DIARE CAIR AKUT DAN DISENTRI Dedy Rahmat Divisi Gastrohepatologi SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUP Fatmawati

Pendahuluan Diare  masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang dan negara maju Diare di Indonesia  penyebab kematian dan kesakitan tertinggi pada anak, terutama usia di bawah 5 tahun

Penyebab Kematian Umur 0 - 12 bulan Riskesdas 2007

Penyebab Kematian Umur 1 - 4 tahun Riskesdas 2007

Batasan Diare Cair Akut Disentri BAB lembek atau cair / berupa air saja, frekuensi > 3X atau lebih sering dari biasanya dalam 24 jam dan < 14 hari Pada 0-2 bulan dengan ASI ekslusif,frekuensi BAB bisa mencapai 8-10 kali sehari dengan tinja yang lunak, sering berbiji-biji, dan berbau asam Disentri Diare akut yang pada tinjanya ditemukan darah terlihat secara kasat mata

Etiologi Diare cair akut Disentri 20%-80% anak di dunia  rotavirus Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia)  55% kasus diare akut pada balita  rotavirus Disentri WHO  sebagian besar Shigella Penelitian di 6 rumah sakit (Indonesia)  Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni, Escherichia coli (E. coli) dan Entamoeba histolytica

DIAGNOSIS Tentukan Persistensinya  lebih dari14 hari? Etiologi  ada darah? Derajat Dehidrasi Asupan peroral ? frekuensi miksi/urin ? Frekuensi serta volume tinja dan muntah ? Pernah periksa / mengkonsumsi obat tertentu ?

Menentukan Derajat Dehidrasi KATEGORI TANDA DAN GEJALA Dehidrasi berat Dua atau lebih tanda berikut : Letargi atau penurunan kesadaran Kelopak mata sangat cekung Tidak bisa minum atau malas minum Cubitan kulit perut kembali sangat lambat ( ≥ 2 detik ) Dehidrasi ringan sedang Gelisah Kelopak mata cekung Kehausan atau sangat haus Cubitan kulit perut kembali dengan lambat Tanpa dehidrasi Tidak ada tanda gejala yang cukup untuk mengelompokkan dalam dehidrasi berat atau ringan sedang

Lima Lintas Tatalaksana REHIDRASI DUKUNGAN NUTRISI SUPLEMENTASI ZINC ANTIBIOTIK SELEKTIF EDUKASI

Rehidrasi Sesuai derajat dehidrasi Tanpa dehidrasi  rencana terapi A Dehidrasi ringan-sedang  rencana terapi B Dehidrasi berat  rencana terapi C

GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU: RENCANA TERAPI A UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare tanpa dehidrasi) GUNAKAN CARA INI UNTUK MENGAJARI IBU: Teruskan mengobati anak diare di rumah Berikan terapi awal bila terkena diare MENERANGKAN EMPAT CARA TERAPI DIARE DI RUMAH 1. BERIKAN ANAK LEBIH BANYAK CAIRAN DARIPADA BIASANYA UNTUK MENCEGAH DEHIDRASI Gunakan cairan rumah tangga yang dianjurkan, seperti oralit, makanan yang cair (seperti sup, air tajin) dan kalau tidak ada air matang gunakan larutan oralit untuk anak, seperti dijelaskan dalam kotak di bawah (Catatan: jika anak berusia kurang dari 6 bulan dan belum makan makanan padat lebih baik diberi oralit dan air matang daripada makanan cair). Berikan larutan ini sebanyak anak mau, berikan jumlah larutan oralit seperti di bawah. Teruskan pemberian larutan ini hingga diare berhenti. 2. BERI TABLET ZINC Dosis zinc untuk anak-anak: Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Zinc diberikan selama 10 han berturut-turut, meskipun anak telah sembuh dari diare. Cara pemberian tablet zinc: Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan dengan air matang, ASI, atau oralit. Untuk anak-anak yang lebih besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit. Tunjukkan cara penggunaan tablet zinc kepada orang tua atau wali anak dan meyakinkan bahwa pemberian tablet zinc harus diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh.

3. BERI ANAK MAKANAN UNTUK MENCEGAH KURANG GIZI Teruskan ASI Bila anak tidak mendapatkan ASI berikan susu yang biasa diberikan. Untuk anak kurang dari 6 bulan atau belum mendapat makanan padat, dapat diberikan susu. Bila anak 6 bulan atau lebih atau telah mendapat makanan padat: Berikan bubur, bila mungkin campur dengan kacang-kacangan, sayur, daging, atau ikan. Tambahkan 1 atau 2 senclok teh minyak sayur tiap porsi. Berikan sari buah atau pisang halus untuk menambahkan kalium. Berikan makanan yang segar. Masak dan haluskan atau tumbuk makanan dengan balk. Bujuklah anak untuk makan, berikan makanan sedikitnya 6 kali sehari. Berikan makanan yang sama setelah diare berhenti, dan berikan porsi makanan tambahan setiap hari selama 2 minggu. 4. BAWA ANAK KEPADA PETUGAS KESEHATAN BILA ANAK TIDAK MEMBAIK DALAM 3 HARI ATAU MENDERITA SEBAGAI BERIKUT : Buang air besar cair lebih sering Muntah terus menerus Rasa haus yang nyata Makan atau minum sedikit Demam Tinja berdarah 5. ANAK HARUS DIBERI ORALIT DI RUMAH APABILA: Setelah mendapat Rencana Terapi B atau C. Tidak dapat kembali kepada petugas kesehatan bila diare memburuk. Memberikan oralit kepada semua anak dengan diare yang datang ke petugas kesehatan merupakan kebijakan pemerintah.

JIKA AKAN DIBERIKAN LARUTAN ORALIT DI RUMAH, MAKA PERLU DIPERLUKAN ORALIT DENGAN FORMULA BARU Formula oralit baru yang berasal dari WHO dengan komposisi sebagai berikut: Natrium : 75 mmol/L Klorida : 65 mmol/L Glukosa, anhidrous : 75 mmol/L Kalium : 20 mmol/L Sitrat : 10 mmol/L Total Osmolaritas : 245 mmol/L KETENTUAN PEMBERIAN ORALIT FORMULA BARU: Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru. Larutkan 1 bungkus orallt formula baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam. Berikan larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan ketentuan sebagai berikut : Untuk anak berumur kurang dari 2 tahun: berikan 50 sampai 100 ml tiap kali buang air besar. Untuk anak berumur 2 tahun atau lebih: berikan 100 sampai 200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24 jam persediaan larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang. TUNJUKKAN KEPADA IBU CARA MEMBERIKAN ORALIT Berikan satu sendok teh tiap 1-2 menit untuk anak dibawah umur 2 tahun. Berikan beberapa teguk dari gelas untuk anak yang lebih tua. Bila anak muntah, tunggulah 10 menit. Kemudian berikan cairan lebih lama (misalnya satu sendok tiap 2-3 menit). Bila diare berlanjut setelah oralit habis, beritahu ibu untuk memberikan cairan lain seperti dijelaskan dalam cara pertama atau kembali kepada petugas kesehatan untuk mendapatkan tambahan oralit.

RENCANA TERAPI B UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang) Pada dehidrasi ringan-sedang, cairan rehidrasi oral diberikan dengan pemantauan yang dilakukan di Pojok Upaya Rehidrasi Oral selama 4-6 jam. Ukur jumlah rehidrasi oral yang akan diberikan selama 4 jam pertama Jika anak minta minum lagi, berikan. Tunjukkan kepada orang tua bagaimana cara memberikan rehidrasi oral Berikan minum sedikit demi sedikit Jika anak muntah, tunggu 10 menit lalu lanjutkan kembali rehidrasi oral pelan-pelan Lanjutkan ASI kapanpun anak meminta Setelah 4 jam : Nilai ulang derajat dehidrasi anak Tentukan tatalaksana yang tepat untuk melanjutkan terapi Mulai beri makan anak di klinik Bila ibu harus pulang sebelum selesai rencana terapi B Tunjukkan jumlah oralit yang harus dihabiskan dalam terapi 3 jam di rumah. Berikan oralit untuk rehidrasi selama 2 hari lagi seperti dijelaskan dalam Rencana Terapi A. Jelaskan 4 cara dalam Rencana Terapi A untuk mengobati anak di rumah Berikan anak lebih banyak cairan daripada biasanya Beri tablet zinc Beri anak makanan untuk mencegah kurang gizi Kapan anak harus dibawa harus kembali kepada petugas kesehatan Umur kurang dari 4 bulan 4 – 12 bulan 12 bulan – 2 tahun 2 – 5 tahun Berat badan < 6 kg 6 - < 10 kg 10 - < 12 kg 12 – 19 kg Dalam ml 200 – 400 400 -700 700 - 900 900 - 1400

Pemberian pertama 30 ml/kg dalam RENCANA TERAPI C RENCANA TERAPI C UNTUK MENGOBATI DIARE DI RUMAH (penderita diare dengan dehidrasi berat) Ikuti arah anak panah. Bila jawaban dari pertanyaan adalah YA, teruskan ke kanan. Bila TIDAk, teruskan ke bawah. Mulai diberi cairan IV (intravena) segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit, sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100ml/kgBB cairan Ringer Laktat (atau cairan normal salin, atau ringer asetat bila ringer laktat tidak tersedia), sebagai berikut : Diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba Nilai kembali penderita tiap 1-2jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan intravena Juga berikan oralit (5ml/KgBB/jam) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3-4 jam (bayi) atau 1-2 jam (anak) Setelah 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak), nilai lagi penderita menggunakan tabel penilaian. Kemudian pilihlah rencana terapi yang sesuai (A,B, atauC) untuk melanjutkan terapi. Apakah saudara dapat menggunakan cairan IV secepatnya? Ya Umur Pemberian pertama 30 ml/kg dalam Kemudian 70ml/kg dalam Bayi < 1 tahun 1 jam 5 jam Anak 1-5 tahun 30 menit 2 ½ jam Tidak Ya Kirim penderita untuk terapi intrevena Bila penderita bisa minum, sediakan oralit dan tunjukkan cara memberikannya selama perjalanan Apakah ada terapi IV terdekat (dalam 30 menit)? Tidak Mulai rehidrasi mulut dengan oralit melalui pipa nasogastrik atas mulut. Berikan 20 ml/kg/jam selama 6 jam (total 120 ml/kg) Nilailah penderita tiap 1-2jam : Bila muntah atau perut kembung berikan cairan pelan-pelan Bila tehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam, rujuk penderita untuk terapi intravena Setelah 6 jam nilai kembali penderita dan pilih rencana terapi yang sesuai Apakah saudara dapat menggunakan pipa nasogastrik untuk rehidrasi ? Ya Tidak Catatan : o Bila mungkin, amati penderita sedikitnya 6 jam setelah rehidrasi untuk memastikan bahwa ibu dapat menjaga mengembalikan cairan yang hilang dengan memberi oralit o Bila umur anak diatas 2 yahn dan kolera baru saja berjangkit di daerah saudara, pikirkan kemungkinan kolera dan berikan antibiotik yang tepat secara oral setelah anak sadar. Segera rujuk anak untuk rehidrasi melalui nasogastrik atau intravena

Oralit Lama VS Oralit Baru Untuk Kolera Untuk kolera dan non kolera Risiko hipernatremia pada non kolera Dibuat karena banyak laporan hipernatremia Osmolaritas lebih tinggi Osmolaritas lebih rendah Kandungan Natrium sebanyak 90 mmol/L Kalium 20 mmol/L Sitrat 10 mmol/L Klorida 80 mmol/L Glukosa 111 mmol/L Dengan total osmolaritas 311 mmol/L Natrium 75 mmol/L Klorida 65 mmol/L Glukosa 75 mmol/L Total osmolaritas 245 mmol/L

Dukungan Nutrisi Tetap diteruskan sesuai umur anak  menu sama pada anak sehat ASI tetap diteruskan  frekuensi lebih sering dari biasanya Tujuan  mencegah gizi buruk Adanya perbaikan nafsu makan  fase kesembuhan

Suplementasi zinc Pemberian zinc Dosis zinc untuk anak Mengurangi lama dan beratnya diare Mencegah berulangnya diare selama 2-3 bulan Mengembalikan nafsu makan anak Dosis zinc untuk anak Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) per hari Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg (1 tablet) per hari Diberikan selama 10-14 hari berturut-turut meskipun anak sudah sembuh dari diare

Zinc Kofaktor enzim superoxide dismutase (SOD) Stabilisator intramolekular Mencegah pembentukan ikatan disulfida Berkompetisi dengan tembaga (Cu) dan besi (Fe) Mampu menghambat sintesis nitric oxide (NO) oleh enzim nitric oxide synthase type-2

Zinc berperan Antioksidan Penguat sistem imun Aktivasi limfosit T Menjaga keutuhan epitel usus

Antibiotik Selektif Indikasi Diare berdarah (disentri) dan kolera

Nasehat Kepada Orang Tua Kembali segera jika Demam Tinja berdarah Muntah berulang Makan atau minum sedikit Anak sangat haus Diare makin sering Belum membaik dalam 3 hari

Diare dengan intoleransi laktosa Tanda-tanda : Diare berbau asam Meteorismus Flatulens Diaper rash

Asupan laktosa Bervariasi sesuai umur Pada bayi Laktosa merupakan 35-55% dari kalori harian yang dicerna Laktosa juga sering dikonsumsi pada anak yang sedang mendapat makanan tambahan

Penyebab intoleransi laktosa Primer Ras/etnik tertentu Defisiensi enzim laktase yang berlanjut Defisiensi enzim laktase kongenital Sekunder Bakteri overgrowth/ stasis Kerusakan mukosa saluran cerna yang menyebabkan atrofi villi

Gejala klinis Abdominal pain, cramp disekitar area periumbilikal atau kuadrant bawah Kembung Keluas gas Diare akut (jarang) dan kronis (sering) Muntah Feses biasanya cair, berbuih

Terapi Jika tidak ada penyakit yang mendasari, terapi terdiri dari 4 prinsip: Kurangi asupan laktosa, berikan susu bebas laktosa Substitusi dengan sumber nutrisi lain untuk mempertahankan kebutuhan energi dan intake protein

Etiologi disentri S sonnei S boydii S flexneri S dysenteriae tipe 1 Campylobacter jejuni E coli enterovasif E coli entero-hemoragik Salmonella non tifoid Entamoeba histolytica

Non infeksi Alergi susu sapi Intususepsi Def vit K Henoch-Schönlein Purpura Kolitis ulserativa Penyakit Crohn’s NEC

Manifestasi kilinis Darah dalam tinja Demam Nyeri perut Nyeri pada rektum Tenesmus

Komplikasi Perforasi usus Megacolon toksik Prolaps rektal Kejang Sepsis Sindroma hemolitik uremik Hiponatremia Protein losing enteropathy

Pasien rawat jalan dianjurkan pemberian sefalosporin generasi ketiga seperti sefiksim 5 mg/kgBB/hari per oral Pasien rawat inap dapat diberikan sefolosporin intra vena, seperti seftriakson 50 – 80 mg/kg BB single dose

Pantau setelah 2 hari pengobatan : WHO Golongan Quinolon seperti Ciprofloxacin dengan dosis 30-50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis selama 5 hari Pantau setelah 2 hari pengobatan : demam, diare berkurang, darah dalam feses, peningkatan nafsu makan Membaik  Teruskan selama 5 hari Tidak membaik  hentikan pemberian antibiotik sebelumnya dan berikan antibiotik yang sensitif terhadap shigella berdasarkan area Jika kedua jenis antibiotika tersebut di atas tidak memberikan perbaikan maka amati kembali adanya penyulit atau penyebab selain disentri

Kontrol Tidak membaik atau bertambah berat Panas tinggi Kejang Penurunan kesadaran Tidak mau makan dan menjadi lemah

ya Gizi buruk Rujuk ke RS tidak Antimikroba tidak ya Membaik 2 hari Lanjutkan pengobatan Sampai 5 hari tidak Dehidrasi < 1 tahun Campak 6 mg terakhir ya Rujuk ke RS tidak Ganti anti mikroba tidak ya Membaik 2 hari Lanjutkan pengobatan sampai 5 hari tidak Rujuk ke RS Atau berikan pengobatan amubiasis

Terimakasih