DIARE & WATER RELATED DISEASE Kurnia Dwi Artanti

Definisi Hippocrates pengeluaran tinja yang tidaknormal dan cair Bagian ilmu kesehatan anak FK UI / RSCM buang air besar yang tidaknormal atau bentuk tinja encer,,frekuensi lebih banyak dari frekuensi biasanya

Neonatus frekuensi buang air besar frekuensi buang air besar> 4 x (bayi >1 bulan dan anak frekuensinya 3x Bayi (ASI)  tidakjarang frekuensi defekasinya > 3- 4 x sehari tidak disebut diare (fisiologis ) Bila seorang anak defekasinya < 3x sehari  konsistensi encer diare

Menurut WHO Defekasi encer > 3 x sehari dengan/ tanpa darah dan/ atau lendir dalam tinja Diare akut  diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung < 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.

Causes of Death in Children Under 5 Years GLOBAL ASIA – WHO SEARO YR 2002 INDONESIA YR 2000 - 2003 www.who.int.org Bryce J, et.al., 2005 “DIARRHEA” As it has been presented by various reports, except neonatal deaths, diarrhea and pneumonia is still the first or second rank cause of death in children U5. WHO,2006 5 5

Causes of Mortality in Under-five Children in Indonesia Septicemia Drowning Tetanus Congenital heart anomaly & hydrocephalus Necroticans Entero Colitis Malaria Malnutrition Leukemia DHF Measles TB GI disorder Others 13% Diarrhoea 28% PNEUMONIA 20% Meningitis/ encephalitis 9% DIARRHEA 28% PNEUMONIA 20% Last report from Basic health Research in Indon, diarrhea is even much higher compared to the others cause of death in U5 Basic Health Research (Riskesdas), 2007

ETIOLOGY OF U5 DIARRHEA IN INDONESIA “RV” 84% RV; 16% bacterial <16% need antibiotic Hospital Surveillance at Sardjito hospital BY Ministry of Health & NAMRU2 research, 2005

GLOBAL BURDEN OF ROTAVIRUS DIARRHEA Risk in Population Total Events 610,000 deaths 1 : 205 611,000 (Parashar,2006) 1 : 50 2.4 million inpatient visits 24 million outpatient visits 1 : 5 114 million episodes 1 : 1 Rv is known as the most prevalence cause of diarrhea in children, as it is estimated by Parashar from the latest studies, showed that: Each year, rotavirus causes approximately 114 million episodes of diarrhea requiring home care only, 24 million linic visits, and 2.4 million hospitalizations in children 5yrs of age worldwide. By age 5, nearly every child will have an episode of rotavirus diarrhea, 1 in 5 will visit a clinic,1 in 50 will be hospitalized, and approximately 1 in 205 will die (Parashar, 2006). Recent studies indicate that rotavirus causes approximately 39% of childhood diarrhea hospitalizations worldwide (Glass et al, 2006). Glass, R et al. Lancet 2006; 368:323-332

Global Child deaths due to Rotavirus India, nigeria, congo, ethiopia,china, pakistan, afganistan, bangladesh, indonesia, angola, niger 9

LEADING CAUSES OF DEATH IN CHILDREN U 5 MOH, 2003

Diarrhea in Indonesia Mortality Morbidity Economic crisis

Kematian Anak-Bayi Berdasarkan Jenis Penyakit No Jenis Penyakit 1980 (%) 1985 (%) 1992 (%) 1. Diare 22.96 15.72 7.7 2. Penyakit Menular 1.16 8.65 1.7 3. Kurang Gizi 0.39 1.75 0.7 4. Penyakit Saluran Cerna 22.57 14.13 25.2 5. Gangguan Perinatal 11.73 18.20 30.8 6. Infeksi 3.89 4.62 5.6 7. Tetanus 9.83 19.60 6.6 Soeparto. Sumbangan & Peran kaum Profesional dalam Mendukung Program penyakit Saluran Cerna di era otonomi, Lab/SMF IKA FK Unair/RSUD dr. Soetomo. Surabaya

LEADING CAUSES OF DEATH IN CHILDREN U 5 MOH, 2003

RV DISEASE BURDEN IN YOGYAKARTA AND CENTRAL JAVA (2001 – 2004) 2 deaths (RV positive) (0.03%) 36 severe dehydration (5.1%) 705 rotavirus diarrhea (53.4%) 440 dehydration (62.4%) 1397 diarrhea cases (100%) 8929 cases of < 5 children

Etiologi 1.Infeksi a.Infeksi Enteral (penyebab utama diare pada anak) Meliputi : -infeksi bakteri: Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Bacillus cereus,Clostridium perfringens --infeksi virus: Enterovirus (virus Echo,Coxsackie), Adenovirus, Rotavirus

Etiologi investasi parasit: cacing (Ascaris,Trichiuris,Oxyuris), ProtozoaOxyuris), Protozoa(Entamoeba histolytica, jamur (candida albicans) b. Infeksi Parenteral Infeksi di bagian tubuh lain di luar alat  pencernaan (OMA, tonsilofaringitis,bronchopneumonia, enchepalitis) terutama terdapat pada bayi dan anak< 2 tahun

Etiologi 2. Malabsorbsi a.Malabsorbsi karbohidrat Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktosa b.Malabsorbsi lemak c.Malabsorbsi Protein 3.Makanan (basi, beracun, alergi terhadap makanan) 4.Immunodefisiensi 5.Psikologis : Rasa takut dan cemas

Mekanisme dasar yang menyebabkan timbulnya diare: 1.Gangguan osmotik Makanan/zat tidak dapat diserap tekanan osmotikdalam rongga usus meningkat  pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus Isi rongga usus yang berlebihan  merangsang usus untuk mengeluarkannya  diare osmotik

2. Gangguan sekresi Rangsangan tertentu ( toksin ) pada dinding usus  peningkatan sekresi air dan elektrolit ke dalam rongga usus  diare sekretorik timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus 3. Gangguan motilitas usus Hiperperistaltik  berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan  diare. Bila peristaltik usus menurun  bakteri tumbuh berlebihan  diare

Oleh jasad renik dikeluarkan toksin ( toksin diaregenik) Patogenesis Diare Masuknya jasad renik yang masih hidup ke dalam usus halus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung Jasad renik tersebut berkembang biak (multiplikasi) di dalam usus halus Oleh jasad renik dikeluarkan toksin ( toksin diaregenik)

Melanjutnya Kerusakan mukosa Diare persisten Diare Akut Bila diare berlanjut sampai 2 minggu/ lebih, kehilangan BB atau tidak bertambah selama masa tersebut Diare Kronik Bila diarenya menetap dalam 2 minggu/ lebih dan disertai gangguan pertumbuhan Melanjutnya Kerusakan mukosa Diare persisten Perbaikan mukosa yang terlambat

Manifestasi Klinik Cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat Nafsu makan biasanya tidak ada  timbul diare Tinja cair mungkin disertai lendir dan atau darah Warna tinja  kehijau-hijauan (tercampur empedu) Anus dan daerah sekitarnya lecet ( sering defekasi)

Manifestasi Klinik Muntah (sebelum/ sesudah diare)  lambung meradang atau ketidakseimbangan asam basa dan elektrolit Kehilangan banyak cairan dan elektrolit  dehidrasi ( BB turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar cekung, selaput lendir bibir dan mulut serta kulit tampak kering)

Faktor Resiko Diare Kuman penyebab diare Keadaan gizi Malnutrisi  korelasi positif dengan lama dan beratnya diare, menurunnya aktifitas enzim usus & hilangnya integrasi usus Higiene dan sanitasi Sosial budaya Pemberian makanan tambahan yang terlalu dini dan tidak tepat ( faktor penting ) . diare Kepadatan penduduk Sosial ekonomi

Risk factors : (cit. Gracey,2007) 1. Host (child) factors < 12 months of age Low birth weight (<2500 gram) Malnourished children/infants Impaired cell-mediated immunity In association with respiratory tract infection 2. Maternal factors Young age and limited mothering experience Maternal educational status, knowledge, attitude & behaviour about hygiene, health, and nutrition (cit. Gracey,2007)

Risk factors : (cit. Gracey,2007) 3. Feeding practices Recent introduction of animal milks Use of feeding bottles and teats or dummies (pacifiers) 4. Microbial isolates during episodes Enteroadherent Escherichia coli (EAEC), Enteroaggregative E. coli (EaggEC), Enteropathogenic E. coli (EPEC) Shigella Cryptosporidium Multiple enteric pathogens (cit. Gracey,2007)

Risk Factors : (cit. Gracey, 2007) 5. Previous episodes of infections Recent episode(s) of acute diarrhea Previous episode(s) of persistent diarrhea 6. Use of drugs at previous time Antimotility  reduce motility of gastrointestinal Antimicrobial (cit. Gracey, 2007)

Klasifikasi Dehidrasi Derajat Dehidrasi Menurut Jumlah Cairan yang Hilang 1. Dehidrasi Ringan Kehilangan cairan 5 % Berat Badan 2. Dehidrasi Sedang Kehilangan cairan 5- 10 % Berat Badan 3. Dehidrasi Berat Kehilangan cairan >10 % Berat Badan

Tanda Dehidrasi (WHO 1997) Dehidrasi ringan/ sedang Terdapat 2 / lebih dari tanda – tanda berikut Gelisah,rewel/mudah marah Mata cekung Haus, minum banyak Cubitan kulit perut kembalinya lambat

Dehidrasi berat terdapat 2 / lebih dari tanda-tanda berikut : Letargiatau tidak sadar Mata cekung Tidak bisa minum/ malas minum Cubitan kulit perut kembalinya sangat lembat

Pada dehidrasi berat, pasien dapat mengalami asidosis metabolik. Asidosis metabolik terjadi karena : Kehilangan bikarbonat >> melalui tinja Ketosis kelaparan Produk-produk metabolik asam tidak dapat dikeluarkan  oliguria/ anuria Pindahnya ion natrium cairan ekstrasel ke cairan intrasel Penimbunan asam laktat

Gambaran Klinik Asidosis Metabolik Hiperventilasi ( pernafasan cepat dan dalam/ Kussmaul Terkadang diikuti syok, mual, muntah, anoreksia

Bila asidosis hanya sedikit dan cukup cairan elektrolit ( CO2 combining power tidak kurang dari 40 vol % atau 18 mEq/liter)  dikoreksi oleh homeostasis tubuh sendiri Bila dibawah nilai diatas  dikoreksi dengan natrium laktat atau natrium bikarbonat

B. Derajat Dehidrasi menurut Tonisitas Cairan Dehidrasi isotonik Kadar Na dalam plasma 130 – 150 mEq/L 2. Dehidrasi hipotonik Kadar Na dalam plasma <130 mEq/L 3. Dehidrasi hipertonik

“No” P-P communication Progress in Management of Diarrhea Past (1970’s) Recent Most Recent Intravenous “All” ORT: ORS Limited IV New formula ORS FLUID Feeding: Continue during & increase after diarrhea FOOD Fasting Zn Supplement LIMITED ANTIMICROBAL ANTIMICROBIAL Antibiotic Antidiarrheal DRUGS ANTIDIARRHEAL ANTIDIARHEAL COMMUNI-CATION “No” P-P communication + Patient safety Patient-Physician Communication

Terapi Diare Dasar pengobatan diare : Pemberian cairan Dietetik ( pemberian makanan) Obat-obatan

Pemberian cairan pada diare dengan dehidrasi Jenis Cairan Cairan rehidrasi oral ( Oral rehidration salts) formula lengkap ( NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa)  oralit Formula sederhana (tidak lengkap) hanya mengandung NaCl & sukrosa atau karbohidrat lain ( larutan gula garam, larutan air tajin garam, larutan tepung beras garam )  pengobatan diare pertama di rumah dengan/ tanpa dehidrasi ringan

2. Jalan Pemberian Per oral dehidrasi ringan, sedang dan tanpa dehidrasi, anak mau minum serta kesadaran baik b. Intragastrik dehidrasi ringan, sedang atau tanpa dehidrasi tetapi anak tidak mau minum, atau kesadaran menurun c. Intravena Dehidrasi berat

Pengobatan Dietetik pada Diare dengan Dehidrasi 1. Untuk anak < 1 tahun dan anak> 1 tahun dengan BB < 7 kg Jenis makanan : Susu Makanan setengah padat atau makanan padat Susu khusus 2. Untuk anak > 1 tahun dengan BB > 7 kg Makanan padat atau makanan cair/ susu