terkontrol Rencana diagnosis: observasi tekanan darah Rencana tatalaksana : Captopril 2x12,5 mg

Kesimpulan Wanita, 59 tahun hari perawatan ke 2 dengan diare akut tanpa dehidrasi e.c amebiasis, sindroma dyspepsia, hipertensi grade I belum terkontrol. Pasien sudah diobati dengan metronidazole 3x 500 mg, domperidone 3x10 mg, sulcrafate 4xCI, captopril 2x 12,5 mg. Prognosis: Ad vitam : Bonam Ad functionam : Bonam Ad sanactionam : Bonam

Tinjauan pustaka Diare adalah buang air besar dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair (setengah padat), dengan kandungan air tinja lebih banyak dari 200 gram atau 200 ml/24 jam. Definisi lainnya, buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari dengan atau tanpa lendir dan darah. Diare akut menurut WHO 2005 adalah pasase tinja yang cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari

Tinjauan pustaka Klasifikasi Diare: Lama waktu diare: akut atau kronik Mekanisme patofisiologi: osmotic atau sekretorik Berat ringannya diare: kecil atau besar Penyebab infeksi: infektif atau non infektif Penyebab organic: organic atau fungsional.  Etiologi diare: Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 548-56 Farthing, et al. World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea. 2008

Mekanisme diare Diare osmotic disebabkan oleh meningkatnya tekanan osmotic intralumen dari usus halus yang disebabkan obat-obat zat kimia yang hiperosmotik, malabsorbsi atau defek dalam absorbs mukosa usus halus contohnya pada defisiensi disararidase dan malabsorbsi glukosa. Diare sekretorik diebabkan meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorbsi. Penyebab diare ini adalah infeksi enterotoksin Vibrio cholera atau Escherchia coli, efek obat laksatif dioctyl sodium sulfosuksinat Defek system pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit: disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+K+ ATPase di enterosit dan absorbs Na+ dan air yang abnormal. Inflamasi dinding usus terjadi produksi mucus yang berlebihan dan eksudasi air dan elektrolit kedalam lumen. Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 548-56

Mekanisme diare

2121 trophozoite penetrates the intestinal mucous layer, which otherwise acts as a barrier to invasion by inhibiting amebic adherence to the underlying epithelium and by slowing trophozoite motility.18 Invasion is mediated by the killing of epithelial cells, neutrophils, and lymphocytes by trophozoites, which occurs only after the parasite lectin engages host N-acetyl-D-galactosamine on O-linked cell-surface oligosaccharides.15 The development of this epithelial response may depend on trophozoite virulence factors such as cysteine proteinase and leads to intestinal abnormalities through neutrophil-mediated damage. Neutrophils can also be protective, however, in that activation of neutrophils or macrophages by tumor necrosis Gejala diare Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and constipation. Dalam: Harrison’s principles of internal medicine. 17th ed. McGraw-Hill, 2008; 247-9

Gejala khas timbul karena infeksi

Dehidrasi Dehidrasi ringan (hilang cairan 2-5% BB) Gambaran klinisnya turgor kurang, suara serak, pasien belum jatuh dalam presyok Dehidrasi sedang (hilang cairan 5-8% BB) Turgor buruk, suara serak, pasien jatuh dalam presyok atau syok, nadi cepat, napas cepat dan dalam Dehidrasi berat (hilang cairan 8-10% BB) Tanda dehidrasi sedang ditambah kesadaran menurun (apatis sampai koma), otot- otot kaku, sianosis. Penentu derajat dehidrasi: Keadaan klinis: ringan, sedang, berat Berat jenis plasma: Dehidrasi berat: BJ plasma 1,032-1,040 Dehidrasi sedang: BJ plasma 1,028-1,032 Dehidrasi ringan: BJ plasma 1,025-1,028 Pengukuran Central Venous Pressure (CVP) Bila CVP +4 sd +11 cm H2O: normal Bila CVP <+4 cm H2O: syok atau dehidrasi

Rehidrasi Skor Daldiyono <3 dan tidak ada syok per oral ≥ 3 disertai dengan shock per intravena

Metronidazole Metronidazole and nitroimidazoles are thought to produce their bactericidal activity through four phases: 1 - entry into bacterial cell 2 - nitro group reduction   3 - action of the cytotoxic by products 4 - production of inactive end products the major effect appears with the breakage of the DNAstrand. Therefore, the inhibition of DNA synthesis causes the death of the cell

Metronidazole The oral absorption of metronidazole is excellent, with bioavailability reported as >90% Peak plasma concentration are reached in 1-3 hours Protein binding is low (10-20%) The half-life of unchanged drug is 7,5 hours For moderate to severe intestinal infection: Metronidazole 750 mg 3 times daily or 500 mg IV every 6 hours for 10 days Tinidazole, 2 g daily for 3 days

Dispepsia 4/14/13

Definisi : nyeri atau rasa tidak nyaman pada bagian perut atas (Konsensus Roma) Klasifikasi : 1. Dispepsia organik 2. Dispepsia fungsional 4/14/13

Sering disertai alarm symptoms Dispepsia organik Merupakan dispepsia yang diakibatkan oleh kelainan organ yang berhubungan Sering disertai alarm symptoms Alarm symptoms : penurunan berat badan, anemia, melena, dan muntah prominen 4/14/13

keluhan nyeri di ulu hati dan berhubungan dengan makanan Dispepsia organik Dispepsia tukak keluhan nyeri di ulu hati dan berhubungan dengan makanan Refluks Gastroesofageal keluhan rasa terbakar akibat regurgitasi Ulkus peptik akibat kerja asam yang mengenai epitel yang rentan 4/14/13

Penyakit saluran empedu Dispepsia organik Penyakit saluran empedu keluhan mual, muntah, nyeri perut, kembung dan diare berlendir Dispepsia akibat obat-obatan penyebab tersering NSAIDS, teofilin, dan antibiotik oral Gangguan metabolisme Infeksi H.pylori 4/14/13

Tidak terdapat kelainan organik Dispepsia fungsional Terdapat satu atau lebih rasa setelah makan dari rasa cepat kenyang, nyeri uliu hati, dan rasa terbakar di epigastrium Tidak terdapat kelainan organik Keluhan terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum didiagnosis 4/14/13

Dispepsia fungsional Patofisiologi sekresi asam lambung, dismotolitas gastrointestinal, ambang rasa persepsi, disfungsi autonom, hormonal, faktor diet dan lingkungan serta psikologis 4/14/13

terjadi peningkatan asam lambung --> rasa tidak enak di perut Sekresi asam lambung terjadi peningkatan asam lambung --> rasa tidak enak di perut Dismotilitas gastrointestinal perlambatan pengosongan lambung, hipomotilitas antrum, gangguan akomodasi lambung 4/14/13

akibat hipersensitivitas viseral Disfungsi otonom Ambang rasa persepsi akibat hipersensitivitas viseral Disfungsi otonom neuropati vagal menyebabkan gagalnya relaksasi bagian proksimal lambung Hormonal gangguan hormon motilin 4/14/13

stress --> penurunan kontraktilitas lambung Diet dan lingkungan intoleransi makanan Psikologis stress --> penurunan kontraktilitas lambung 4/14/13

2. Tidak terdapat kelainan organik Dispepsia fungsional 1. terdapatnya satu atau lebih rasa setelah makan dari rasa cepat kenyang, nyeri ulu hati, dan rasa terbakar di bagian epigastirum. 2. Tidak terdapat kelainan organik 3. keluhan terjadi selama 3 bulan dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum diagnosis ditegakkan 4/14/13

tipe ulkus : nyeri ulu hati pada malam hari Gambaran klinis tipe ulkus : nyeri ulu hati pada malam hari tipe dismotilitas : kembung, mual, cepat kenyang tipe non spesifik : tidak ada keluhan dominan 4/14/13

Pemeriksaan penunjang Dispepsia fungsional Pemeriksaan penunjang laboratorium, radiologi, dan endoskopi (untuk membedakan organik atau fungsional) pH-metri, manometri, dan skintigrafi (patofisiologi) 4/14/13

Pencegahan 1. primer 2. sekunder 3. tertier Dispepsia fungsional 4/14/13

1. antasid (senyawa magnesium, alumunium, kalsium) Dispepsia fungsional Medikamentosa 1. antasid (senyawa magnesium, alumunium, kalsium) bekerja menetralkan asam lambung dan inaktivasi pepsin sehingga dapat menghilangkan nyeri ulu hati akibat iritasi. Efek samping : diare, mual, muntah, acid rebound 4/14/13

Kontra indikasi : penyakit gagal ginjal Interaksi obat : penggunaan dengan cimetidine dengan jarak 2 jam dan menghambat tetrasiklin Diberikan 1 jam setelah makan Sediaan : Na-bikarbonat tablet 500 mg Ca-karbonat tablet 600 dan 1000 mg Masa kerja : 1 jam dan efeknya menetap 3 jam 4/14/13

2. penyekat H2 reseptor (ranitidin, simetidin) bekerja sebagai inhibitor kompetitif histamin di reseptor H2 pada sel parietal lambung --> menekan asam lambung Bertahan selama 6-8 jam Waktu paruh : 2,5-3 jam Indikasi : tukak lambung Kontra indikasi : hipersensitivitas 4/14/13

Sediaan : oral : 150 mg dan 300 mg injeksi : 50 mg Efek samping : sakit kepala, konstipasi, mual 3. PPI (omeprazole) Bekerja dibagian sekretori sel-sel parietal lambung, berikatam dengan H+/K+ ATPase Menekan asam lambung Efek samping : sakit kepala, mual, diare 4/14/13

4. Sitoproteksi (sukralfat, misoprostol) Sediaan : tablet 20 mg Interaksi : menghambat metabolisme oksidatif diazepam, barbiturat dan fenitoin 4. Sitoproteksi (sukralfat, misoprostol) bekerja dengan meningkatkan pertahanan mukosa tanpa menghambat sekresi asam Efek samping : konstipasi Interaksi obat : tidak boleh diberikan dengan antasid 4/14/13

5. Prokinetik (metoklopramid, domperidone) Sediaan : tablet 500 mg 5. Prokinetik (metoklopramid, domperidone) Metoklopramid : efek antidopaminergik di CTZ, dapat meningkatkan motilitas saluran cerna Konsentrasi puncak : 1-2 jam Waktu paruh eliminasi : 5-6 jam 4/14/13

Indikasi : refluks esofageal, gastroparesis Ki : obstruksi mekanik, epilepsi Efek samping : sedatif, mulut kering, lemas, konstipasi, ektra piramidal Interaksi obat : tidak dapat diberikan dengan obat atropin dan antikolinergik lain, meningkatkan absorpsi parasetamol Sediaan : 5 dan 10 mg dan anak-anak 0,5 mg/kgBB/hari 4/14/13

Domperidone : tidak menembus sawar darah otak, bekerja di reseptor D2. Konsentrasi puncak plasma : 10-30 menit Waktu paruh : 7 jam Indikasi : refluks gastroesofageal Ki : depresi SSP Efek samping : sekresi prolaktin --> pembesaran payudara 4/14/13

diare akut tanpa dehidrasi pada amebiasis Pembahasan diare akut tanpa dehidrasi pada amebiasis Metronidazol 3 x 500mg/hari IVFD NS 0,9% sebanyak 500cc/2 jam. Skor Daldiyono 2. Spesies amoeba Entamoeba histolytica. Diagnosis analisa feses Metronidazol  menghambat sintesis DNA amebisidal, bakterisidal, trikomonasidal Metabolisme hati

sindrom dyspepsia dnegan riwayat hematemesis Penyebab rupture varises esofagus/gaser, ulkus peptikum, gastritis erosif. diagnositik pasti  esofagastroduodenoskopi Terapi: Domperidone antiemetic area CTZ (chemoreceptor trigger zone). sukralfat agen sitoprotektif menetralkan asam dan menstimulasi pengeluaran bikarbonat

hipertensi yang belum terkontrol Captopril, yaitu golongan ACE inhibitor, golongan tiazid, ARB, atau beta bloker, dan CCB Prevents the conversion of angiotensin I to angitensin II through inhibition of ACE by competing with physiologic substrate for active site of ACE. Ihnibition initially results in decreased plasma angiotensin II concentration and consequently, blood [pressure may be reduced in part through decreassed vasoconstriction, increases renon activity abd decreases aldosteronesecretion also increasses rena; blood flow 51

1. Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut 1. Simadibrata M, Daldiyono. Diare akut. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 548-56 2. Farthing, et al. World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea. 2008 3. Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and constipation. Dalam: Harrisonfs principles of internal medicine. 17th ed. McGraw-Hill, 2008; 247-9 4. Djojoningrat D. Dispepsia fungsional. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. 529- 534 5. Anonymous. Dispepsia. diunduh dari repository.usu.ac.id/bitstream/.../Chapter%20II.pdf tanggal 11 Maret 2013 pukul 08.20 6. Domperidone. In Medscape reference drugs, disease, and procedures. Available at http://reference.medscape.com/drug/domperamol-motilium-domperidone-342022 7. National Institute of Health. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7). USA: NIH Publication:2003. 8. Wang CC., Wang AL. Introduction to antiparasitic chemotherapy. Dalam: basic and clinical pharmacology 10th ed. 2007. p346-64 9. Katzung, Clinical Pharmacology, 8th edition, 2002 4/14/13