Penatalaksanaan Diare Pada Bayi dan Anak Khumaedi Rumah Sakit Umum Tangerang Dari Makalah Prof DR dr Agus Firmansyah, SpAK

Pendahuluan Diare masih merupakan masalah kesehatan kesehatan masyarakat di banyak negara berkembang Morbiditas dan mortalitasnya yang tinggi Pada balita di Indonesia angka kejadian diare ialah 2-6 episod per anak per tahun. jumlah penduduk sekitar 220 juta  60 juta kasus diare setiap tahun

Pendahuluan lanjutan Diperkirakan 50.400 kematian per tahun terjadi akibat diare diare merupakan penyebab utama kematian pada bayi, 24,1 % dari semua kematian bayi dan 40% kematian pada bayi dibawah 2 tahun. Diare dapat disebabkan oleh infeksi bakteri, virus dan parasit Rotavirus merupakan penyebab utama diare pada anak

Pendahuluan lanjutan Penyebab bakteri antara lain E. Coli, Shigella, Salmonella, V. cholerae dan Campylobacter Penyebab parasit antara lain Cryptosporidium dan Entamoeba.

Manifestasi klinik Diare tampil di klinik dalam 3 bentuk utama : Diare cair akut (acute watery diarrhea), Sindrom disenteri Diare persisten

Diare cair akut (acute watery diarrhea) Bentuk diare cair >3 kali sehari Dapat disertai demam dan muntah Penyebab utama diare akut cair adalah rotavirus (50-60%), cholera, E. Coli dan Salmonella

Stool in Rotavirus Diarrhea

‘Rice Water’ Stools in Cholera

Vibrio cholerae

sindrom disenteri Diare berlendir dan berdarah Penyebab utama Shigella, selain Entamoena histolitica dan Campylobacter jejuni

Stool Characters in Shigellosis

Rectal Prolapse in a Child with Shigellosis

Diare persisten Sekitar 5% diare akut cair, karena sesuatu hal, akan memanjang >14 hari dan disebut sebagai diare persisten Faktor risiko untuk menjadi diare persisten antara lain : usia <1 tahun, gizi kurang, prematuritas, anemia, penggunaan antibiotik dan diare berulang Penyebab diare persisten adalah intoleransi laktosa, alergi susu sapi, sindrom malabsorpsi, bakteri tumbuh lampau, infesi persiten, AAD dan HIV.

Tatalaksana diare Rehidrasi, Terapi nutrisi, Terapi medikamentosa dan Ada 4 pilar utama dalam tatalaksana diare : Rehidrasi, Terapi nutrisi, Terapi medikamentosa dan Edukasi pada orangtua.

Pilar 1. Rehidrasi Rehidrasi dapat diberikan secara oral atau parenteral tergantung keadaan pasien Pada penderita dengan dehidrasi berat diberikan terapi rehidrasi parenteral Pada penderita diare yang belum terdapat dehidrasi atau dehidrasi ringan-sedang diberikan terapi rehidrasi oral, kecuali ada indikasi untuk memberikan terapi rehidrasi parenteral

Beberapa keadaan yang mungkin tidak bisa diatasi dengan rehidrasi oral Diare yang profus (>10 ml/kg/jam) ? Muntah menetap Tidak mau atau menolak minum Malabsorpsi glukosa Ileus atau meteorismus

Rehidrasi Oral Sebaiknya dimulai di rumah pada awal penyakit diare. Berikanlah sedikit demi sedikit, sendok per sendok Bila belum terjadi dehidrasi berikanlah 10 ml /kgbb setiap kali diare. Pada dehidrasi ringan oralit diberikan 50 ml/kgbb dalam 3 jam Pada dehidrasi sedang 100 ml/kgbb dalam 3 jam Sejak tahun 2004, WHO mengajurkan pemberian larutan rehidrasi oral formula baru dengan osmolaritas rendah

Larutan rehidrasi oral formula baru dengan osmolaritas rendah mengurangi volume tinja 30% selama diare, menurunkan frekuensi muntah 30% dan mengurangi pemberian rehidrasi parenteral sebanyak >30%. Komposisi oralit yang beredar sekarang semuanya telah mengikuti komposisi formula baru yang dianjurkan WHO.

Komposisi oralit No Kandungan padat Kandungan larutan 1 NaCl 2,6 g Na+ 75 mEq/L 2 Na sitrat 2,9 g K+ 20 mEq/L 3 KCl 1,5 g Citrate 10 mmol/L 4 Glukosa 13,5 g C1- 65 mEq/L Osmolaritas 75 mmol/L 245 mmol/L

Rehidrasi Parenteral Diberikan pads anak dengan dehidrasi berat atau dehidrasi ringan-sedang tetapi tidak dapat atau tidak mampu mengkonsumsi oralit Pada keadaan renjatan, berikanlah infus cairan RL 20 ml/kg/jam Dapat diulang sampai renjatan dapat diatasi,  ikutilah tatalaksana dehidrasi berat Pada dehidrasi berat (tanpa renjatan), berikanlah cairan Dgaa atan Kaen 3B

Rehidrasi Parenteral Dehidrasi Ringan - Sedang Menghitung kebutuhan cairan: Cairan rumatan + PWL ( 6-10% x =8% ) Pemberian dibagi rata dlm 24 jam Contoh , anak 2thn, 10 kg : Rumatan : 10 x 100 ml = 1000 ml PWL : 8% x 10.000 ml = 800 ml Jumlah = 1800 ml Tetesan : 1800/96 = 20 tts/mnt

Rehidrasi Parenteral pd Dehidrasi Berat No Golongan Umur Pemberian Pertama 30 ml/kgbb selama : Pemberian Berikut 70 ml/kgbb Selama : Ket. 1 Bayi ( < umur 12 bulan ) 1 jam 5 jam 2 Anak ( 12 bln – 5 tahun ) 3 jam Menurut WHO No Golongan Umur Pemberian Pertama 30 ml/kgbb selama : Pemberian Berikut 70 ml/kgbb Selama : Ket. 1 Bayi ( < umur 12 bulan ) 1 jam 5 jam 2 Anak ( 12 bln – 5 tahun ) 30 menit 2.5 jam

Pilar 2. Terapi nutrisi Memegang peran penting dalam tatalaksana diare pada anak Diare dapat mencetuskan malnutrisi pada anak karena: Anoreksia, Ibu memuasakan anaknya atau pantang makanan tertentu, Katabolisme, Malabsorpsi nutrien dan Protein losing enteropathy

Terapi nutrisi lanjutan Prinsip utamanya : Pemberian ASI harus dilanjutkan Beri makan segera setelah anak mampu makan Jangan memuasakan anak Kadang-kadang makanan tertentu diperlukan selama diare Makan lebih banyak untuk mencegah malnutrisi Pada bayi yang minum formula (PAST) tidak selalu susunya harus diganti dengan formula bebas laktosa, kecuali memperlihatkan gejala diare berat dan intoleransi laktosa, Asupan protein ditambah untuk mencegah hipoalbuminemia akibat protein losing enteropathy.

Keuntungan ASI ASI bersih, tidak memerlukan botol, air, dan dot yang memudahkan kontaminasi bakteri ASI mempunyai bahan imunologis untuk mencegah infeksi ASI merupakan makanan lengkap, menyediakan segala nutrien bagi bayi sampai berusia 6 bulan Intoleransi susu jarang terjadi pada bayi yang minum ASI eksklusif

Pilar 3. Terapi Medikamentosa Terdiri dari : Antibiotik, Probiotik dan Zn. Antibiotik pada diare akut hanya diberikan atas indikasi Pemberian antibiotik yang tidak rasional hanya akan memperburuk keadaan: menambah biaya tidak perlu, meningkatkan resistensi obat, dan meningkatkan risiko diare persisten Obat-obat antidiare sama sekali tidak bermanfaat

Terapi Medikamentosa lanjutan Indikasi antibiotik pada deiare akut : Tersangka kolera Tersangka disenteri Terbukti amebiasis usus Terbukti giardiasis

Antibiotik yang digunakan pada diare 1. Kolera Tetrasiklin 12.5 mg/kg/hari 4dd x 3 hari Furazolidone 1.25 mg/kg/hari 4dd x 3 hari TMP-SMX 10 mg TMP/kg/hari 2dd x 3 hari 2. Disenteri karena Shigella TMP-SMX 10 mg TMP/kg/hari 2dd x 5 hari Asam nalidixat 15 mg/kg/hari 4dd x 5 hari Ampisillin 25 mg/kg/hari 4dd x 5 hari Cefixime 8 mg/kg/hari 2dd x 5 hari 2. Amoebiasis Metronidazole 30-40 mg/kg/hari 3dd x 7-10 hari 3. Giardiasis Metronidazole 30-40 mg/kg/d 3dd x 10 hari Quinacrine 2.5 mg/kg 3dd x 10 hari

Obat antidiare yang terbukti tidak bermanfaat Absorben: smectite, attapulgite, kaolin, activated charcoal, cholestyramine Antimotilitas: codeine, loperamide Antiemetik: chlorpromazine, promethazine Antisekretori: chlorpromazine, bismuth subsalicylate

Terapi Zn Terapi Zn : Ter buktikan bermanfaat dalam mempersingkat lama diare Mencegah berulangnya diare 3 bulan ke depan. Zn diberikan dalam dosis 20 mg untuk anak di atas 6 bulan dan 10 mg untuk bayi berusia kurang dari 6 bulan selama 10 hari.

Terapi Probiotik Probiotik juga dapat diberikan pada anak dengan diare akut. Penelitian meta-analisis menunjukkan manfaat probiotik dalam mempersingkat masa diare dan mencegah diare karena penggunaan antibiotik. Cara kerja Probiotik : inhibition of adhesion of pathogens immunomodulation competition for nutrients

Probiotik

Pilar 4. Edukasi pada orangtua Diare merupakan penyakit, bukan kutukan, atau petanda mau pintar Diare dapat menyebabkan kematian Gejala dan tanda dehidrasi Terapi dimulai di rumah Bagaimana membuat cairan rehidrasi oral di rumah Kapan membawa anak ke rumah sakit Terus memberikan makan pada anak dengan diare Bagaimana mencegah diare

Diare Persisten Diare persisten adalah melanjutnya diare akut menjadi 14 hari atau lebih. Pada diare persisten, pengobatan tergantung pada penyebabnya. Penyebab melanjutnya diare pada diare persiten : Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Malabsorpsi nutrien Bakteri tumbuhlampau Infeksi persisten Antibiotic-Associated Diarrhea

Diare Persisten lanjutan Intoleransi laktosa Alergi protein susu sapi Malabsorpsi nutrien Diare Osmotik Bakteri tumbuhlampau Infeksi persisten Antibiotic-Associated Diarrhea Diare sekretorik

Diare Osmotik Diare sekretorik Terjadi karena meningkatnya beban osmotik di dalam lumen usus akibat fermentasi nutrien yang tidak diserap usus halus oleh flora kolon Diare sekretorik diare terjadi karena sekresi aktif epitel usus akibat stimulasi toksin kuman.

Membedakan Diare osmotik dg Sekretorik Diare berhenti Ps dipuasakan 24 jam dg tetap diinfus Diare sekretorik Tetap diare

Diare osmotik Pikirkan kemungkinan intoleransi laktosa, alergi susu sapi dan sindrom malabsorpsi Bila dicurigai intoleransi laktosa sebagai penyebab, lakukanlah pemeriksaan pH tinja dan uji reduksi dengan clinitest. Hasil pH yang asam dan reduksi positif menunjukkan intoleransi laktosa. Pada kondisi ini, susu untuk sementara perlu diganti dengan formula bebas laktosa.

Kadangkala pemberian formula bebas laktosa tidak menghentikan diare, Pada kondisi ini pikirkan kemungkinan alergi susu sapi

Pada diare akut karena infeksi dapat menyebabkan kerusakan mukosa usus dengan akibat terjadinya absorpsi makromolekul protein yang menyebabkan sensitisasi, yang pada akhirnya akan memperberat kerusakan mukosa usus. Pada keadaan ini, gantilah susu dengan formula kedele atau formula hidrolisat protein.

Bila masih terjadi diare, Pikirkan kemungkinan sindrom pan-malabsorpsi. Analisis tinja dan pemeriksaan steatokrit dapat mendeteksi adanya malabsorpsi nutrient. Kerusakan mukosa usus sudah parah Diperlukan formula elemental yang mengandung polimer glukosa, lemak MCT dan hidrolisat protein yang siap serap ( Pregestimil ) Kadangkala diperlukan terapi nutrisi parenteral total untuk sementara (14 hari) guna mempercepat regenerasi mukosa usus.

Diare Sekretorik Lakukanlah pemeriksaan uji hidrogen nafas untuk mendiagnosis bakteri tumbuhlampau Biakan tinja untuk mendiagnosis infeksi persisten dan pemeriksaan toksin Clostridium difficile untuk mendiagnosis antibiotic associated diarrhea

Diare Sekretorik lanjutan Bila terbukti bakteri tumbuhlampau diberikan terapi metronidazole. Infeksi persisten diobati sesuai dengan hasil kultur dan uji resistensi. Pada antibiotic associated diarrhea diobati dengan metronidazole atau vankomisin dan probiotik. Pada diare persisten yang sukar disembuhkan, pikirkan kemungkinan AIDS.